470【医学资料】领取广东省计划生育服务证登记表-2012470

470【医学资料】领取广东省生育服务证登记表-2012470 领取广东省计划生育服务证登记表 已婚育龄妇女编号: 街 居委 合同书号: 申请人姓名 出生日期 年 月 身份证号码 婚姻状况 初婚 再婚 结婚日期 年 月 联系电话 手机 户籍地址 工作单位 现住地址 邮政编码 配偶婚育情况 姓 名 出生日期 年 月 身份证号码 婚姻状况 初婚 再婚 户籍地址 邮政编码 现住地址 工作单位 手 机 子 女 情 况 姓 名 性 别 出生年月 政策内外 孩次 出生证号 备注 男 女 年 月 内 外 男 女 年 月 内 外 配偶子女情况 姓 名 性 别 出生年月 政策内外 出生证号 生活状况 备注 男 女 年 月 内 外 随父 随母 男 女 年 月 内 外 随父 随母 收养子女情况 姓 名 性 别 收养时间 政策内外 收养证号 备注 男 女 年 月 内 外 申请生育一孩情况登记(不生育者不填) 避孕节育知情选择情况 登记时间 登记理由 生育合同编号 预产期时间 措施种类 手术时间 手术医院 年 月 日 年 月 日 年 月 日 声明:本人填写上述各项情况均为属实，如有隐瞒、虚报按有关法律、法规接受处理。 男方签名: 女方签名: 年 月 日 所 在 单 位 审 核 意 见 女 男 方 方 单 单 位 位 审 审 核 核 盖章(公章) 盖章(公章) 意 意 日期: 年 月 日 日期: 年 月 日 见 见 户籍所在地社区居委会审核 女 男 方 方 居 居 委 委 会 会 审 审 核 核 意 意 见 见 盖章(公章) 盖章(公章) 日期: 年 月 日 日期: 年 月 日 户籍所在地街道人口计生办审核意见 女 男 方 方 街 街 道 道 人 人 口 口 计 计 生 生 办 办 审 审 核 核 意 意 盖章(公章) 盖章(公章) 见 见 日期: 年 月 日 日期: 年 月 日 备注 说明: 1、一式二份，用黑色签字笔或墨水笔填写，不能用复写纸或复印。 2、子女情况:三孩以上不够填写的，只填写最大的小孩和最小的小孩情况，但要注明孩次。 3、配偶子女情况:配偶属再婚的，再婚前已生育子女，无论子女随本人或随前配偶，均应填写这一栏。 4、办理《广东省计划生育服务证》须备女方近三个月的B超查环查孕证明;结扎者须持结扎证，计划外出生的，须持征收社会抚养费决定书。 5、一孩登记时有单位的必须先由单位加具意见，再由居委、街道加具意见，没有单位的则直接由居委、街道加具意见。 6、办理一孩登记手续者，请附上双方身份证、户口簿、结婚证(再婚的请附上离婚判决书或协议书、离婚证)正本及复印件，小一寸照片1张，围产卡、初婚及孕产学习班合格证。 、单位、居、街加具意见，应注明其婚育情况，(婚姻状况应填写“初婚或者再婚”，生育状7 况应填写“未育或实际生育子女数”)，并加盖计生公章，方能有效，此证明有效期叁个月，涂改无效。