临床医学论文-关于炎性瘢痕子宫宫内节育器取环未穿孔且取环失败

临床医学论文-关于炎性瘢痕子宫宫内节育器取环未穿孔且取环失败 临床医学论文-关于炎性瘢痕子宫宫内节育器取环未穿孔且 取环失败 【关键词】 炎性瘢痕子宫;宫内节育器;子宫穿孔 宫内节育器:IUD:作为我国一项基本国策,是我国当前育龄妇女的主要避孕方法之一。但由于宫内节育器造成的经期延长、淋漓不尽等不良反应,进而导致反复阴道感染等问题,给我国妇女带来了迁延不愈的困扰及身心痛苦。因此对于因症取环,尤其是对于炎性瘢痕子宫的取环能否成功,目前国内尚无报道。在正常情况下,此类手术因极易造成子宫穿孔故而选择放弃手术。但无明确理论依据。由于术者从三级医院调入上海一级医院从事计划生育手术多年,门诊接诊上述情况且阴道炎治疗2天但白带复查正常的患者,其因症长期受痛苦困扰而坚持手术,术者本着医师“时刻为患者着想,千方百计为患者解除病痛”的原则,在科教未明确绝对禁忌的指征的综合因素的特殊条件下决定实施手术。现将我院门诊收治的这1例炎性瘢痕子宫取环而未造成子宫穿孔,但节育环取出失败的病例分析如下。 1 临床资料 患者,34岁,剖宫产术后5年,月经复潮2个月净后放置O型宫内节育器:IUD:,因长期月经期延长至十余天净而就诊。既往患有萎缩性胃炎,不明原因反复腹泻3个月史。妇科检查:外阴已婚未产式,阴道畅,宫颈光滑。宫体后倾,附件检查无异常。超声提示IUD位于子宫右后壁。盆腔X线平片提示O型节 育环。于2009年5月门诊诊断为“阴道炎”。阴道炎治疗复查正常后交术者与患者进行术前谈话。术前谈话经患者同意理解签字后开始实施手术。 嘱患者排空膀胱,常规消毒后,取截石位,用窥阴器打开阴道:宫颈口无尾丝。用宫颈钳夹宫颈前唇处,再用探针探测宫腔,感觉深浅不一,似有条索状物阻挡,探及最远宫深7 cm。未探及IUD。扩孔由3.5,5号。取刮勺但无法进入宫腔,故而改用5号吸管吸引,压力由200 mm Hg上升至450,500 mm Hg 后感觉有吸力,吸宫2次。感觉子宫后壁有金属感停止。探针探空腔条索状物消失。用环钩数次钩环失败,同时感觉子宫变软。予催产素促进子宫收缩,同时按摩子宫,再用取环钳取环,但只碰及环壁无法钳取,用刮勺轻刮子宫后壁2次后再次用环钩钩取仍失败。此时子宫变软,术者毫无感觉,被迫放弃手术。 2 讨论 2.1 对瘢痕子宫取避孕环未造成子宫穿孔成功分析 :1:由于患者子宫瘢痕位于子宫前壁,而超声显示宫内节育环位于子宫右后壁。同时未用刮勺搔刮前壁,取环钩及取环钳未对前壁子宫操作,故而避开了因多次接触瘢痕但造成穿孔危险。:2:术中对空腔感觉敏锐,动作轻柔。吸宫及刮勺轻刮后壁,以期暴露节育环即停止。取环钩及取环钳数次失败后,由于子宫变软,宫内感觉丧失即停止手术的时机掌握得恰如其分。:3:术后治疗超声分析:子宫内膜由术前14 cm至术后第6天复查8 mm,按照子宫内膜生长0.5 cm/d速度,术后子宫内膜应为 5 mm,可见炎性子宫经吸宫和后壁轻刮后,后壁肌层已非常菲薄。且术后超声提示盆腔极少量积液,乃子宫创伤后炎性渗出所致,两者结果均提示后壁已非常菲薄,穿孔极易穿孔。:4:负压吸引术吸力方向朝向空腔,不会造成炎性分子穿 透子宫后穹隆的两层腹膜层抵达子宫后穹隆;催产素促进子宫平滑肌收缩,血窦关闭,只能挤压炎症分子流向血液循环,故盆腔少量积液乃组织创伤过大所致,以说明手术已达非常危险之境,不适时停止手术即可能子宫穿孔。但术后第二、三次超声检查均提示子宫附件正常。 2.2 炎性子宫造成宫内节育环取出一定失败的原因 :1:患者处于月经中期,子宫内膜厚约13 mm,其功能层内膜腺体内黏液和糖原积聚,加之其阴道炎未正规治疗,虽白带检查正常,乃属象,其宫内炎症已非常严重。其原因是患者放置节育器后长期月经失调造成慢性子宫内膜炎。子宫内膜炎常见细菌为大肠杆菌、葡萄球菌等。轻度感染的内膜仅有充血、水肿、多形核白细胞及圆形细胞浸润。重度炎症内膜的表面可有脓性渗出物,形成溃疡,并可向下蔓延而感染子宫肌层,在其中形成多发性小脓肿。术中的条索状物感即考虑为炎症黏连带。病理中可见内膜中有大量散在的多核白细胞,在正常的分泌后期子宫内膜间质中亦可见有多核白细胞,但量少,此患者属重症情况,但遗憾是未将吸出物病理送检。:2:炎症渗出物多为纤维蛋白组织,其具有很强黏连性,加之患者术前盆腔平片提示O型节育环,环丝缠绕,纤维蛋白组织镶嵌于其中,加重其黏连性。节育环嵌顿肌层明显,取环钳无着力点,此类嵌顿者杜绝使用,以免增加对子宫的创伤,增加患者痛苦。如是用环钩强行牵拉,必定造成子宫破裂。所以炎性子宫的节育环一定是不能取出。 2.3 炎性子宫对催产素不敏感 催产素催进子宫收缩的是与子宫平滑肌上受体结合,细胞膜上的钙离子通道开放,导致子宫收缩。由于子宫内潜在炎 症,细胞之间充血水肿,导致子宫平滑肌收缩差,导致术者宫内感觉丧失,适时放弃手术的原因。 2.4 炎性子宫并发症的原因分析 慢性萎缩性胃炎是胃黏膜已发生了萎缩性改变的慢性胃炎,常伴有肠上皮化生。其临床表现可有慢性胃肠道症状,包括腹泻、早饱、恶心等。患者术前与阴道炎伴随慢性腹泻,根据术中子宫后倾,节育环嵌顿子宫肌层部位靠近肠管,长期慢性宫内炎症刺激肠管,是导致其反复不明原因的腹泻的根本原因。 针对宫内节育器造成的月经失调引发的慢性宫内炎症,因先行保守治疗,严格按照抗生素使用原则,将药物不良反应降到最低,尽可能选择中药治疗。术者多年临床工作经验总结后建议:使用妇科千金片或金刚藤糖浆加云南白药。妇科千金片或金刚藤糖浆具有抗炎作用,云南白药可增加血小板凝集,改善毛细血管通透性。起到化瘀止血,活血止痛,解毒消肿作用。用法:妇科千金片6片,每日3次或金刚藤糖浆20 ml,每日3次。云南白药2片6 h 一次。上述自月经来潮起口服至月经结束。保守治疗3个月后无效则行取环术。 3 小结 取环术失败原因分析表明,炎性子宫组织极为脆弱,术者使用负压吸引术和钳刮术,组织创伤极为严重,且使用缩宫次数及按摩子宫目的是为术者找到在子宫内手术的感觉,但也易造成炎症经血液循环扩散,这就是为什么具有临床经验的医师在对针对子宫内膜炎采取手术后严格按照盆腔炎治疗原则使用抗生素的原因。 实践是检验真理的唯一。术者在预知后果的情况下采取取环术,此手术的主要问题不是节育环是否取出的问题,而是手术会造成患者炎症扩散,一旦造成慢性盆腔炎,后果将十分严重。但术者已采取中西药并用的抗感染治疗以期补救。实践证明,凡是考虑到具有子宫内膜炎发生可能者,均为手术禁忌证。 对于经后3,7天,超声检查提示:子宫内膜增厚大于5 mm,为手术禁忌证。因为在一级医疗机构,诊刮加取环术为超出执业范围,故可作为一级医疗机构的手术禁忌证。