厌氧菌感染及其治疗

厌氧菌感染及其治疗 厌氧菌尚无公认的确切定义，通常认为这是一类只能在低氧分压的条件下生长，而在二氧化碳浓度为10%的空气中(含氧18%)无法在固体培养基表面生长的细菌。按照他们对氧的耐受程度不同，可分为专性厌氧、兼性厌氧、微需氧菌。比如葡萄球菌就是兼性厌氧菌，幽门螺旋杆菌就是微需氧菌。今天我们讨论的厌氧菌指的是专性厌氧菌。 厌氧菌感染可发生于任何部位与脏器，以胸、腹、盆腔多见，占70-90%，且1/3-1/2为混合感染。 分类: A:按有无芽孢分类 有芽孢:产气荚膜梭菌，艰难梭菌(破伤风杆菌，肉毒杆菌本文未提及) 无芽孢:本文中提到的其他厌氧菌 B:按染色分类 G+杆菌:放线菌属属、双歧杆菌属、真杆菌属、乳酸杆菌属、丙酸杆菌属、产气荚膜梭菌、艰难梭菌 G-杆菌:类杆菌属、梭形杆菌属、普氏菌属 G+球菌:消化球/链球菌属属 G-球菌:韦荣球菌属 厌氧菌在正常人体的分布: 1.皮肤: 大量:丙酸杆菌属， 常有:消化球/链球菌属 会阴部和大腿部皮肤有结肠菌群中的部分菌，如类杆菌属、梭形杆菌属; 2.上呼吸道道: 常有:丙酸杆菌属、放线菌属、类杆菌属菌、梭形杆菌属、消化球/链球菌属、韦荣球菌 3.口腔: 大量:类杆菌属、梭形杆菌属、消化球/链球菌属、韦荣球菌、普氏菌属 常有:放线菌属、双歧杆菌属、真杆菌属、乳酸杆菌属 唾液和牙表面的厌氧菌数=需氧菌数; 鼻腔 厌氧菌:需氧菌3-5:1 牙缝 厌氧菌:需氧菌1000:1,厌氧99.9% 4.肠道: 大量:类杆菌属、双歧杆菌属、真杆菌属、梭形杆菌属、消化球/链球菌属 常有:韦荣球菌、普氏菌属、乳酸杆菌属、产气荚膜梭菌 1 很少:艰难梭菌 胃、小肠、回肠的厌氧菌数=需氧菌数; 结肠中99.9%为厌氧菌 消化道不同部位厌氧菌含量、类型不同，由于胃酸(正常人胃液PH0.9-1.5)的存在，胃内含 菌量少，厌氧菌为少量乳酸杆菌。但那些由于长期禁食或用PPI制剂等导致胃酸缺乏的人容易 感染，(eg:奥美拉唑单次口服抗酸作用持续24h，多次口服1w可使胃酸降低70-80%，停药 后3-4d恢复原水平)并且感染容易通过喉咽通道进入呼吸道，比如长期卧床、昏迷和气管插 管病人，呼吸道内常有消化道菌群。而正常的肠蠕动可以使绝大多数细菌被送入下段肠道， 故小肠内带菌量较小，而末段回、结肠活动性较差，食物在正常人的大肠内停留超过10h，在 某些病人大肠内停留时间更长，并且大肠内的酸碱度和温度对一般的细菌繁殖极为适宜，细 菌对糖和脂肪的分解(称为发酵)，产生乳酸、醋酸、沼气、二氧化碳;细菌对蛋白质的分解 (称为腐败)，产生氨、硫化氢、组胺、吲哚等，使含氧量更低，更有利于厌氧菌生长，故含 菌量较高(粪便中死的和活的细菌约占粪便固体重量的20-30%)。 5.外生殖道: 大量:消化球/链球菌属 常有:类杆菌属、梭形杆菌属 6.阴道: 大量:消化球/链球菌属、乳酸杆菌属 常有:类杆菌属、梭形杆菌属、韦荣球菌、普氏菌属 阴道和子宫颈内膜厌氧菌:需氧菌3-5:1 7.尿道: 常有:类杆菌属、梭形杆菌属(同外生殖道) 厌氧菌为何能存在于皮肤、口鼻等暴露于空气的部位呢,有2个原因: 1. 存在于这些部位的需氧菌和兼性厌氧菌消耗了氧气; 2. 牙缝、扁桃体隐窝和皮肤毛囊等部位氧化还原电势低(即,,低)，有利于厌氧菌繁殖; 由此可见，人体各部位都有厌氧菌存在，但条件合适时就会侵入机体引起感染(内源性)。 条件: 1. 皮肤黏膜屏障破坏:手术、外伤、拔牙、肠穿孔等，使细菌侵入非正常寄居部位; 2. 由于组织坏死、缺血或异物存在，有需氧菌、兼性厌氧菌共生，形成厌氧微环境，这种环境PH 2 是降低的，有利于厌氧菌生长。 3. 人体防御功能降低:慢性消耗性疾病、血液病、白细胞减少症、丙种球蛋白降低、脾切除、结缔 组织病、糖尿病、恶性肿瘤、烧伤、严重肝病、使用激素或免疫抑制剂，细胞毒性药物、放化疗、 器官移植者等。并且厌氧菌又可进一步削弱机体的体液免疫和细胞免疫功能，它能直接抑制L、 M、 N的功能。 4. 长期使用抗菌药:使能拮抗厌氧菌的菌群消失，而对多种抗菌药耐药的无芽孢厌氧菌趁机繁殖。 厌氧菌感染的治疗: 1. 破坏厌氧环境:局部切开引流，坏死组织或无效腔的清除，肿瘤、梗阻、血栓的去除。浅表厌氧 菌可用双氧水冲洗，破伤风杆菌引起的气性坏疽可用高压氧治疗; 2. 抗菌药物治疗:一般横膈上下厌氧菌的种类有较大差别。膈以上包括CNS，头颈部，胸膜，肺部 的厌氧菌大多对青霉素类敏感(产β内酰胺酶的脆弱类杆菌除外)。而膈以下的厌氧菌如腹腔、盆 腔，脆弱类杆菌为常见菌，宜用对它有效的药物。在脓肿和坏死组织中，药物常难以达到有效浓 度，可用最大推荐剂量，且疗程宜长，以免复发。常见抗厌氧菌药物如下: 1. 甲硝唑:只对专性厌氧菌有效，对微需氧菌不稳定，对兼性菌无效，该药对各组织器官厌氧菌感 染疗效好，但对放线菌属无效，如放线菌属引起的口腔慢性化脓性炎症无效。 2. 克林与林可:克林是林可的半合成衍生物，其作用于疗效均优于林可，它对除脆弱类杆菌属菌和 艰难梭菌以外的厌氧菌有良好活性，故对皮肤软组织、口鼻咽耳、上下呼吸道、骨关节的感染疗 效好，有人认为克林对妇产科厌氧菌感染效果不错，因为它的主要致病菌为消化球/链球菌、类杆 菌、梭形杆菌，脆弱内杆菌没有腹腔多，克林对脆弱内杆菌有中等活性，但耐药率在增长，所以 对腹腔中度以上的厌氧菌感染的疗效值得探讨。 3. 大环内酯类:该类药对放线菌属、非艰难梭菌属、产黑素普雷沃菌、消化球/链球菌有中等活性， 对脆弱类杆菌属菌无效，常用于口咽部、皮肤、上下呼吸道、尿道、外生殖道的混合感染。 4. 氟喹诺酮类中的莫西沙星对除艰难梭菌以外的厌氧菌有中等以上的活性(左氧活性差)，可用于呼 吸、尿道、皮肤、腹腔的厌氧菌感染。 5. 万古霉素:它是治疗耐药G+菌的杀手锏，在厌氧菌的治疗中主要用于甲硝唑无效的艰难梭菌引起 的伪膜性肠炎，但静脉无效，必须口服，它对脆弱类杆菌无效。 6. β内酰胺类:这是大家最熟悉也最喜欢的一类。厌氧菌中的消化球菌、产气荚膜梭菌、梭形杆菌、 放线菌属等对青霉素类和头孢常敏感，而脆弱类杆菌对一般的青霉素类和头孢常耐药，这与它存 在β-内酰胺酶有关。青霉素类:对消化球/链球菌属、放线菌属有高等活性，对非艰难梭菌属有中 到高等活性，对普氏菌属有中等活性，常用于口腔、妇产科的厌氧菌感染。一般来讲:青霉素类 对厌氧菌活性优于头孢类。 3 下面是我将2本比较权威的著作做了一下对比，将书中所列的常用药物对厌氧菌活性和抗菌谱做了一个排序，书中以七个种属的常见致病性厌氧菌为代表(放线菌属、类杆菌属、艰难梭菌属、产气荚膜梭菌属、梭形杆菌属、消化链球菌属、普氏菌属)，抗菌谱相同的我再比较活性，并且我优先比较对脆弱内杆菌的活性。 2011年第41版的《桑德福抗微生物治疗指南》(热病) 注:1.+60%敏感，?30-60%敏感，0无效或敏感率,30%，,无资料 2.下面的小字指的是该类细菌，如放指放线菌属。未写出的细菌活性都是+，写出是为了比较，为了 方便阅读，可以把,看成是0。 3.大环内酯类如阿奇的组织穿透力强，克拉可产生多种活性代谢物，故体内活性可,体外。 1厄他=亚胺=氨苄西林舒巴坦,多尼=美罗=甲硝唑,莫西沙星=AMC,PIZ=替卡西林克拉维酸钾=西丁(脆+) 放+艰+， 放0艰+ 放+艰0 放,艰, 放,艰0 , 唑肟 , 替坦 / 克林 (脆?) 放+艰0梭+，放,艰,梭+，放+艰,梭, 11,哌拉西林=PG,阿莫西林=氨苄西林=阿奇=克拉,左氧=替卡西林=头孢呋辛=噻肟 =曲松 =他定 = 丙烯(脆0) 放+艰+ 放+艰, 放0艰0, 放,艰,， 放,艰0 ， 放+艰,普?, 放,艰,， 放,艰0， 1尚无临床证据表明青霉素类对艰难梭菌属引起的小肠结肠炎有效，但可能对腹腔和盆腔混合感染中的艰难梭菌有效 2010年版的《梅奥抗生素应用手册》 a注:2高等活性，2-中到高等活性，1中等活性，1-弱到中等活性，体外或动物模式， ～耐药率在增长 甲硝唑，碳青霉烯类, PIZ =替卡西林钠克拉维酸钾(脆2) a放0艰2，放2艰,， 放2艰, ,AMC=氨苄西林舒巴坦,莫西沙星(脆2-) aa 放2艰, 放1艰, 噻肟=曲松，西丁/替坦(脆1) 克林(脆1～) a放2-艰, 放,艰, 放2-艰,其他均为2 , PG , 阿莫=氨苄 ,头孢吡肟(脆1-) a放2艰,消2产气2， 放2艰,消2-产气1 放2-艰,消1产气1 ,头孢呋辛/红霉素=克拉霉素=阿奇霉素,左氧,环丙沙星(脆0) aa 消2产气1普1， 放2-消1产气1， 放1消1， 放1 4 大环内脂 环丙沙星 这两本书的区别: 1. 热病认为碳青霉烯类和氨苄西林舒巴坦，哌拉西林，PG对艰难梭菌有活性，而梅奥认为无证据， 我赞同梅奥; 2. 热病认为氨苄西林舒巴坦,莫西沙星=AMC,PIZ，而梅奥认为PIZ,AMC=氨苄西林舒巴坦,莫 西沙星，而我认为PIZ,莫西沙星,AMC=氨苄西林舒巴坦，具体如何请大家根据临床经验判断; 3. 热病认为西丁,唑肟,替坦/克林,PG=阿奇,左氧=头孢呋辛=噻肟 梅奥认为噻肟=曲松，西丁/替坦,克林,PG,吡肟,呋辛=阿奇,左氧 4. 热病将抗菌活性分为0，?，+ 三级，而梅奥分为2, 2-，,,1-，0五级，我认为梅奥更合理; 临床意义: 1.可以先感染部位的常见厌氧菌而选用对该类细菌有活性的，同时又兼顾需氧菌的活性选用药物，避免不必要的联用和用高档药物，比如口腔的厌氧菌感染，可选PG，大环内酯类、克林或甲硝唑。 2.如果说头孢西丁不需与甲硝唑联用的话，其它抗厌氧菌活性优于西丁的药物都不用加甲硝唑。 3.本文只列举了厌氧菌在正常人体的分布，没有列举在疾病状态下的细菌分布，故针对某个部位的感染时，要看该部位的细菌流行病学资料(以后再给大家提供)，因为感染发生时，经常是定植在该部位的弱势菌群成了优势菌群，或者旁边的菌群迁移而来。 5