[doc] 先天性房室隔缺损的术后监护

[doc] 先天性房室隔缺损的术后监护 先天性房室隔缺损的术后监护 理与康复2005年10月第4卷第5剐 一 步起到镇痛,镇静的作用2_2.此,本文观察组 患儿在治疗过程中较少反应疼痛,睡眠较好,而对 照组患儿现为好哭闹,不易入睡. 3.2音乐有消除紧张及恐惧的作用观察组在 治疗前先听音乐,分散了患者的注意力,降低了患 儿紧张,恐惧的心理,使治疗顺利进行.而对照组 患儿治疗前虽给予耐心解释,但患儿仍表现紧张, 恐惧,拒绝各种治疗,特别是包眼时,这样较容易 伤及患眼,甚至导致眼内出血. 3.3音乐疗法促使疾病康复音乐能促进人和 自然界,宇宙的和谐,使人放松,而这时人体自然 蕴藏的免疫力被激发出来3,在音乐背景中,患儿 能积极配合治疗,较少哭闹,卧床休息的时间较 多,这本身就是促使眼部创口愈合的基本条件之 一 .因此,缩短了住院日. 3.4音乐疗法可融洽医患关系…我国儿童大 ? 355? 都是独生子女,其父母在毫无心理准备的情况下 把孩子送进医院,担心孩子的视力恢复情况,因此 非常焦虑.如果孩子在治疗过程中哭闹,他们会 更加焦虑,进而把这些负性情绪投射到医护人员 身上.从观察组可以看出,患儿积极配合治疗,住 院日缩短,视力恢复好,可降低家属的焦虑程度. 人在焦虑的情况下较容易和人发生争执,家属通 过听音乐使精神放松,从而提高了对医务人员的 满意度.因此,音乐疗法融洽了医患关系. 参考文献: [1]李淑娟,张立亲,闷清,李素梅.音乐疗法在妇科病人手术中的 应用[J].中华杂志,2002,36(6):449. [2]董杏芳,万频.让背景音乐进入医院的探讨[J].实用护理杂志, 2000,16(12):7. [3]满力,高明全.音乐疗法在护理工作中应用的现状[J].中华护 理杂志.2003,38(3):205. 先天性房室隔缺损的术后监护 梁玉琴,厉玉光 (浙江大学医学院附属儿童医院,浙江杭州310003) 关键词:房室隔缺损;手术;监护 先天性房室隔缺损指胎儿期由于心内膜垫发 育异常,导致房室瓣上方的原发孑L缺损或房室瓣 下方的膜周室间隔缺损以及房室瓣环不同程度分 裂的一组复杂畸形,根据心内膜垫缺损的不同程 度,临床上分为部分型房室隔缺损或称原发孑L缺 损和完全型房室隔缺损l_lj.本院自2002年12月 至2004年12月共收治先天性房室隔缺损20例, 现将术后监护总结如下. 1临床资料 本组男7例,女13例;原发孑L缺损14例,完全 型房室隔缺损6例;年龄4月,12岁,平均年龄 4.3岁;体重6-32kg,平均体重14.6kg;心超示: 20例患者均有二,三尖瓣不同程度反流,肺动脉瓣 作者简介:梁玉琴(1977一),女,本科,护师 收稿日期:2005—03一l5 反流者6例,肺动脉高压者3例;心电图示:心电轴 左偏9例,右偏3例,不偏8例,不完全性右束支传 导阻滞8例,I.房室传导阻滞6例;平均使用呼吸 机的时间为38.4h;在监护室平均天数4.8d.本 组术后发生心律失常1例,二尖瓣反流7例,无1 例死亡. 2术后监护 2.1维持循环的稳定 2.1.1持续有创动脉压(ABP),中心静脉压 (CVP)及有创肺动脉压(PAP)的监护:保持动脉, 静脉的通畅,用肝素(1IU/m1)输液泵维持;换能 器每8h调零1次,必要时及时调零,以保证各监测 值的准确性;ABP应对照患儿基础血压调整适宜 的ABP报警值.本组18例术后8h内出现血压 下降,考虑血容量不足或心功能不全,先予冲击胶 ? 356? 体液,如贺斯,白蛋白,观察CVP,ABP变化,其中 13例ABP上升,CVP不变,考虑为血容量不足,予 加快输液速度及输血等;5例ABP不变,CVP超过 20cmH20,考虑心功能不全所致,增加正性肌力药 的剂量后CVP下降至14cmH2O以下. 2.1.2血管活性药物的应用:由于心肌切开,主 动脉阻断等原因,使术后心肌顺应性降低,心肌收 缩力减弱,心排出量减少,可采用血管活性药 物_2J.本组采用小剂量,多种性质心脏正性药物 (多巴胺,多巴酚丁胺)以及硝酸甘油等联合应用, 增强了心肌收缩力.血管活性药物均从中心静脉 泵人,防止了药物输人速度不均和药物外渗.同 时避免在用以上药物时管路内推注其他药物,防 止血管活性药物过快,过慢输人使血压波动而影 响心功能.本组病例均开通2路以上静脉通路, 以保证血管活性药物均从中心静脉泵人. 2.1.3控制输液量及速度:要保持液体进出量平 衡.胶体液输人的速度应根据HCT,Hb变化以及 ABP,CVP,尿量,引流量等情况调节,原则上要求 出量大于人量.采用输液泵24h均速输入,输液 量过多,速度过快,左房压升高,可影响二尖瓣的 功能,加重二尖瓣反流_3J.记录每小时尿量,尿量 是反映术后心排出量的敏感指标,少尿时为避免 水,钠潴留加重心脏负荷,适当应用利尿剂.本组 病例术后均使用利尿剂,使尿量大于1ml/(kg?h), 并监测血气,电解质,尤其注意血中钾离子浓 度的变化,因为心脏直视术后低血钾能增加心肌 应激性,诱发心律失常. 2.2呼吸系统的管理本组20例中采用美国 840呼吸机15例,德国西门子呼吸机5例.为维 持循环和呼吸的稳定,建议术后使用呼吸机时间 大于24h,可防止心功能不全的发生,但为了防止 呼吸机相关肺炎的发生,24h后应尽早拔管.本 组12例术后24h拔管,5例术后48h拔管,2例 术后72h拔管,l例2次插管,术后96h拔管.注 意呼吸道温湿化,以维持呼吸道黏膜的正常功能, 湿化罐水温维持在35,37?.加强胸部物理疗 法,每2h吸痰1次.本组8例术后发生肺不张, 进行电按摩,拔管后氧雾化吸人,翻身,拍背等处 理后,肺不张完全恢复.本组未发生呼吸机相关 堡与康复2005年1O月第4卷第5 性肺炎. 2.3引流管的管理本组术后均置人心包,纵隔 引流管,有5例置人胸腔引流管,持续低负压吸引, 吸引压力控制在10cmH20以下,经常挤压引流 管,避免凝血块堵塞.每2h记录引流量并观察引 流液的色,性状.当引流量大于3ml/(kg?h),提 示出血量较多,应寻找原因,本组2例因肝素中和 不足给予鱼精蛋白,同时应用止血药物,出血量逐 渐减少,于术后72h拔管;另外18例引流量逐渐 减少,24h内小于50ml,于术后48h拔管. 2.4术后并发症的防治 2.4.1肺动脉高压:房室隔缺损术后常有不同程 度的二尖瓣反流,使左房压升高,造成肺动脉高 压.采用机械呼吸过度通气,维持血液pH在 7.45,7.55,根据血气分析和病情调整呼吸机参 数,通过适当增加呼吸频率和通气量,使PaCO2维 持在3.3,4.7kPa,PaO2维持在l2,16kPaE. 患儿低氧可使肺动脉痉挛,加重肺动脉高压,同时 也是诱发心律失常最常见的原因之一,所以每次 吸痰前后都应给纯氧吸人1min,拔管后持续吸 氧,维持SaO2在95%以上.使用芬太尼,万可松 保持患儿肌肉松弛,同时使用扩张肺血管,降低肺 动脉压药物,如妥拉苏林<0.025/*g/(kg?min),前 列地尔5,20/*g/(kg?min),为了减轻左心负荷, 应用硝普钠,开搏通等药物.本组患者均建立了 有创肺动脉压监测,根据肺动脉压的变化准确使 用上述药物,无1例发生肺动脉高压. 2.4.2心律失常:持续心电监护,及时观察心率 的快慢,有无心律失常的发生.由于心内膜垫缺 损,在手术过程中易损伤传导束,术后可能出现心 律失常,常见的是房室传导阻滞.本组1例术后 16h心率突然变慢,由原来的150次/min减慢至 78次/min,即予床边心电图检查,显示工.房室传 导阻滞,经使用人工心脏起搏器后转为正常心律. 加强体温的监测,高热时使心率加快,血压不稳 定;低温状态下,婴儿心率减慢,外周血管阻力上 升,影响心排出量[.由于术中采用低温体外循 环技术,返回病房应及时保暖,当体温大于39?时 给予降温,本组10例患儿体温大于39?时使用头 枕冰袋,口服美林等措施,使肛温维持在36, 堡鏖复生月第4卷第5期 38?.本组4例因为年龄小(4,6月),体温调节 中枢发育不够完善,予使用变温毯,方便了对婴幼 儿体温的控制. 2.4.3心功能不全:对三尖瓣关闭不全的矫治不 够完善留有反流,致使术后右心功能不全,表现为 肝肿大,腹水,尿少,水肿等,术后应详细记录出入 量,及时评估各系统变化.本组7例患儿术后发 生二尖瓣反流,从而导致肺动脉高压,予观察心 率,血压,呼吸,肺动脉压,中心静脉压等变化,警 惕左心功能不全的发生.本组患者随访3个月无 ? 357? 心功能不全的发生. 参考文献: [1]丁文祥,苏肇伉.小儿心脏外科学[M].济南:山东科学技术出 版社,2000.347—357,114—115. [2]汪承滋.实用重症护理学[M].北京:人民卫生出版社,1998. 186—190. [3]CastanedaAR,JonasRA,MayerJE,eta1.Cardiacsurgeryofthe neonateandinfant[M].Philadel【phia:W.B.SaundersCompany, 1994.167. [4]蒋婉丽.4qL先天性心脏病术后并发肺高压危象的护理[J].护 理与康复,2005,4(1):51—53. 远端血栓保护下经皮冠状动脉介入术后的护理 缪小燕,裘文娟 (浙江省人民医院,浙江杭州310014) 关键词:心肌梗死;远端血栓保护;经皮冠状动脉介入术;护理 远端血栓栓塞是冠状动脉介入治疗(percuta— neouscoronaryintervention,PCI)过程中严重的并 发症,发生率约10%,20%,可直接导致慢血流或 “无再流”现象,甚至心肌梗死或死亡等严重的临 床后果….而远端血栓保护装置是迄今为止预防 经皮冠状动脉介入术过程中远端血栓栓塞并发症 较理想的器械,可保护远端血管,避免微血栓的阻 塞,减少术后并发症的发生.本院自2003年始为 8例患者进行远端血栓保护下经皮冠状动脉介入 术,疗效满意.现将护理总结如下. 1临床资料 2003年3月至2004年5月,急性心肌梗死患 者8例,其中男4例,女4例,年龄54,66岁.3 例为前壁心肌梗死,2例为前间壁心肌梗死,3例 为下壁心肌梗死. 2方法 8例患者均使用Percusurge远端保护装置 (percusurgeguardwiresystem)行病变远端血管保 作者简介:缪小燕(1973一),女,本科,护师 收稿日期:2005—02—02 护和血栓吸出治疗.Percusurge远端保护装置有 三部分组成:0.014英寸导引钢丝及其远端低压阻 滞球囊,球囊充气装置,血栓吸引导管….使用该 装置时先将0.014英寸导引钢丝及远端低压阻滞 球囊按普通导引钢丝操作方法送至冠状动脉靶病 变远端,连接球囊充气装置,造影证实远端血流已 被阻断,保持球囊充盈状态,将血栓吸引导管沿导 引钢丝送至接近球囊处,再连接20nll注射器负压 抽吸,抽吸过程中要反复将抽吸导管后撤,前送, 待吸出血栓后利用球囊充气装置将球囊撤压,重 复造影证实血栓已基本吸尽,选择合适的支架 置入[2l. 3护理 3.1常规护理 3.1.1一般护理:患者住CCU病房,予绝对卧床 休息,吸氧,术侧下肢制动. 3.1.2心理护理:心肌梗死患者有强烈的濒死感和 求生欲,又经过急诊手术,有焦虑,恐惧情绪.因此, 护士应关心体贴患者,在条件允许的情况下,尽量让 患者家属陪伴,必要时遵医嘱应用镇静剂. 3.1.3心电监护:严密观察患者心律,心率变化.