目前对BPPV的治疗有药物治疗[修订]

目前对BPPV的治疗有药物治疗[修订] 目前对BPPV的治疗有药物治疗、康复训练法、复位手法及手术治疗。许多学者推荐复位手法。这是根据嵴顶结石症和管结石症理论而设计的，目的是使粘附于嵴顶的结石或游离飘浮于半规管长臂管腔内淋巴中的细小致密颗粒，通过头位有顺序的变动，使之从顶帽脱落或从半规管长臂管腔中经总脚或水平半规管脚进入椭圆囊，从而使半规管壶腹嵴顶及半规管腔内淋巴恢复正常的运动，消除了致病因素，症状获得缓解。文献报道，1次或多次耳石复位治疗BPPV成功率可达84%-100%。主要治疗措施包括 1)避免诱发体位，特别是老年人; 2 )抗眩晕药物，缓解症状; 3 )前庭习服疗法，以引起中枢神经系统的代偿，增加对眩晕的耐受力;4 )体位疗法，通过体位变换，有助于分散在迷路的碎块; 5 )耳石复位，多主张采用此法，经济简便、安全有效，可以门诊治疗和6 )手术治疗，少数保守治疗无效，可行手术治疗，如半规管阻断术、单孔神经切断或前庭神经切除术 等。 通常，BPPV发病后6个月内症状可以缓解或消失，因此，被认为是一种自限性疾病。门诊的治疗方法主要是 Epley氏耳石复位和 Semont 氏释放疗法，前者主要是针对后半规管型，而后者则对水平半规管型BPPV患者更为适宜，也有人将这两种技术进行整合改良成为Epley氏改良耳石复位法，获得了更好的效果。这两种技术的目的都在于将脱落的耳石碎屑从耳的敏感部分移动到不敏感的部位，以便随着运动不引发前庭的激惹，缓解或消除眩晕症状。每种方法需要十五分钟时间，其中Semont氏方法也称为释放疗法，需要病人从一侧卧位快速转向另一侧，反应比较剧烈，因此，尚未在美国得到普及。 Epley氏耳石复位手法 也叫颗粒复半规管耳石复位、和改良释放复位法。.让患者纵行坐在床上，检查者在其背后扶头，按下列步骤进行治疗。 第2步 快速躺下，垫肩，伸颈，头放置在床上面，患耳向下。对于后半规管来说，这个位置也正是后半规管BPPV诱发的位置，即Dix-Hallpick实验的体位，因此，这个位置时引发的眩晕和眼震更为显著。耳石从近壶腹的位置沉降到后半规管中部，内淋巴离壶腹流动，产生同侧的眼震，伴随眩晕症状。至少保持这种位置达30秒以上，或者直至眼震症状或眼震消失，这也意味着耳石已经从原来的近壶腹部沉到了后半规管的中部，而沉降的过程也是引发眼震以及眩晕的基础，反过来说 ，随着眼震和眩晕的消失，我们也可以推知耳石已经被移动到了新的位置，没有了前庭激惹的症状，也就意味着耳石已经稳定在新的部位，而且，不再活动。因此，保持这个位置上需要给予足够的时间，以便耳石充分沉降在半规管的中部，为下一步向总脚的移动奠定基础。 第3步 将头逐渐转正，继续向对侧转45?，使耳石移近总脚，保持头位30秒以上。由 于后半规管与上半规管共同享有一个单脚，因此，耳石被移动到总脚的时候，完全有可能误进上半规管形成上半规管的结石症。在这个位置时，切记不要把患者的头部后垂过低，否则，容易造成耳石脱落到上半规管内。 第4步 头与躯干同时向健侧转135?，使耳石回归到椭圆囊，维持此位置30秒以上。解剖学上，水平半规管的单脚位于总脚的前下方，因此，这个时候的耳石容易进入水平半规管造成该管的耳石症。尤其需要注意的是头位的旋转不要大于45度，而且，不要抬头过高，否则，可能造成水平半规管的位置过低，耳石利用自身的质量下沉到水平半规管内。 第5步 头转向正前方，让患者慢慢坐起，呈头直位。其实，此时耳石已经进入椭圆囊近囊斑的位置，耳石所处的空间突然增大，而且，面对着三个半规管的五个脚，所以误进入半规管形成前庭结石的可能性也最大，尤其是后半规管的前庭结石症[/，因为该管 的壶腹最靠下面。至此，Epley耳石复位已经全部完成。 在执行Epley变位操作过程中，需要注意每个步骤的头部所处的位置，特别是旋转的角度，这决定着是否将患者的责任半规管(即后半规管)放置在最利于耳石沉降的位置，为下一步骤的操作奠定基础。同时，准确的头位不仅保证了耳石沿着我们预想的方向沉降，也使得误入其它半规管继发形成另外类型的BPPV的可能性减小到更低的限度。 由于患者的眩晕感觉是主观的，不仅无法进行客观的直接观察，而且，也难以进行定量分析和记录。因此，眼震就成为我们判断耳石到达每个位置并稳定沉着的主要指标。简而言之，眼震的出现就意味着耳石已经或正在移动，也就明内淋巴液也随之流动，对壶腹嵴形成着刺激;一旦眼震消失，则说明移动的耳石已经沉降到新的位置，而且，由移动逐渐变为固定，内淋巴液也随着停止波动，半规管所受到的刺激逐渐减弱直至消 失。从一个位置变换到另外一个位置时诱发出来的眼震，我们能够推断耳石以及内淋巴液的移动，而眼震的消失说明了耳石移动的停止。在这种治疗期间，我们希望看到每个位置诱发的典型前庭反应，即耳石移动的表征;同时，还需要待到眼震消失后，即耳石稳定在新的位置后进行下一个位置的。这也就是我们需要在每一个位置保持一定时间的理由。 每完成一步观察眩晕及眼震，待其终结后才做下一步，在治疗中，此法可以重复进行，直至眩晕及眼震消失，如此反复2,3次，直到任何头位均引不出眼震，为一次治疗。对双侧患者需行双侧复位。治疗后嘱患者保持健侧卧位1周，同时避免剧烈活动，不作体育活动和体力劳动。对一次治疗无效者，间隔7-10天可重复治疗，重复3次无效者采用其他方法治疗。经过治疗后，需要进行以下嘱咐: 1. 治疗后休息10分钟再回家，以防随后耳 石复位后立即引发短暂的眩晕发作。切勿驾车返回。 2. 半卧位休息两个晚上，也就是说患者的头部处于仰卧和直立之间，抬高45度。白天，尽可能保持头部的垂直位置，不要护发和看牙医，不要进行活动头部的锻炼。 3. 至少保持一周，避免可能引起BPPV复发的诱发性头位，诸如睡觉时填上两个枕头，避免朝患侧卧位，不要过于抬头和低头，小心避免仰卧时头部过于后仰，尽量保持直立位。 外半规管BPPV是最常见的非典型变异，占 3-9 %，多数系Epley复位继发的结果。观察眼震的最佳位置并不是Dix-Hallpike 体位，而是身体仰卧，头前屈30度，随后向两侧翻身时，最容易造成管内的耳石朝向壶腹的方向沉降，造成内淋巴液的向壶腹运动，出现同侧的眼震。对于外半规管 BPPV的治疗并不像后半规管BPPV那样明确，继 Epley 复位法后出现的外半规管结石症常常不需要治疗，一周后可以自行缓解。目前，主要采用的耳石复位法是Semont 氏复位法和Brandt-Daroff 训练，分别介绍如下: Semont 氏复位法 又称为翻滚法 (Logroll )，主要是利用身体左右翻动，分别向左右的侧卧变位促使耳石漂流到椭圆囊原来的位置，达到控制眩晕的目的。 第1步 身体端坐，水平半规管处于前倾位，与水平面构成的仰角为30度，脱落的耳石很容易沉落在半规管的外弓的后方。 第2步头部随着身体侧卧，使患侧耳朝下接触床面。此时，可以驱使耳石向壶腹的方向移动，出现朝向患侧的水平性眩晕。 第3步 再端坐，脱落的耳石重新回到半规管的外弓的后方，引发内淋巴液的离壶腹流动，眼震方向朝向对侧。 第4步 朝向对侧耳方向侧卧，耳石朝向半规管的单脚方向漂动，内淋巴液仍然是离开壶腹的流动，对半规管的功能产生抑制作用，是的眼震方向转向对侧耳。 第5步 然后，坐起头低位时，耳石通过单脚进入椭圆囊内。 上述变位方法也可以在卧床条件下完成，如下面的图示步骤进行。 第1步 患者侧卧位，患耳朝向下面，这就使得水平半规管弓部的外侧处于整个管腔的最低位，促使耳石朝向壶腹方向流动，无疑，出现同侧的眼震。耳石逐渐沉落在半规管弓的最外侧。 第2步 患者转向仰卧位，造成水平半规管弓的后部处于最低位置，耳石便沿着管腔下沉到弓的后部，接近单脚的部位。因为这是一种由近壶腹向远壶腹的移动，因此，内淋巴液离壶腹流动，诱发出的眼震朝向对侧 耳。 第3步 随着体位转向对侧卧位，使得健耳朝下，患侧的水平半规管的单脚位置更低，促使耳石进一步向单脚方向沉降，更接近于单脚与椭圆囊的交界处。无疑，这还是耳石的离壶腹漂动，眼震自然还是朝向健侧耳。 第4步 坐位头前垂，恰好半规管的单脚朝向椭圆囊的位置，便于耳石利用自身的质量在重力的作用下进入椭圆囊内。 为了更好地理解良性阵发性位置性眩晕患者半规管的功能状态，我们仍然有必要强调 Flourens 定律和Ewald第一、二定律。1 ) Flourens 定律: 半规管受到刺激引起内淋巴液的流动，眼震的平面与该半规管所处的空间平面相一致，例如水平半规管受到刺激可以引发水平性眼震; 2 ) Ewald第一定律:在后半规管内，运动引起内淋巴液离开壶腹的流动造成兴奋刺激，而朝向壶腹的流动则产生抑制效应，而外半规管恰恰相反;和 3 ) Ewald第一定律:眼震的快相指向前庭功能亢进侧。掌握上述的前庭功能规律，对于我们理解和把握BPPV的诊断以及治疗具有重要的意义。