补钾原则

补钾 1(临床上低钾血症患者并不少见，引起低钾血症常见原因有钾的摄入不足(如禁食)、钾的排出过多(如腹泻)、细胞外钾向细胞内转移(如周期性麻痹)。严重低钾血症时会影响呼吸循环功能，甚至发生心跳骤停。因而补钾是治疗的关键，如何补钾直接影响到治疗效果，现就补钾问题提出几点意见仅供参考。 2(配液选择:稀释氯化钾应选择盐水，尽量避免使用葡萄糖溶液尤其是高糖溶液，因为葡萄糖进入体内后会增加胰岛素的分泌，从而促使钾离子向细胞内转移而加重低钾血症。 3(配液浓度、补液速度:常规补钾原则是浓度不大于 0 。3%、速度不大于 60 滴/分钟、见尿补钾，但是严重低钾患者应具体对待，笔者认为补液的浓度和速度不是主要问题，关键在于单位时间内的入量多少，浓度高时减慢滴速同样是非常安全的，应该具体灵活掌握方法。给患者输注氯化钾溶液时应当采用输液泵控制速度，以防患者自己随意调节滴速而造成危险。 4(特殊患者补钾:如患者并有高血压、心功能不全而又低血钾时怎么办,这时既要限制液体的量又要限制盐的入量但又要补钾，按常规方法补钾肯定有矛盾，解决这一矛盾的唯一办法就是提高氯化钾溶液浓度而减慢输入的速度，最好方法是采用 "微量泵" 控制输液，可用 30mL 盐或糖水加氯化钾 20mL 以 20~25mL/h 速度给药，既控制了液体量又补充了钾。对于一时难以纠正的重症低钾血症患者应该考虑控制液体的入量，因为大量盐水输入体内后会导致渗透性利尿从而增加钾的排出，不利于低血钾的纠正，此时采取“微量泵补钾”技术不失为一选择方法。 5(无明显诱因低血钾者应注意检查甲状腺功能，是否并有甲亢。 一、浓度宜适中，滴速不宜快。钾盐最好溶于5%葡萄糖或糖盐水或生理盐水中，浓度以0.3%为宜。浓度不可过高，过高有致心搏骤停之危险，因此必须严格掌握补钾的浓度。静脉补钾忌静脉推注，而应是缓慢静滴，避免短时间大剂量补钾而致高血钾的危险。 静脉补钾浓度、速度和每日总量: 1): 氯化钾静脉给药浓度:20-40mEq/L; 2):氯化钾静脉给药速度:<10 mEq/hour ; 3):每日静脉输入氯化钾总量:a 轻度低钾血症:40 mEq;b中度低钾血症:40-60 mEq; 4) 静脉输入氯化钾浓度>60 mEq/L或速度>20 mEq/hour时，应连续监测心电图，并每2小时测一次血清钾。 二、补钾宜达有效剂量，不宜过量。由于低钾血症的发展，尤其是有肌麻痹时可致呼吸肌受累，因此，一经确认需及时补钾。补钾时要根据患者个体情况准确掌握用量，初次补钾时要尽可能达到有效剂量，以防止病情恶化。但更应注意防止过量静脉补钾，高血钾较低血钾更为危险。 三、宜选择较粗大血管，不宜在同一静脉反复穿刺。由于钾盐具有强刺激性，易使较小的浅静脉血管平滑肌痉挛或使静脉液路不畅。因此，静脉补钾时宜选择较粗大的浅表静脉，如头静脉、贵要静脉或正中静脉等，避免在手背静脉或头皮静脉穿刺。另外，要注意静脉选择的计划性，避免在同一条静脉或同一部位反复穿刺进针，以防止因对血管的机械性刺激而引起静脉炎。 四、宜短期静脉补钾，不宜盲目地长时间静脉补钾。根据血钾浓度低下的原因和程度，因人而宜制定静脉补钾。轻度缺钾在低钾血症症状消失后即可停止静脉补给，及时改为口服补钾;重度缺钾需要2,3日内补足体内钾，故在静脉补钾的第3,4日应测定血钾浓度，若血钾浓度已接近正常，可改用口服补钾。切忌不顾实际情况盲目补钾，以防意外发生。 只要掌握好这几条原则，当然也应该考虑给病人增加痛苦，也增加了经济负担之类的问题，但是一旦高钾血症出来了，就不是单单给病人增加痛苦的问题了。 10%KCL 15ml = 20 mEq 10%KCL 30ml = 40 mEq 血清钾<3(5mmol/L为低钾血症(hypokalemia)(临床常常遇见低血钾，在内分泌科也常见，有时单独低钾(周麻)，有时与其他疾病伴发(DKA)，多种病集一身的患者易忽视，加大了临床诊治难度。我在园子里搜索了一下，有些 散在的低血钾讨论贴，本贴就低血钾的原因、机制、临床表现、诊治、急救、补钾经验与原则、预防等方面欢迎战友积极参与，将您及您的同事的经验、教训、误诊误治漏诊等奉献出来，大家共同学习，共同提高。欢迎提供典型病例尽可能详细的资料。 病因和发病机制: 一、摄入不足:食物如谷类，水果灶，肉类，鱼类，蔬菜等富含钾，在正常饮食条件下，每日所获得钾可满足生理需要，当病人不能进食或少进食超过2周以上，在静脉补注解中又未能完全补钾时，容易引起钾缺乏，在使用排钾利尿剂或某些病理情况下从尿，烘排钾增多时，摄入不足可以是一个辅加因素。 二、排出过多 主要经胃肠道或肾丢失。 (1) 胃肠道失钾 消化液含钾量较血浆高。胃液含钾约14mmol/L，肠液含钾6,7mmol/L。长期或大量呕吐，腹泻，持续胃肠引流或吸引，肠瘘等，均可因消化液大量丢失而失钾。呕吐并有代谢性碱中毒时，钾从尿丢失，血浆钾又向细胞内转移，低钾血症将更为明显。 (2) 肾失钾 使用排钾利尿剂如:利尿酸，呋塞米，氢氯噻嗪，忆酰唑胺等;肾脏疾病如:急性肾功能衰竭多尿期，肾小管酸中毒，尿路阻解除后的利尿，Liddle综合征，失盐性肾病(失钾性肾病，均可使大量钾从尿排出。进入肾远曲小管难以重吸收的阴离子过多，如酮体，青霉素，可伴钾排出增多。肾上腺盐皮质激素过多如原发性醛固酮增多症，急进性原发性高血压，肾动脉狭窄性高血压，肾小球球旁细胞增生(barter综合多症(特别是肾上腺皮质增生。腺癌，异位ACTH综合症)，11或17-羟化酶缺乏症等所致的去氧皮质酮分泌过多，可引起尿钾增加。甘草提取物(甘草次酸)有类去氧皮质酮作用，服用大量甘草或其制剂可致低血钾。 (3) 其他途径损失过多 如从烧伤皮肤，腹腔引流，血液及腹膜透极点等使钾丢失。 三、细胞内转移 血浆钾向细胞内转移，见于使用大量胰岛素及葡萄糖静脉滴注，代谢性或呼吸性碱中毒，家庭性低血钾性周期性麻痹，棉籽油中毒等。钾向细胞内转移。血钾虽然降低，但机体总钾量并不减少。 轻度低血钾可以全无症状，血清钾<3mmol/L时出症状，主要如下: 一、神经-肌肉症状 细胞外液的钾浓度，对神经冲动的传导起决定作用，其浓度均与神经肌肉的兴奋性呈正相关，血钾低时轻者表现为肌肉软弱无力;病情发展则全身性肌无力，肢体软瘫，不能翻身，严重者，特别当血钾急骤下降时，可因膈，呼吸肌麻痹而致呼吸困难，甚至障碍少见，偶尔有麻木感，腱反向减弱或消失肌力下降，长期低钾可引起肌纤维溶解。 二、循环系统症状 体液的钾深度与心肌的应激性呈负相关。血钾浓度过低可产生心律失常，使心脏在收缩期停跳;病理改变，轻者，肌纤维横纹消失，重者，心肌坏死，及纤维化，早期出现心率增快，房性或室性期前收缩，心电 —图显示低钾改变:心动过速，T波平坦，倒置，出现U波或U波更为明显，ST段下降，以后出现多源性或室性心动过速，严重者心室扑动或颤动，心跳骤停，导致阿—斯综合征。 三、泌尿系统症状 长期失钾可导致肾远曲小管细胞空泡变性以至萎缩，肾间质纤维化，肾小管受损导致对ADH不敏感，以致浓缩功能减低，排出大量低比重尿，病人中渴多饮，夜尿，肾小球滤过率正常或略偏高。长期低钾导致缺钾性肾病时，可有轻度蛋白尿，透明或颗粒管型，并使肾抵抗菌素力减弱易罹肾盂肾炎等尿路感染。 四、消化系统症状 恶心，呕吐，厌依，腹胀，肠蠕动音减弱或消失，严重者可现肠麻痹。 五、中枢神经症状 轻者表现为倦怠，软弱无力，精神不振;重者反应迟钝，定向力减退，嗜睡，以至神志不清，昏迷。 六、代谢紊乱表现 出现代谢性碱中毒伴面酸性尿。钾缺乏时细胞内缺钾，Na+与 H+进入细胞内相对较多而致细胞内酸中毒，细胞外H+减少，肾小管上皮细胞缺钾，肾远曲小管Na+ 、K+交换减少，Na+ 与H+交换增加，Na+与HCO3ˉ 回收增多，Clˉ 排出增多，形成代谢性低钾低氯性碱中毒。H+和Clˉ 从尿排出增多的结果，可引起反常的酸性尿。 诊断要点: 1.根据病史:有无钾摄入不足,钾损失过多,钾体内分布异常或某些引起低血钾的毒物摄入史。 2.结合症状、体征? 神经肌肉表现: 全身乏力,腱反射减弱或消失。严重者发生肌肉麻痹。肌肉症状的发生与血钾降低的程度有一定关系。?消化道症状: 食欲不振,恶心,呕吐。严重者有肠麻痹。(3)心血管表现: 以心律失常为主。在心律失常以前,心电图上已可出现低钾改变。心电图:a. S-T段压低;b. T波减低、平坦、双相(-+)或倒置;c. U波增高,常超过同导联的T波,T-U相连成 可出现心律失常,如过早搏动,房性或室性心动过速,心室扑动和颤动。双峰状;d. 少数患者可出现房室阻滞。心室颤动是缺钾的致死原因之一。 治疗要点: 积极治疗原发病。给予富含钾的食物如谷类，肉类，鱼类，蔬菜，水果，鲜桔汁等，在引致钾丢失增多的病理情况下，注意及时补钾轻度缺钾，一般以钾盐口服为方便，安全。首选氯化钾，特别适用于并有低氯性碱中毒者。一般每日给予10%氯化钾30,60ml(每克氯化钾相等于13(4mmol钾)分次服，如病情需要还可增加剂量。10%枸橼酸钾溶液对胃肠道的刺激少，用法与氯化钾相似，但其含钾量仅为氯化的69%，尤其适用于肾小管酸中毒所致的低钾。氯化钾肠溶片不宜长期使用，因上肠长期处于高钾状态下，可导致小肠狭窄，出血，梗阻等并发症的发生。 重症或不能口服补钾者需静脉补钾。一般以10%氯化钾15,30ml加入生理盐水或5%,10%葡萄糖溶液1000ml(钾浓度为20,40mmol/L)中，静脉补钾速度宜缓慢，速度以每小是20mmol以愉为宜，剂量一般为每日40,80mmol，相当于氯化钾3,6g，一日不多于200mmol。在补钾过程中，需紧密观察特别是神经肌肉表现，心电图和血钾，尿量。在重度低血钾导至严重心律失常，尤其是发生阿—斯综合征，呼吸麻痹等情况时，可在心电图的监测下，加快补钾的速度，但绝对不能用10%氯化钾静脉推注(因可引起心律严重紊乱而骤死)。钾缺乏而 并有酸中毒或不伴低氯血症者，可予31(5%谷氨酸钾溶液20ml加入5%葡萄糖溶液中，静脉缓慢滴注，不宜使用氯化钾溶液。 补钾时注意:(1)肾功能状态:每日尿量在700mml以上，每小时30ml以上则补钾较为安全;肾功能不会而必须补钾者，应严密监测。(2)钾进入细胞内较为缓慢，一般需补钾4,6d，严重者需10,20d才能使细胞内缺钾渐渐矫正。(3)对难治性低钾血症应注意有无合并碱中毒，低镁血症;纠正碱中毒主补充镁事，低钾血症可获迅速矫正。(4)低钾血症与低钙血症并存时，低血钙的症状常不明显;补钾后有可能出现手足搐搦，应补给钙剂。 关于补钾: 1、在应用排钾利尿剂、肾上腺皮质醇类药物、胃肠减压、禁食、腹泻、呕吐等，都可引起钾丢失，应口服钾盐预防低钾。(引自B ) 2、大部分低钾血症的病人，血K浓度在3.0-3.5mmol/L之间，这样的血清K浓度一般说来不会发生严重的问题。口服钾盐即可。(氯化钾:13.3mmol/g 枸橼酸钾:8.3mmol/g 醋酸钾:6mmol/g)。(引自A、B ) 3、若不能口服或缺钾量很大时，需静脉滴注补钾。 (引自B ) 需注意: ?无尿一般不补钾，除非血钾明显降低(1日无尿血钾上升0.3mmol/L)。(引自B ) ?常规静脉补钾方法是氯化钾1.5g加入生理盐水500ml静滴，若氯化钾浓度过高，因输液时静脉疼痛病人常不能接受;若需增加补钾量又不能大量补液时，可同时加31.5%谷氨酸钾(5.5mmol/g)10-20ml于同一液体中静脉滴入。(引自B ) ?补钾速度过快可发生高钾血症，因输入的钾需经过15小时细胞内外才能达到平衡,4小时才能经肾排出，一般补钾速度的限度为40mmol/h;(心脏术后出现心律失常)凡血钾低于4mmol/L，应再补充高浓度钾溶液，成人可在半小时内 滴入氯化钾1.0~1.5g，一般心律失常可以获得纠正。(引自A、B、D) ?若遇到缺K所致的心律失常、呼吸肌麻痹、肠麻痹等严重病情，表示体内缺 ，但必须钾程度太重，补钾量应大，速度也应加快，极限浓度可提高到1%KCl有心电图监护观察。(引自A) ?病情严重，又限制补液时，可以在严密监视下，提高浓度达60mmol/L，此时需选用大静脉或中心静脉插管;(心脏手术)术前、术后大量利尿，往往低血钾比较多见，一般应经深静脉补钾，浓度0.3%~3%不等，依据血钾情况而定。(引自C、E) 41-43 页 A《钾的代谢和临床》冯连文主编 B《水、电解质、酸碱平衡失调的判定与处理》张树基 罗明绮 57-63页 C《内科学》第五版 864页 D《心脏血管外科学》第二版 兰希纯主编 273页 E《心脏外科学》吴清玉主编 189页