断肢再植的临床研究

断肢再植的临床研究 第24卷第1期 2009年1月 内蒙古民族大学学报(自然科学版) JournalofInnerMongoliaUniversityforNationalities Vo1.24No.1 Jan.20o9 断肢再植的临床研究 于满柱,巴虎山,石桩 (内蒙古民族大学附属医院手足外科,内蒙古通辽028000) [摘要]目的:探讨断肢再植术的处理方法,分析断肢再植术的失败原因,提高断肢再植成活率 及患肢功能. 方法:对30例四肢离断伤的致伤原因,伤情,离断至吻合时间,手术技术及术后功能恢复进行 分析研究.结果: 再植的成功与否及功能恢复的优良与分析研究的因素关系密切.结论:严格掌握再植的适应 证及禁忌证,再 植时限的把握,术中的操作,早期功能锻炼的时限等是提高断肢再植成活率和功能恢复的关 键. (关键词]断肢再植;功能再植 (中图分类号]R687.5(文献标识码]A(文章编号]1671-o185(2e,o9)01—0093—02 ClinicalStudyonLimbReplantation YUMan—zhu,Bahushan,Shizhuang (AffiliatedHospita1.InnerMongoliaUniversityforNationalities,Tongliao028000,China) Abstract:Objective:Todiscusstheoperativetechniqueforlimbreplantationandanalyzethe causesforitsfailuretoimprovethesurvivalrateandfunctionofdismemberedlimb.Methods: Analyzingtraumatogeniccauses,woundconditions,theintervalbetweendismembermentand replantation,operativetechniqueandpostoperativerecoveryoffunctionof30casesofdismembered limbs.Results:Thesuccessoflimbreplantationandfunctionalrecoveryofdismemberedlimbwere closelyrelatedtoanalyzedfactors.Conclusion:Theindicationsandcontraindicationsforlimb replantationshouldbekeptinmindbydoctors.Theintervalbetweendismembermentand replantation,intraoperativetechniqueandthetimefordirigationarethekeystothesurvivalrateand functionalrecoveryofdismemberedlimb. Keywords:Limbreplantation;Functionalreplantation 而功能恢复又取决于断肢的伤情与离断部位,适应证的选 断肢再植的目的是回复肢体功能, 择,再植技术及术后功能 康复.影响断肢再植术后功能恢复的因素除再植的技术之外,离断部位越远功能恢复越好,整 齐的肢体离断比撕脱性离断 及严重挫伤者为优,缺血时间短比缺血时间长者为优. 1资料与方法 11一般资料 本组3O别,男21例,女9例;年龄l655岁.平均34.5岁,断肢平面:上臂2例,肘部2例,前臂3例,腕部l0例,掌部2例, 小腿5例,踝部6例.受伤至手术时间为4-12h.致伤原因:电锯伤8例,刀伤3例,切割伤8例,挤压撕脱伤5例,碾压伤3例(广 泛软组织损伤,合并肢体粉碎性骨折,骨缺损)机器绞伤3例.随访情况:半年至一年随访一次,最常5年,最短6个月. 收稿日期:2008—10—20 基金项目:内蒙古民族大学资助课题(MDK2006013) 作者简介:于满柱(1967一),男(蒙古族),内蒙古扎鲁特旗人,副主任医师,从事手足显微外科_T作 94内蒙古民族大学学报2009年 1_2手术方法 真对不同致伤原因和不同组织损伤情况,采取不同的手术方法.受伤时问短,断面较整齐者采用清创一骨架重建一肌 腱,肌肉修复一血管神经修复一缝合皮肤.受伤时间长,断面不整齐,离断平面较高者采用了先用硅胶管暂时接通离断肢体 近远端的动脉,以便使断肢的远端获得血液供应然后再进行清创--+骨架重建一肌腱,肌肉修复一神经修复一动静脉吻合 一皮肤缝合.(1)麻醉满意后,在手术显微镜下彻底清除污染组织,切除失活组织,栓塞的血管段以及挫伤的神经,标记出近, 远端的血管,神经,肌腱.(2)骨架重建,钢板或克氏针内固定;(3)肌肉与肌腱修复:屈伸肌腱用”“字缝合,肌肉采取间断褥 式缝合.(4)修复血管,血管端端缝合.A:V在1-2:3—6之间,尽可能地多吻合静脉,必要时行大隐静脉移植.(5)神经修复:采用 了外膜缝合,必要时腓肠神经移植.(6)缝合皮肤,放引流条.(7)石膏外固定. 1.3术后管理 术后常规抗炎,抗痉挛,抗凝,止痛,镇静,神经营养药物应用,避免寒冷,吸烟等刺激,每小时观察患肢体循环情况一次, 严密观察全身情况预防休克和肾衰发生. 2结果 本组30例,术后成活27例,成活率90%;失败3例,失败率l0%.2例发生部分坏死组织液化并感染,经加强局部换药, 后期皮瓣和皮肤移植修复刨面.依据范启申.再植术后功能评定I级5肢,占】8.52%;II级7肢,占25.93%;Ill级1O肢,占 37%;IV级5肢,占18.52%. 3讨论 3.1严格把握适应证 断肢再植术的适应证除病人全身情况,医院的条件,致伤原因及损伤情况,离断时限等外,尤其要对其成活的可能性l及 预期的功能效果综合考虑. 3.1.1致伤原因及损伤情况刀伤等锐器切割伤,损伤程度较轻,再植成活率高,功能恢复好,是再植的最好条件.本组锐 器伤l9例,1级功能3例,占15.78%;II,III级功能16例,占84.22%.撕脱伤,绞伤对软组织损伤重,而且往往伴有组织的缺损 及离断肢软组织不同程度的挫伤,肌肉,神经,血管等组织从远端或近端长段抽出并缺损;使再植部位必须短缩且再植后 软组织修复时间长并可因组织缺血时间长,瘢痕等因素影响愈后功能.本组1l例,II,III级功能仅2例,占18.82%.而碾压伤 的肢体皮肤广泛碾挫,粉碎性骨折,关节内骨折,血管神经长段碾挫,移植血管较长,这些都是失败可能原因之一.本组病例 中有2例术后2次进行血管探查吻合,吻合口远端血管栓塞,最终导致手术失败.1例肢体粉碎性多发骨折,创面软组织缺损 多,虽经长段血管移植,术后因移植血管外露,形成血栓再植失败.对有严重软组织骨骼损伤的再植适应证应从严掌 握. 3.1.2断肢再植的时间限度肢体从离断到重建血液循环,在常温下一般为4,6h.如超过此时问离断肢体的各组织尤其 是肌肉组织将发生不可逆的变化.即使不对肢体产生影响也必将影响再植肢体的愈后功能.本组肢体离断切割伤8例,伤 后6h内重建血运5例中获得1级功能的4例,占80%.610h重建血运的2例中仅有1例获1级功能,占50%.10,16h内重建血 运的1例,获4级功能.1例碾压伤为伤后8h来诊,虽经再植手术治疗,吻合血管通畅,但肢体缺血时间较长,组织变性,加之 肢体肌肉丰富,肌肉对缺血耐受时间短虽恢复血运,但肢体再灌注性损害致组织内毛细血管,泛栓塞导致失败.故肢体缺 血时间越长,再植后的功能恢复越差.因此要尽可能地早手术,对10h以卜的离断肢体要从严掌握. 3.1.3离断平面离断部位越远成活率越高,功能回复越好,外观越满意.本组l8例低位断肢再植全成活,功能优良率达 100%.离断部位越高成活率越低,功能恢复及外观越差.12例高位断肢再植坏死3例,感染2例,功能良4例,差5例.为此高 位断肢是否施行再植手术要慎重考虑. 3.2高质量的手术操作 3.2.1重视清刨质量是断肢再植术的重要环节反复洗刷伤部皮肤,多次冲洗伤口是预防感染的有效手段.环形切除皮缘, 有序地修剪创面,按解剖层次由浅至深,尽可能将污染创面修剪得相对整齐,既要尽量保留肢体长度,义要彻底切除污染 及失活组织,近关节部位在清创时要尽可能地保留关节面.否则感染及无关节的肢体既可影响其成活,义必将影响愈后的 功能. 3.2.2合理有效的固定骨骼和修复肌腱近关节或关节部位的固定要灵活掌握,以不破坏关节面为原则.骨架重建,钢板 内固定.腕关节,踝关节克氏针内固定;肌肉与肌腱修复:屈伸肌腱用”“字缝合,肌肉采取间断褥式缝合. 3.2.3精细修复血管,神经再植成活的关键是血管的吻合技术,而功能的好坏是神经的修复.术中涉及血管神经的操作 必须严格遵循无伤技术原则,所有m管神经的处理均要在显微镜下操作.(1)修剪外膜要适当;(2)吻合血管前要注意观察 (下转第114页) 114内蒙古民族大学学报2009年 5.3踝关节主动背伸训练神经根损伤可导致踝关节背伸无力,足下垂,因此踝关节主动背伸训练对患者日后能否行走 非常重要.患者仰卧位,主动背伸踝关节,30,4O下/次,2-3次,d,逐渐增加. 5.4预防肌肉萎缩积极向病人说明功能锻炼的意义,讲解正确的锻炼方法,使病人正确的认识动与静,练与养的关系, 能自觉的进行锻炼.术后首日或次日,应积极鼓励患者在床上进行主动和被动练习双上肢(特别是肩关节).双下肢关节功 能锻炼,可防止关节挛缩和肌肉萎缩,如屈膝屈髋锻炼,肢体抬高训练,可最大限度的恢复肌力.同时进行呼吸训练,深呼 吸,扩胸运动,能够增加肺活量,促进换气,防止肺部并发症的发生,腹部按摩可增强腹肌肌力,减少腹胀,便秘和尿潴留的 发生. 6出院指导 病人出院时要做好健康教育,有些腰椎间盘突出症患者在手术治疗以后,认为突出的椎间盘已摘除,身体已恢复健 康,也有一些腰椎问盘突出症患者在手术治疗后,认为再也不能从事工作和体育运动.其实这两种观念都是极为错误的.手 术完毕后,并不意味着整个治疗的结束,也不意味着从此丧失了工作和体育运动的能力.还需患者进一步用其他康复手段 如功能锻炼等来巩固和增强疗效,避免复发.脑力劳动者一般可在2-3个月后逐渐恢复工作;体力劳动者一般在3,4个月后 才能开始工作.避免同一种姿势维持时间过长,应不定时地改变体位,以调节椎间盘内压,改善局部血液循环,增加腰椎稳 定性.出院后功能锻炼应循序渐进地加强腰背肌功能锻炼,持之以恒,以增强腰椎稳定性,防止复发,向病人说明休息的重 要性. 参考文献 (1]邵宣,许竞斌.实用颈腰背痛学[M].北京:人民军医出版社,1992.352—383.195—207. [2]杨雪,苑庆铃.腰椎间盘突出症术后功能锻炼的价值(J3冲医正骨,1998,10(3):149—150 [责任编辑赵贤芳) (上接第94页) 内膜是否光滑,完整,腔内有无血凝块;(3)远近端血管张力要适中;(4)近端动脉口喷血良好;(5)动脉痉挛要及时纠正; (6)血容量不足要及时补充;(7)血管吻合尽可能一次成功;(8)动静脉吻合的比例要维持血流动力学的平衡,一般要达到 1:3;(9)神经尽可能采用束膜吻合,知名神经必须吻合修复;(1O)无张力缝合皮肤.以上十项原则处理好,对愈后肢体的成 活,外形及功能都有决定性意义,否则会出现肢体萎缩,畸形,感觉及运动障碍,失去功能再植的意义. 3.3早期功能锻炼及二期手术的时限术后2,3周,主要是再植肢体的存活和伤口的愈合,此时不宜作锻炼,并且要对肢 体在内固定的基础上辅以必要的外固定.3-6周后,再植肢体已成活,此时是功能锻炼的最佳 时机,早期在医务人员的指导 下行主动和被动活动,可以利用一些器械,支具作锻炼.本组I,II级功能恢复的12例中有9例是在此期间开始做早期锻炼 的.III,Iv级功能经锻炼等治疗仍不能恢复的须做二期手术.时限应在3个月以后,包括关节成形,肌腱松解等.断肢再植的 最终目的是最大程度恢复功能,也就是功能再植功能再植取决于上述的每一个环节. 参考文献 (I]范启申,王成琪.现代骨科显微手术学[M].北京:人民军医出版社,1995.4—48. [2]王成琪,陈中伟,朱盛修.实用显微外科学[M].北京:人民军医出版社,1991.74 (责任编辑赵贤芳]