发育性下颌骨不对称畸形的正颌外科治疗探讨

发育性下颌骨不对称畸形的正颌外科治疗探讨 ??论著??本课题受卫生部资助95B22作者单位:200011 上海第二医科大学口腔医学 院口腔颌面外科高益鸣现在上海第二医科大学附属瑞金医院口腔科200025发育性下 颌骨不对称畸形的正颌外科治疗探讨高益鸣 邱蔚六 唐友盛 沈国芳【摘要】 目 的 探讨通过正颌手段治疗发育性下颌骨不对称畸形以获得良好的口腔功能和面部 外形并防止复发的方法。方法 对我科1990年以来所收治的37例发育性下颌骨不对 称畸形的类型、诊断方法、治疗手段及疗效进行回顾性。结果 根据不同的类 型采用相应的处理方法均获得满意的疗效术后皆获得良好的口腔咬合功能和面部外 形。结论 发育性下颌骨不对称畸形的正颌外科治疗在完善面部外形时术前正畸可 保证术后良好的口腔咬合功能术前应确诊下颌骨不对称的畸形发育业已停止抑或尚 在继续增生发展骨畸形的矫正与软组织的矫正尽可能分次进行。【关键词】 下颌 骨 不对称畸形 正颌外科 Theorthognathictreatmentofdevelopmentalmandibularasymmetry GAOYimingQIUWeiliuTANGYoushengetal.DepartmentofOralandMaxillofacialSurgeryTheStomatologySchoolShanghaiTheSecondMedicalUniversityShanghai200011PRChina【Abstract】 Objective Toexplorethemethodsoforthognathictreatmentforthedevelopmentalmandibularasymmetrytosimultaneouslyachievesatisfactoryfacialappearanceandoralfunctionsandtopreventrecurrenceofthedeformity.Methods 37casesofdevelopmentalmandibularasymmetryhavebeentreatedinpastsevenyears.Thetypeofthedeformitythemanagementofthecasesandtheeffectsoftherapyweresummarizedinthispaper.Results Accordingtothetypeoftheasymmetricdeformitydifferentmeanswereused.Aftertreatmentallthepatientsobtainedsatisfactoryfacialappearanceandoralfunction.Conclusions Duringtheorthognathictreatmentitisimportanttosimultaneouslyamelioratefa2cialappearanceandachievegoodoralfunction.Itshouldbediagnosedbeforesurgerywhetherthedevelop2mentofthedeformityissteadyornot.Thecorrectionofskeletonandsofttissuesmustbeperformedbyst Keywords】 Mandible Asymmetry Orthognathic 在所有的颜面不对称ages.【 畸形中以下颌骨不对称畸形最为常见12然而对于颜面不对称畸形精确的诊断标准目 前尚无定论1325。下颌骨不对称畸形的矫治除下颌骨的矫正外还涉及到上颌骨畸形、 软组织畸形的矫正、正常咬合关系恢复、颞下颌关节功能的保护等如何正确处理上 述问题及其相互关系以获得满意的整形效果、良好的口腔咬合功能及预防复发尚存 在许多不同的看法。我们通过对1990年以来我科所收治的37例发育性下颌骨不对称 畸形其中不包括第一、二鳃弓综合征、颞颌关节强直及颜面萎缩等的诊断、手术方 法及治疗效果进行了总结以探讨下颌骨畸形合理的处理方法。1 临床资料与治疗方 法111 一般资料本组共37例其中男性15例最大年龄38岁最小18岁女性22例最大年 龄40岁最小17岁。本组平均年龄23191岁。37例中下颌左偏畸形16例右偏畸形21例。 112 诊断及性别分布见1。113 治疗方法11311 下颌骨过度发育伴偏颌畸形的 治疗经过常规摄X线片、取模确诊后先行牙列正畸去除代偿性倾斜、协调上下牙弓 完成后于手术前作核素检查确定下颌骨发育状况根据99Tc-MDP骨吸收测定确定患 侧下颌骨的过度发育业已停止抑或仍在快速增生5。本组22例5915下颌??612??中华 整形外科杂志2000年7月第16卷第4期 ChinJPlastSurgJuly.2000Vol.16No.4 表 1 本组病例的诊断与性别分布Tab1 Thediagnosisandthecasesofmaleandfemale诊 断男女合计左下颌骨发育不全314右下颌骨发育不全145左髁状突肥大123右髁状突 肥大213左下颌骨过度发育4913右下颌骨过度发育459合 计152237骨过度发育病例中有3例1316髁状突在全身的生长发育稳定后仍有增生活跃的表现在手术中行髁状突高位切除同时行双侧升支垂直截骨术、前牙根尖下截骨术及颏成形术其余病例均行上颌骨Lefort2I型截骨纠正咬合平面、患侧下颌升支矢状劈开、健侧升支垂直截骨及颏成形术和或加下颌下缘修正术。咬合平面的纠正则根据患者术前的露齿情况选择一侧上颌骨上升或下降或一侧上升另一侧下降以保持术后良好的上前牙露齿状态。术日及术后710d给予抗生素预防感染。术后48h戴咬合板进行颌间牵引双侧升支部弹性绷带加压包扎牵引到位后行颌间结扎4周后拆除结扎钢丝继续戴咬合板保持咬合关系3个月。术后继续正畸。2例术前未作正畸虽也获得了良好效果但术后正畸处理时间明显延长。11312 单侧下颌骨发育不良的正颌治疗本组9例2413下颌骨发育不全所致的颜面不对称畸形均行上颌骨Lefort2I型截骨、患侧下颌升支矢状劈开、健侧升支垂直截骨及颏成形术并行髂骨游离移植。9例中有3例同时行颏部植骨成形、下颌体部外侧植骨及上颌植骨有1例行颏部植骨成形及升支部植骨2例单纯颏部植骨 m×2cm最小为4cm×2cm。取骨后将骨块成形3例升支部植骨。移植髂骨块最大为12c 分别移植于面部各凹陷畸形部位及骨切开间隙内。6例术前行正畸以去除牙代偿性倾斜、协调上下牙弓3例因患者满意于原咬合关系未行正畸治疗。术前均行头影测量分析及模型外科处理。9例中1例行二期软组织整复颊部凹陷畸形术后处理同下颌骨发育过度者。11313 髁状突肥大伴偏颌畸形的治疗在6例1612单侧髁状突肥大的病例 efort2I型截骨、患侧髁状突切除中4例因伴有髁突颈伸长咬合平面倾斜而行上颌骨L 术及颞肌筋膜瓣移植、健侧下颌升支垂直截骨术2例行患侧髁状突切除术及颞肌筋膜瓣移植术。术后作颌间牵引固定3个月后均能保持良好的咬合关系。2 结果本组37例下颌骨畸形患者经治疗后均获得满意效果图14未发生术后出血、感染、牙及骨段坏死或骨段不愈合等并发症。上下颌关系均良好随访17年均无术后复发。1例左下颌骨发育不良健侧下颌升支垂直截骨后10d时X线无异常发现术后4周复查时X线显示健侧近心端髁状突前脱位经手术复位并予钛板内固定术后1年随访未出现张闭口受限症状。1例术后2年虽面中线无明显偏斜但仍有明显的左颊颌部凹陷畸形行腹股沟真皮脂肪组织游离移植充填术。部分患者术后X线显示咬合平面无倾斜颏无偏斜但临床上仍有软组织的不对称术后1年随访有明显改善。图1 患者女性20岁左下颌骨发育过度偏突颌畸形Fig1 Thecasewithasymmetricfacewas20yearsold图2 患者术前前牙及左侧后牙反咬合Fig2 Thepatienthadcrossbiteinanteriorteethandleftposteriorteeth??712??中华整形外科杂志2000年7月第16卷第4期 ChinJPlastSurgJuly.2000Vol.16No.4图3 术后半年面型对称Fig3 Sixmonthsaftertheoperationthepatienthadasymmetricface图4 术后通过正畸手段保持术前正畸效果咬合关系良好Fig4 Therewasagoodocclusionafteroperationwhichwaskeptbyorthodontictreatment3 讨论311 手术必须与正畸相结合发育性下颌骨不对称畸形往往涉及颌骨、软组织、牙列的畸形常伴有咬合关系紊乱。术前的正畸处理即排齐牙列、去除代偿性牙列倾斜协调上下牙弓非常重要。Sougris等6认为发育性颜面不对称的发生与咬合关系紊乱、咬合干扰有密切关系。Bell等7也主张正颌手术前后保持良好的牙尖窝关系对手术后拥有正常的咬合关系、防止术后畸形复发具有重要意义。所以颜面畸形的整复不但要恢复良好的面部外形更要注意保持或恢复口腔生理功能。从某种意义上讲通过正畸获 得良好的咬合关系是正颌外科治疗的基础。至于术前正畸还是术后正畸笔者认为术前正畸更有利于正颌手术的进行及防止术后复发术后短期正畸只是保持原有的正畸效果防止牙列畸形复发故应尽量避免将术前正畸安排在术后进行。312 术前必须确定下颌骨髁状突的生长活性由于正颌手术一般在全身的生长发育基本稳定后进行12但髁状突的异常发育或增生在全身的发育稳定后可继续存在甚至在半侧下颌骨过度发育的病例中也是如此8。故在正颌手术前对上述情况应予以确定如果存在则手术时应行髁状突高位切除如果髁状突虽有肥大或增生但术前99Tc-MDP的骨吸收测定89显示已稳定临床上无明显关节症状关节区外形无明显畸形可以不做髁状突的处理。我们主张正颌外科手术中除非单纯髁状突肥大应尽可能避免髁状突手术。313 下颌骨的修整成形应保持其自然形态颌骨发育不良在上颌骨、颧骨等也有发生但以下颌骨最为常见而且严重2。颌骨发育不良的病例在手术纠正咬合平面矫正面形时常需要自体骨移植增加患侧上下颌骨的高?群秃穸取,隍こ尚问币残枰 补且栽黾域げ康母叨取,买?欠? 圆欢猿苹 沃饕 硐治 ?八 嗝娌看笮”壤 欢猿啤?げ 橛猩向?撬 嘌啦鄹叨取?矶炔欢猿萍耙Ш掀矫媲阈?。欢猿苹蝌さ闫 朊嬷邢卟 在手术纠正咬合平面时虽对颏偏斜有纠正作用但颏偏斜或颏不对称大部分依然存在。颏部的成形我们主张尽可能保持其自然形态无论是颏点无偏移但有不对称还是颏虽对称但有颏点偏移均应行颏孔下截骨颏成形术。应避免行局部修整以保持良好的颏顶部形态无论是去骨抑或植骨均应在截骨线区进行即植骨部位应在颏部截骨移动后留下的间隙内而不是贴附于颏表面去骨时应在截骨区做楔形去骨纠正颏部而不是表面铲除平整。314 软组织畸形的整复正颌术后局部软组织肿胀及皮肤反应一般在术后3个月基本消退6个月后完全恢复其术后反应双侧可能并不完全一致。由于面部软组织对骨组织畸形具有代偿、掩盖作用另文发表所以在手术以后较长的一段时间里软组织还将有变化其变化的趋势是面部畸形的表现趋于隐蔽至于多长时间尚有待于进一步研究。故笔者认为硬、软组织畸形的整复应分期进行。在本组病例中1例术后2年患者虽面中线无明显偏斜但仍有明显的左颊凹陷畸形乃以腹股沟真皮脂肪组织游离移植纠正。315 下颌升支截骨后的骨间固定??812??中华整形外科杂志2000年7月第16卷第4期 ChinJPlastSurgJuly.2000Vol.16No.4本组病例术中除下颌升支部外均应用微型钛板坚硬内固定在下颌骨升支垂直截骨与矢状劈开处部分学者认为不必作内固定但越来越多的作者主张用微型钛板坚固内固定2。本组病例中1例有髁状突前脱位史下颌升支垂直截骨未做内固定术后4周发现近心端髁状突发生前脱位考虑系翼外肌牵拉所致。所以我们认为应在术中予以升支截骨后近、远心端钛板坚固内固定。虽然固定时保持髁状突正确位置关系较为困难但却是防止术后颞颌关节并发症发生的关键。参考文献1 BisharaSEBurkeyPSKharoufJG.Dentalandfacialasymmetries.AngleOrthod199464:89297. 2 张震康张熙恩傅民魁.正颌外科学.北京:人民卫生出版社1994:3042317.3 周正炎邱蔚六张锡泽等.下颌骨发育性不对称畸形的整复治疗.华西口腔医学杂志19853:73275.4 PeckSPeckL.Skeletalasymmetryinestheticallypleasingfaces.AngleOrthod199161:43248.5 于丽华钱鼎铭朱力等.偏颌畸形诊断标准和手术方法选择的探讨.实用口腔医学杂志19928:75278.6 SougrisFMoncarzVReyP.Facialasymmetryofdevelopmenteti2ology.OralPathol198356:11 32123.7 BellWH.Surgicalcorrectionofdentofacialdeformities.Newcon2cepts.Vol3.led.Hiladelphia: WBSaundersCompany1985:3162334.8 高益鸣唐友盛沈国芳等.核素测定在下颌骨发育性不对称畸形诊断中的应用.口腔颌面外科杂志19988:88290.9 KerscherAFleinerBBohuslaviskiKHetal.Skeletalscintigraphyintheplaningforemimandibul arelongation.Nuklearmedizin199534:1102114.收稿日期:1998210223作者单位:244000 安徽省铜陵市人民医院烧伤整形科??警钟??应用同指背旗形皮瓣致指末节静脉回流障碍一例柴勇 病例 男7岁。双手中、环指先天性屈曲畸形入院。入院后先行右手畸形矫治于中指掌侧行Z成形术切口环指掌侧在近侧指间关节处横形切开一侧达指侧中线另一侧略超过指侧中线。切断两指的指浅屈肌腱并松解近指间关节掌侧软组织屈指完全伸直中指创面按Z成形术另补加皮片移植修复。环指创面115cm×215cm于同指中节背侧210cm×215cm旗形皮瓣蒂宽016cm长1cm移转修复供瓣区植皮。皮瓣移转后发现环指末节呈紫红色表现为静脉回流障碍经挤压后可好转但不久即再发紫。术后每隔5min即连续挤压环指末节数次48h后环指末节血运恢复正常停止挤压皮瓣成活良好。讨论 李森恺、杨明勇12对指背旗形皮瓣进行了解剖学和临床应用研究并阐述了该皮瓣的适应证和优点但未提到皮瓣对指背静脉系统的破坏及修复同指掌侧较大创面时掌侧静脉系统同时遭受损伤时可能引起手指远端静脉回流障碍。因手指动脉无伴行静脉指背静脉网是手指的重要回流通道指掌侧静脉主要存在于浅筋膜内3。本例在彻底松解指掌侧挛缩的皮肤软组织时切断了较多的位于浅筋膜内的指掌侧静脉而过大的指背皮瓣又破坏了指背的静脉网因而造成指末节静脉回流障碍。本例经处理虽未发生严重后果但提醒我们如果指掌侧创面较大、两侧超过侧中线时应慎用同指指背旗形皮瓣修复。参考文献1 李森恺杨明勇李养群等.指背旗形皮瓣的实验研究与临床应用.中华整形烧伤外科杂志199713:1632166.2 杨明勇严义坪李森恺等.指背血管的应用解剖.中华整形烧伤外科杂志199713:2822284.3 汪良能高学主编.整形外科学.北京:人民卫生出版社1989:7692770.收稿日期:1998209211??912??中华整形外科杂志2000年7月第16卷第4期 ChinJPlastSurgJuly.2000Vol.16No.4