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下腔静脉滤器同意书.doc

2017-11-12 2页 doc 11KB 59阅读

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下腔静脉滤器同意书.doc下腔静脉滤器同意书.doc 宁夏医科大学第二附属医院 银川市第一人民医院 下腔静脉滤器植入手术知情同意书 姓名:_______ 性别:____年龄:_____住院号:_________ 临床诊断:____________________________________ 在植入下腔静脉滤器时,有可能发生下列并发症(时间从植入时及未来生存期一段时间内),请你仔细阅读并做出选择。 [ ] 1.穿刺部位出血、血肿形成,穿刺静脉血栓形成。 [ ] 2.下腔静脉血栓形成,下腔静脉阻塞综合征。 [ ] 3.肺栓塞复发。 [ ...
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下腔静脉滤器同意书.doc 宁夏医科大学第二附属医院 银川市第一人民医院 下腔静脉滤器植入手术知情同意书 姓名:_______ 性别:____年龄:_____住院号:_________ 临床诊断:____________________________________ 在植入下腔静脉滤器时,有可能发生下列并发症(时间从植入时及未来生存期一段时间内),请你仔细阅读并做出选择。 [ ] 1.穿刺部位出血、血肿形成,穿刺静脉血栓形成。 [ ] 2.下腔静脉血栓形成,下腔静脉阻塞综合征。 [ ] 3.肺栓塞复发。 [ ] 4.滤器移位、倾斜、张开不全。 [ ] 5术前、术中、术后肺栓塞,猝死。 [ ] 6.其他并发症:下腔静脉穿通、后腹膜血肿、中心静脉导管陷迫、动静脉瘘、假性动脉瘤,滤器折断等. 患者及家属意见: 主管医生签名: 患者或家属签名: 年 月 日 时 分 年 月 日 时 分 宁夏医科大学第二附属医院 银川市第一人民医院 血管外科手术及治疗知情同意书 姓名:____ 性别: __年龄:__科室__ 床号__住院号:____ 术前诊断________________拟定手术医师_________ 拟定手术方式_________________拟定麻醉方式_____ 拟定手术日期_____年 ___月 ___日 因血管外科手术风险较大,在你签完一般手术知情同意书后再填该同意书。在签字之前请你详细阅读并作出决定: 1. 手术取栓、血管腔内置管溶栓或药物溶栓均可发生肺动脉 栓塞的风险,严重者可导致死亡,建议在做上述治疗时应 考虑植入下腔静脉滤器,你是否同意, 2(在溶栓和抗凝治疗时因个体差异不同,有可能会引起大脑、消化道、泌尿系统、呼吸系统等主要脏器出血,弥漫性渗血,肝素诱导的血小板减少症(HIT)、骨质疏松、一过性转氨酶升高、皮肤坏死、恶性肿瘤生长及发热、过敏反应等并发症。在你知道上述并发症后,你是否表示理解和同意继续治疗, 主管医生签名: 患者或家属签名: 年 月 日 时 分 年 月 日 时 分
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