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1例肝糖原累积症继发肝腺瘤外科治疗的临床业务性护理查房新2014.11.27.

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1例肝糖原累积症继发肝腺瘤外科治疗的临床业务性护理查房新2014.11.27.1例肝糖原累积症继发肝腺瘤外科治疗的临床业务性护理查房新2014.11.27. 2014年第四季度临床业务性护理查房 科室:肝胆外科一中心二科 时 间:2014.11.27 地 点:肝胆外科一中心二科护士站、病房、学习室 参加人员:白志芳、陶红伟、孟显娇、薛凯、杨晓、牛秀娟、周艳芳、石冲、赵雅莉、张晓蕙、黄秋霞、苏宁、张珍、周佳丽、黄捷、尹欢欢、焦娜娜、王瑞 主持人:王瑞兰 主讲人:张珍 查房内容:肝糖原累积症继发肝腺瘤行外科治疗的护理 讨论: 未参加人员:苏宁、周艳芳、牛秀娟、陶红伟、薛凯、周佳丽、杨晓、赵雅...
1例肝糖原累积症继发肝腺瘤外科治疗的临床业务性护理查房新2014.11.27.
1例肝糖原累积症继发肝腺瘤外科治疗的临床业务性护理查房新2014.11.27. 2014年第四季度临床业务性护理查房 科室:肝胆外科一中心二科 时 间:2014.11.27 地 点:肝胆外科一中心二科护士站、病房、学习室 参加人员:白志芳、陶红伟、孟显娇、薛凯、杨晓、牛秀娟、周艳芳、石冲、赵雅莉、张晓蕙、黄秋霞、苏宁、张珍、周佳丽、黄捷、尹欢欢、焦娜娜、王瑞 主持人:王瑞兰 主讲人:张珍 查房内容:肝糖原累积症继发肝腺瘤行外科治疗的护理 讨论: 未参加人员:苏宁、周艳芳、牛秀娟、陶红伟、薛凯、周佳丽、杨晓、赵雅莉、焦娜娜 查房内容记录人:尹欢欢 1 临床业务性护理查房 查房科室:肝胆外科一中心二科 查房时间:2014年11月10日 查房地点:学习室 查房对象:王俊 查房内容:临床业务性查房 :肝糖原累积症继发肝腺瘤行外科治疗术后护理 查房流程:1)张珍:病历汇报 2)张珍:床旁查体(略) 3)张珍:提出主要护理问及措施 4)张珍:相关疾病知识学习 6)护士发言 7)护士长总结 查房时限:时间:40-60分钟 主持人:王瑞兰 主讲人:张珍 责任护士:尹欢欢 参加人员: 补学习人员: 时间:2014.11.27 病历汇报: 姓名:王俊 床号:26 性别:男 年龄:22岁 诊断:肝占位——肝腺瘤 护理级别:二级护理; 入院时间:2014-10-20,11:40入院 病情介绍: 1. 患者主因“间断肝区不适1月,发现肝占位20天”于2014-10-20,11:40入院,无发 热,精神尚可,生命体征平稳,无心理异常表现,生活自理,食欲正常,睡眠正常,大 小便正常,体重无明显变化。 2. 既往史:肝糖原累积症病史17年,未正规治疗,否认“高血压、糖尿病、肺结核”等病 史,否认外伤史,否认手术史,否认输血史,否认药物、食物过敏史,预防接种史不详。 3. 2014-10-31上午在全麻下行胆囊切除、肝S5、S6段肿瘤切除,S2、7段肿瘤射频热毁损 治疗术,手术顺利,麻醉满意。术中给予持续静脉滴入葡萄糖溶液,连续监测患者血糖 维持于正常水平。16:20术后安返ICU。 4. 术后当日护理评估(10月31日):患者神志清,精神差,持续低流量吸氧2升/分,禁食 水。胃管、尿管、右颈内深静脉置管均固定好,右肝上、右肝下引流管固定通畅,引流 液为淡血性,医嘱予多功能心电监护。20:10患者诉腹部切口疼痛,长海痛尺评分为4 分,遵医嘱予盐酸哌替啶注射液50mg+盐酸异丙嗪注射液25mg肌肉注射对症处理。17:50 遵医嘱予50%葡萄糖注射液500ml以60ml/h静滴,1次/1小时血糖,在0.9氯化钠注射 液39ml+胰岛素注射液40单位组液体以1ml/h微量泵泵入维持下,血糖波动于 3.7-8.5mmol/L,06:10心率123次/分,遵医嘱予酒石酸美托洛尔片12.5mg胃管注入, 半小时后降至正常。11月1日10:50转入病房。 5. 术后第1日(11月1日):11:08遵医嘱予拔除胃管,停禁食、水改全流饮食,11:50患 者在家属协助下饮酸奶及温开水量约40ml后诉腹胀,遵医嘱开塞露40ml纳肛后症状未 较前缓解,遵医嘱予氯化钠注射液1000ml清洁灌肠,患者解少量稀水样便,诉腹胀稍微 2 缓解,12:55患者仍诉腹胀,遵医嘱予留置胃管,接一次性负压引流瓶,诉症状较前缓 解,停全流饮食改禁食、水。夜间患者出现3次腹胀,予对症处理后稍缓解。。转入当天 50%葡萄糖注射液以50ml/h静滴,1h监测一次血糖,胰岛素稀释液根据血糖值调整泵速, 维持血糖,日间血糖值波动于6.0—13.4mmol/L之间,20:00测血糖16.5mmol/L,遵医 嘱将胰岛素泵速调至3ml/h,21:40将50%葡萄糖注射液调至40ml/h静滴,23:00测血糖 13.3mmol/L,遵医嘱胰岛素稀释液4ml静推,夜间血糖值波动于10.6—16.5mmol/L之间。 23:45心率127次/分,遵医嘱盐酸艾司洛尔稀释液以4ml/h泵入,夜间心率波动于102 —127次/分之间。 6. 术后第2日(11月2日):神志清,精神较好,全身骨突处皮肤完好,无压红,口腔黏膜 完好无破损,全身各管道均固定好、通畅,09:20今晨血气分析结果示:血钾2.9mmol/L, 予15%氯化钾注射液30ml以3ml|h微量泵泵入(考虑和泵入高糖及胰岛素有关),23:40 盐酸艾司洛尔稀释液泵毕,心率100次/分,张昆医生嘱暂停止泵入,14:00予拔除尿管, 自解小便量约500ml,23:00 50%葡萄糖注射液泵毕,遵医嘱予10%葡萄糖注射液500ml 以150ml/h输液泵泵入,03:00诉腹胀,开塞露40ml纳肛后患者解黄色稀水样便两次, 诉腹胀症状缓解。24h血糖值波动于7.7—10.0mmol/L之间。 7. 术后第3日(11月3日):医嘱予停病重,主诉排气,予拔除胃管,停禁食水改全流饮, 24h血糖值波动于5.8—10.5mmol/L之间,10:05 10%葡萄糖注射液泵毕,泵速改为 70ml/h。 8. 术后第4日(11月4日):遵医嘱停一级护理,停心电监护,改二级护理。右肝上、右肝 下引流管均固定通畅,引流液为淡血性,08:50胰岛素稀释液泵毕,遵医嘱予停泵,遵 医嘱停全流饮食,改半流食,患者未诉不适。医嘱予50%葡萄糖注射液20ml一支200ml 分次口服。4h监测血糖,血糖值波动于4.9—13.3mmol/L之间。 9. 术后第5日(11月5日):10%葡萄糖注射液,泵速改为40ml/h 10. 术后第6日(11月6日):张昆医生予床旁换药,拔除右肝上及右肝下腹腔引流管,予 无菌敷料覆盖,外观干燥无渗出,血糖值波动于5.3—15.1mmol/L之间。 11. 术后第10日(11月10日)遵医嘱予停半流食改普食,拔除右颈内深静脉置管,血糖值 波动于4.9—15.3mmol/L之间。 12. 术后第11日(11月11日)16:53测患者体温38.7?,脉搏为96次/分,患者主诉周身 不适,遵医嘱予复方氨林巴比妥注射液4ml肌肉注射。20:00测体温36.8?,脉搏80 次/分。 13. 11月15日在张昆医生陪同下前往门诊放射科行TACE术,11:00安返病房,右下肢制动, 右股动脉穿刺处弹力绷带加压包扎固定好,外观干燥无渗出,测BP118/72mmHg,测足背 动脉搏动良好,约76次/分,双下肢皮肤温度、色泽均正常。20:00予去除右股动脉穿 刺处弹力绷带。 14. 11月18出院:予出院健康指导:1.饮食:进食含有适宜热量,蛋白质和丰富维生素的 均衡饮食,可食用玉米淀粉等。2.休息和活动:注意劳逸结合,可进行散步等轻体力活 动,以逐渐恢复体力:术后6周内不宜提举重物。3.服药和治疗:病人应遵医嘱按时, 按量服用。4.随诊和复查:病人出院后若体温异常升高,伤口引流物颜色异常或有异味, 切口红肿或有异常腹疼,腹胀,肛门停止排便排气等,应及时就诊。5.患者腹部切口敷料 包扎固定好,外观干燥无渗出,腹带护腹,切口已拆线。6.定期检测血糖,注意低血糖 发生。 护理查体:护理查体:(床旁10分钟)2014-11-27 查体备物:托盘、血压计、听诊器、体温表、手电筒、记录本、笔、消手液、病历。 3 查体顺序:1、整体评估患者意识、精神、生命体征、有无乏力等状况2、由上而下:口腔舌苔情况、输液通道、腹部查体、皮肤状况。 2014-11-27入院诊断: 1.肝占位性病变:肝腺瘤,局灶结节性增生, 2.肝糖原累积症。(曾因腹膨隆、发育晚于同龄儿童于1996年就诊宁夏医科大附属医院,基因检测,明确诊断肝糖原累积症) 治疗方法:入院后结合病史及检查,(11.29-30)术前48小时予以10%葡萄糖溶液2500ml/日持续静滴,监测末梢血糖维持在7-8mmol/L。完善术前准备,于2014-11-31在全麻下行胆囊切除、肝S5、S6段肿瘤切除,S2、7段肿瘤射频热毁损治疗术,手术顺利;术后于当日转入ICU,术后第一日转入病房,给予心电监护,吸氧,持续静脉滴注葡萄糖,监测血糖、乳酸变化,随时调整治疗;常规予以保肝、抑酸、抗感染、营养支持等治疗;监测生命体征及引流液性状、量;定期复查肝功、血常规等。 入院后相关检查结果: 2014年10月22日核磁示:考虑肝腺瘤,不除外部分癌变可能。 查阅相关文献报道,肝糖原累积症继发肝腺瘤有恶变可能,外科治疗包括1.原位肝移植、2.肝腺瘤切除加部分肝脏切除。此患者腹部增强MRI提示不除外癌变,故手术指征明确,向患者家属交代治疗两种治疗利弊,患者家属考虑经济因素要求行肝腺瘤切除术,但考虑患者多发病灶,全部切除肝脏创伤大,故结合射频消融针对较小病灶,降低对肝脏创伤。术前常规检查未见绝对禁忌症,与麻醉手术中心充分沟通,术中持续泵入高糖、胰岛素,严密监测患者血糖、乳酸变化 入院后相关化验结果: 4 术前主要护理问题:低血糖 术后主要护理问题: 11月1日护理问题:1、疼痛;2、血糖异常3、活动受限;4、有压疮的风险;5、有脱管风险6、潜在并发症:出血、感染。 11月2日新增护理问题:1、腹胀 2、心理护理 11月11日:体温过高 术前护理措施:遵医嘱定期监测患者血糖 护理措施:11月1日 1(向病人解释疼痛的原因。表示接受病人对疼痛的反应。注意倾听;教会患者及陪护如何正确使用止痛泵,必要时遵医嘱使用镇痛药物,转移患者注意力。 2.遵医嘱监测患者血糖值,注意观察有无低血糖表现 3.指导患者有效翻身,床上活动,有效咳嗽 5 4(密切观察患者生命体征,注意观察各引流管引流液的颜色、性质、量,按时挤压引流管,避免因堵塞、扭曲延误判断; 5. 接触患者前后、更换引流袋时及各种有创操作前后洗手,避免交叉感染,并注意患者体温变化; 6.妥善固定各管道,避免牵拉、扭曲及管道脱出。 护理措施:11月2日: 1. 重视患者主诉,观察患者腹胀程度; 2. 给予心理安慰。 护理措施:11月3日 指导患者进食全流饮食 护理措施:11月6日 观察患者引流管口处有无渗液,若纱布浸湿及时找医生换药 护理措施:11月11日 观察患者体温变化 护理效果:1.患者未出现严重低血糖反应;2.患者未出现摔倒、皮肤受损、脱管等不良事件;3.患者的生活质量提高;4.与患者交流观其心理状况良好 护理查新及相关知识链接:肝糖原累积综合征合并肝腺瘤 糖原累积症(Glycogen Storage Disease,GsD)是一组因参与糖原分解或合成代谢的酶缺乏引起的遗传性疾病。GSD共分11型,每型又可分为不同的亚型,其中以I a型最为常见。GSD I a病人会并发肝腺瘤、胰腺炎、胆结石、动脉粥样硬化、肾结石、痛风性关节炎和结节瘤等 [1]疾病,其中并发肝腺瘤的概率较高。随着医疗水平的提高以及GSD病人寿命的延长,继发肝腺瘤(Hepato—cellular Adenoma,HCA)者也越来越多。肝腺瘤的发展则会产生占位、压迫、出血,甚至癌变而危及生命。 肝腺瘤本病发生的真正原因未明,现认为其发生与口服避孕药有着密切的关系:超过90%的肝腺瘤患者发生于年轻女性,且至少有75%的患者有服用避孕药史,超过30岁服用避孕药的妇女患病的危险性增高;肝腺瘤的发病率与服用避孕药的时间和剂量有直接关系;绝经后妇女极少有肝腺瘤发生,发生于男性的肝腺瘤可能与糖尿病、糖原贮积症及使用雄性激素等有关。 因为病人肝内缺乏葡萄糖一6一磷酸酶,造成糖原分解障碍,所以肝脏不能将糖原、乳酸、氨基酸转化为葡萄糖,引起空腹低血糖,而低血糖则可抑制胰岛素分泌,导致脂肪组织摄取葡萄糖减少,脂肪合成下降。胰岛素敏感的脂蛋白脂酶由于胰岛素的不足而活性低下,使脂肪组织释放大量的脂肪酸,使血浆甘油三酯升高。由于糖酵解增多,形成乳酸增多。由于糖原分解困难,糖原异常沉积于全身各组织,尤其是沉积于肝、心脏及肌肉中。 [2]Philip等通过复习分析统计得出GSD I a病人继发肝腺瘤的发生概率为22,,75,。通常肝腺瘤的发生主要与口服避孕药或长期服用雄激素有关。但是,这种原因引起的肝腺瘤一般为较大的有包膜的单个腺瘤,停用激素后,腺瘤可消退。GSDI a型病人继发的肝腺瘤有其自身的特点:为多发的无包膜小腺瘤,且未发现其与激素的应用有关。这也提示GSD I a继发肝 [3]腺瘤可能与原发病引起的代谢紊乱有关,但具体机制不明。 二、诊断: [4-5]目前,对于糖原累积症的诊断仍有争议,较为认可的糖原累积症I型的诊断标准为:(1)易出现低血糖症状(如易饥饿、出汗、抽搐)及低血糖;(2)肝脏明显增大,巨大肝脏;(3)生长缓慢,幼稚面容;(4)空腹及餐后2 h肾上腺素刺激试验阳性(肾上腺素O(02 mg,kg皮下注射后60 min,血糖升高不足2(5 mmol,L为阳性);(5)其他:高血脂、代谢性酸中毒、高尿酸血症、高尿酸及肝功能异常。凡具备前4项中至少两种症状或3项加第5项中至少两种症状者即可诊断为糖原累积症I型。对于诊断Gierke病,随着分子基因水平分析的应用,基因突变有了 6 比较高的检测率。因此,有人认为,可通过临床、生化再结合基因检测突变位点确诊,亦可通过肝活检酶学测定确诊该病。 三、外科治疗: 1.原位肝移植肝移植可以弥补肝酶的缺陷,改善糖原累积症所致代谢紊乱,改善生长迟缓,提高生活质量,给病人带来全新的生活。 2.腺瘤切除和肝脏部分切除 四、围手术期护理: 围手术期应注意的问题:围手术期GSD病人体内代谢平衡的控制往往决定手术的成败。需要连续监测病人血糖、血清乳酸水平,及时防治酸中毒。 术前护理:(1)心理护理。通过与患者的沟通交流,鼓励其表达自己的想法和担忧。虽然病人的病情很罕见,但是我们一定会运用协和团队的集体力量,把手术的风险降到最低,请病人放心,树立战胜疾病的信心,积极配合治疗。 (2)术前饮食护理:因为糖原累积症是由于葡萄糖一6-磷酸酶系统的缺陷,6—磷酸葡萄糖不能进一步水解成葡萄糖,所以造成机体低血糖。患者所患肝糖原累积症会出现反复低血糖的表现,所以要避免低血糖的发作(减轻临床症状。给予高蛋白、低脂肪、丰富的维生素和无机盐饮食,但总热量不宜过高的食物,要少量多餐。玉米淀粉是一种葡萄糖的多聚体,分子量大,口服后在肠道缓慢消化,逐渐释放出葡萄糖,血糖便能维持在正常水平,肝脏不再增大。玉米淀粉必须用冷水冲服,不可煮沸或用开水冲服,因为在加热状态下,玉米淀粉颗粒 [6]呈分解状态,极易被淀粉酶水解而不能达到维持血糖恒定的目的。生玉米淀粉要1日4次食用,分别在9:00、15:00、21:00、3:00这四个时间段服用,因为有一次服用时间是在凌晨3点,患者正在熟睡,不会主动服用,要及时巡视并叫醒患者服用生玉米淀粉,可以有效地防止低血糖的发生。 术后护理:(1)术后严密监测生命体征,持续吸氧及心电监护,记录24 h出入量。每半小时观察生命体征1次,稳定后1 h观察1次,及时记录,发现异常及时通知医生处理。 (2) 出血是术后常见并发症。GSD I a病人大多存在血小板凝集异常,所以处理较难,为防止术后出血,首先观察引流管的颜色、性状及量。保持管路通畅,防止打折、扭曲。发现异常及时通知医生处理,警惕腹腔出血。不鼓励患者早期活动,术后24 h内卧床休息,避免剧烈咳嗽。术后给雾化吸人1日4次,有助于稀释痰液,减少了呼吸道分泌物,使痰液易于咯出,防止卧床期间肺部感染;患者术后48 h下床活动,从而有效地避免术后创面出血。 (3)低血糖的观察:患者行外科治疗是切除肝脏占位,并不能根治糖原累积症。因此患者在禁食期间最容易发生低血糖发作。本例患者在术后3天禁食期间遵医嘱给予50%葡萄糖、10,葡萄糖注射液持续24 h静脉输入,并告知患者不能随意调节输液速度,根据医嘱检测血糖值变化,根据血糖值调节胰岛素泵入速度。术后进食期间,第4日-9日持续滴入10%葡萄糖500ml,并指导患者口服50%葡萄糖溶液。观察患者有无出虚汗、心悸、饥饿感等低血糖表现。 (4)疼痛护理: 术后疼痛是组织损伤的一种不愉快感受和情绪性的混合表现。患者术后主诉切口疼痛,它往往与咳嗽、深呼吸、上下床、和体位改变等活动关系密切,其中咳嗽和身体移动最重要。因此,我们在术前、术后都应向患者讲解正确的咳嗽方法,并做好操作方法的演示,患者咳嗽时帮助按压伤口、使患者增强信心,可以减轻疼痛。 (5)加强基础护理每天做好晨晚问护理,保持病室环境安静,使患者清洁感到舒适。为保持口腔清洁,每天用复方硼砂漱口液漱口,防止口腔炎的发生。会阴冲洗1日2次,防止发生泌尿系感染。 (6)出院指导患者伤口正常愈合无感染,拆线后出院。嘱其注意饮食控制,减少低血糖发作次数,保持心情愉快,避免劳累,定时复查,如有不适及时就诊。 7 因此加强病情监测,控制低血糖,保持血糖稳定,预防感染以控制疾病进展是护理重点。 [1]Phmp J Lee(Glycogen storage disease type l:pathophysiology ofliver adenomas(Eur J Pediatr,2002,16l:S46一S49( [2] Phmp J Lee(Glycogen storage disease type l:pathophysiology ofliver adenomas(Eur J Pediatr,2002,16l:S46一S49( [3] Yoshikawa M。Fukui K,Kuriyama S(et aI( Hepatocellular adenoma in type Ia glycogen storage disease(J Gastroenterol,2001,36:65—66( [4]胡哑美,江载芳(诸福棠实用儿科学(第7版)(北京:人民卫生出版社(2002:2125 2133( [5]赵时敏,魏珉(应用生玉米淀粉治疗肝糖原累积症的临床研究(中华儿科杂志(1993(31:336—337( [6] 孙锟,沈颖(小儿内科学(北京:人民卫生出版社,2000:7( 护士发言: 石冲护士:了解肝糖原累积综合征合并肝腺瘤相关疾病 黄秋霞护士:低血糖个性化的表现有无异常?生玉米淀粉用法及原理? 王瑞护士:低血糖症状及饮食指导 张晓蕙:欠缺病人出院后低血糖宣教及自我护理 黄捷护士:(治疗班)明白术前为什么一直口服高糖口服溶液、24h输入10%葡萄糖注射液 孟显娇护士:出院指导应该对病人宣教更加到位 白志芳护士:对业务指导性查房格式再次强调一遍,以后讲解护理查房格式应该更 护士长小结: 1. 查体应该有重点(阳性体征):腹胀评估、切口引流管、敷料、引流液的观 察 2. 护理要点(治疗重点)应该提到前面,让听课者最先了解到本课重点 3. 诊断应该加上病理检查结果,听着会一目了然,为什么要做TACE 4. 腹胀措施过于简单:小茴香盐袋使用、灌肠、留置胃管、腹部按摩、中医 疗法等应在护理措施中体现 5. 术后第二日:新增护理问题:心率异常。虽然在讲课中能给大家讲解到原 因,但没有转换成文字语言。心率快的原因:物理因素:疼痛、腹胀、体 温过高、出血、容量不足等等。自身因素:和该疾病有关。 6. 出院指导过于简单:对病人宣教中应该再详细点,让病人了解肝糖原累积 症,如何快速补充血糖的健康宣教 7. 玉米淀粉的使用及说明应该再具体,让大家了解到底是什么东西 值得表扬方面 : 病情观察详细、具体; 疾病讲的透彻,外科治疗讲解详细; 从不同的角度去学习,知识面全,护士讨论很是热烈,讲课人准备充分; 检查指标用曲线图的形式表现出来,一目了然。 8 书中横卧着整个过去的灵魂——卡莱尔 人的影响短暂而微弱,书的影响则广泛而深远——普希金 人离开了书,如同离开空气一样不能生活——科洛廖夫 书不仅是生活,而且是现在、过去和未来文化生活的源泉 ——库法耶夫 书籍把我们引入最美好的社会,使我们认识各个时代的伟大智者———史美尔斯 书籍便是这种改造灵魂的工具。人类所需要的,是富有启发性的养料。而阅读,则正是这种养料———雨果
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