后路椎间盘镜治疗腰椎侧隐窝狭窄症疗效分析

后路椎间盘镜治疗腰椎侧隐窝狭窄症疗效分析 后路椎间盘镜治疗腰椎侧隐窝狭窄症疗效 分析 中医正骨2006年5月第18卷第5期(总377)?57. 后路椎间盘镜治疗腰椎侧隐窝狭窄症疗效分析 广州中医药大学第三附属医院(510240) 张文财林一峰庄洪蔡桦程英雄 主题词侧隐窝狭窄症/手术微创手术显微内窥镜临 床研究 腰椎侧隐窝狭窄症为临床引起腰腿痛常见原因之一,将 其所压迫的神经根彻底减压松解是治疗的最终目的.随着脊 柱生物力学研究的不断深入,如伺在保证手术效果的基础上 尽可能减少创伤,保持腰椎的力学稳定性,减少术后并发症, 是临床医生的共同目标.后路椎间盘镜微创手术(ME)的出 现最初是针对腰椎间盘突出症而开发的新技术,随着手术技 巧的不断提高和手术器械的反复更新,近年来,国内外同行将 MED技术应用到侧隐窝狭窄症的治疗上,取得了显着的疗效. 我院自2002年1O月2005年8月,经椎板间隙入路显微椎间 盘镜下手术治疗腰椎侧隐窝狭窄症56例,效果满意,现 如下. 1临床资料 本组56例,男32例,女24例.年龄28,73岁,平均43.5 ?6.2岁.病史最短3个月,最长5年,平均2年1个月患 者均有反复发作的腰腿痛,症状逐渐加重,有间歇性踱行.均 有较明确的神经根根性定位体征,疼痛,感觉异常及肌力改 变.术前均行X线腰椎正侧位及cr检查,对少数诊断不明确 或病变间隙不确定者作Mill检查.根据神经根定位体征,并 以影像学检查证实为单节段一侧侧隐窝狭窄,其中42例伴有 同节段腰椎间盘突出,经系统非手术治疗无效或缓解后又反 复发作,影响工作和生活者. 2治疗方法 2.1手术设备MEDII椎间盘镜系统美国SofamorDanek公 司研制,包括主机,视频显示器,椎间盘镜手术专用器械,显微 内窥镜系统及c型臂X线机等. 2.2手术步骤患者俯卧位于脊柱拱形支架上,c型臂x线 机透视定位后,于侧隐窝狭窄节段棘突旁置人椎间盘镜工作 通道直达椎板间隙,经常规的椎板间隙进人椎管.咬除部分 上位椎板下缘或部分关节突,去除黄韧带,显露神经根.以枪 式咬骨钳沿神经根潜行咬除侧隐窝内增厚的黄韧带或增生的 骨质,扩大神经根管.然后用球形神经根解剖器探查神经根 管出口,该处有狭窄则切除部分峡部的椎弓.接着松解并拨 开神经根探查其前壁,有椎间盘突出并顶压神经根,则行髓核 摘除术.最后再次探查整个侧隐窝,确认神经根减压彻底,止 血后撤除椎间盘镜系统,放置负压引流管,缝合切口. 2.3术后治疗术后用抗生素2—4天,视术中神经根水肿 情况应用脱水药及激素3—5天.术后第2天逐渐开始练习 直腿抬高练习,以防神经根粘连,l周开始腰背肌锻炼.出院 后指导患者继续进行直腿抬高及腰背肌功能锻炼.戴腰围下 地行走,34周后去腰围,腰背肌功能锻炼持续3个月… 3治疗结果 3.1疗效评价按NaKai分级.优:症状和体征完全消 失,恢复原工作,生活.良:症状和体征基本消失,劳累后偶有 腰痛及下肢酸胀,休息后症状消失,恢复原工作.可:症状和 体征明显改善,有轻度腰痛或下肢不适,只能从事轻体力劳 动.差:症状和体征无明显改善. 3.2疗效评定结果本组手术时间50—125分钟,平均105 分钟;术中出血量85300ml,平均125ml.发生硬脊膜轻微撕 裂2例,术中予明胶海绵覆盖裂1:3处及术后卧床休息,患者无 不适,无神经损伤并发症本组56例全部得到随访,随访时 间324个月.平均13.5个月.按上述标准评定,优32例,良 l8例,可5例,差1例,优良率为89.3%. 4讨论 腰椎侧隐窝是椎管两侧的延伸部,其外界是椎弓根内壁, 后方是上关节突前壁,黄韧带外侧部及相应椎板上缘,前方是 椎体后缘的外侧部分及相应的椎间盘,内侧为开放区.颈胸 段侧隐窝不明显,腰椎有无侧隐窝及侧隐窝的深浅,与椎管的 形态有关..椎孑L以椭圆形为主,基本无侧隐窝;L2.3椎孔以 三角形为主,大部分有不明显的侧隐窝;,5,LsS1椎孑L以三 叶草形为主,大部分有明显的侧隐窝.故腰椎侧隐窝狭窄症 多出现在和sI间隙.一般认为侧隐窝矢状径小于3nml 即为狭窄,神经根即会受压,而出现压迫症状者通常矢状径小 于2.5-m1【23.C'T应用于脊柱检查前,在腰椎间盘突出症台并 侧隐窝狭窄的病例中,术前不易明确诊断,常被诊断为单纯腰 椎间盘突出症.术中往往满足于对突出椎问盘髓核摘除,而 忽视对侧隐窝的探查和减压,致使部分患者术后疗效欠佳 腰椎侧隐窝微创手术成功的关键是手术的准确定位,包 括病变间隙的确定,病变部位的精确定位和病变范围的确定. 定位诊断包括术前依据临床表现及影像学检查对神经根受压 部位作出准确判断,可使手术有限化,最小程度地破坏脊柱稳 定性.X线片上椎间隙变窄,椎体后缘增生改变,CT扫描片 上病变问隙侧隐窝呈"牛角样"的骨性狭窄表现,均为定位诊 断的客观依据.另外,在手术操作过程中,要坚持以神经根为 中心的减压原则,彻底松解神经根..首先咬除肥厚的黄韧带, 再咬除增生内聚的上关节突内侧和增生的下位椎板外上缘, 扩大狭窄的侧隐窝.减压范围通常达上关节突内侧1/4,使神 经根足够暴露即可,减长度依病变情况而定.应以解除神经 根压迫为度,不应单纯根据影像学表现随意增加减压节段,否 则将加重腰椎不稳.侧隐窝减压后神经根过度张力消失,神 经根变松弛,镜下表现为因受压而变扁或弯曲的神经根色泽 由灰暗转为白色并可见光泽,神经根外形恢复常态,其伴行怒 张静脉也随之恢复,是减压彻底的标准bJ减压后的神经根 ? 58?(总378)中医正骨2OO6年5月第18卷第5期 . 可横向移动10mm.则达到理想减压效果. 随着脊柱生物力学研究的不断深入,脊柱手术逐渐向微 创化和精确化方向发展.腰椎侧隐窝狭窄症手术治疗的目的 是除彻底解除神经根的压迫外,还要最大限度地保持腰椎力 学的稳定性.因此,应用显微内窥镜技术治疗单纯的腰椎侧 隐窝狭窄症成为理想的选择.MED系统能深人病灶部位并放 大显示在监视器上,使硬膜囊,神经根等重要组织得以分辨清 晰,操作范围局限,可以避免误伤;对椎旁组织剥离少,保留了 棘上,棘问韧带,仅咬除少量椎板和增生内聚的关节突;而且 沿神经根走行方向边探查边减压.既能达到彻底减压的目的, 又能避免过多切除其他结构.从而最大限度地保持了脊柱的 稳定. 5参考文献 (1]李志忠,张文财.MED治疗腰椎问盘突出症临床分析[J].巾国现 代医学杂志,20O2.12(3):69—70. (2]饶书城+脊住外科于术学[M].北京:人民卫生出版社,2OOO:24— 25, [3]贾连顺,程黎明,再沦腰椎问盘突出症诊断治疗巾的误区[J].中 国脊拄脊髓杂志.2OOO,10(1):5—7. (2006,01.13收稿2006-03.09修回) 腰椎间盘术后椎间隙感染的早期诊断及治疗体会 河南省罗山县人民医院(464200) 喻学军袁福成姚华包祥成 腰椎间隙感染是腰椎间盘术后的严重并发症,临床较少 见,但后果严重,给病人带来巨大的痛苦.我院自1990年行 腰椎间盘摘除术987例,术后发生椎间隙感染7例.感染率为 0.7%.为了总结经验.现作回顾性分析报告如下. 1临床资料 ,男5例,女2例.年龄2861岁, 1.1一般资料本组7例 平均4o岁.发病部位一4椎间隙1例,L4—5间隙4例.1.6S间 隙2例.均为行相邻椎板间开窗腰椎间盘切除术,术后椎间 隙感染者.术后发病时间3,24天,平均10.5天. 1.2临床特点手术后陵腿疼痛症状消失.间隔310天突 然出现剧烈腰腿痛,翻身屈腿甚至拍击病床均可诱发剧烈腰 腿痛伴陈发性痉挛抽痛,病人常因痛苦异常拒绝一切活动,局 部腰背肌紧张,切口处无红肿,有深压痛和叩击疼,直腿抬高 试验受限,体温37.3,38'E. 1.3实验室检查本组7例实验室检查,白细胞计数正常范 围4例,升高3例(10.5,13×109-),血沉均显着增高(70, 110mm?h),C反应蛋白均明显升高,血培养均为阴性. 1.4影像学检查本组7例,发病早期x线无明显变化,3 4周均见腰椎间隙变窄,椎体上下缘模糊,骨质疏松.1年后 有3例椎间隙完全消失融合.椎间隙感染37天时C丁扫描 提示,椎间隙呈低密度软组织影响周围膨出,相应椎旁软组织 肿胀. 1.5治疗方法与结果本组均行非手术治疗,给予石膏腰围 制动3个月,卧床6个月.静脉给予大剂量头孢类抗生素3 4周,早期每次4g,每天2次,待血沉正常后改为每天1次,同 时每周静脉给以白蛋白1Og,另外嘱加强营养增强身体抵抗 力.7例病人住院3—4个月,平均3.5个月均痊愈出院.经6 — 4_8个月随访的6例中,5例恢复劳动力,l例遗留慢性腰腿 痛伴活动受限. 2讨论 腰椎间盘术后椎间隙感染发病率为0.1%4%L?.症状 重,病程长,给病人身心带来巨大痛苦,其病因有三种:即细菌 感染,无菌炎症和自身免疫反应,但更多学者认为系由于细菌 感染引起J.本组感染率为0.7%,具体原因在于:?直接污 染,手术器械和无菌操作不严格;?患者免疫功能降低,7例 感染患者中有4例因术前腰腿痛,缺乏活动锻炼,进食减少, 情绪低落导致营养缺乏,轻度贫血抵抗力下降 术后剧烈疼痛是因为椎间隙感染引起椎问盘软骨及软骨 下破坏,产生大量坏死炎性物质导致椎间隙内压增高,腰肌及 脊神经根受到高压及炎性物质的强烈刺激所致l2J.本组病例 临床症状及体征显着,再根据手术史诊断不困难,而实验室检 查中白细胞计数和血培养无明显特异性改变,但血沉增快均 十分明显,国内有学者将血沉增快作为诊断椎间隙感染的重 要依据. 治疗方面:?椎问盘是人体最大无血液供应的组织,手术 摘除髓核及部分脱落的软骨板后椎体的骨质暴露于椎间隙 中,而椎体是有血液供应的组织,应用抗生索有助于在椎间隙 达到一定的血药浓度,达到治疗感染的目的,本组病例经过足 量高效抗生素治疗均有明显效果,术中切口及椎问隙经过庆 大霉素盐水冲洗的病例术后椎间隙感染发病率亦明显下降 ?石膏腰围固定可有效减轻疼痛,这样可以稳定患者的情绪, 增强患者的免疫力,另外可以避免感染扩散.?静脉给予白 蛋白可提高血液股体渗透压,有助于降低感染椎间隙内压力, 减轻对硬膜及脊神经根的刺激,另外静脉给予白蛋白及加强 营养能够增加身体抵抗力,缩短治疗病程. 总之,腰椎间盘术后椎间隙感染是严重并发症,应充分认 识其可能性及危害性,积极作好预防工作,术前准备要周到, 术中无菌操作要严格,手术切口用抗生素盐水冲洗,并置引 流.一旦出现典型症状体征应考虑椎问隙感染的可能性,采 取腰部制动,应用高效抗生素加强营养常可取得满意效果. 3参考文献 【1j陈献南,李毅中.瞍椎1.HJ盘术后椎1.HJ盘炎的诊断与冶疗[J].中嘲 矫形外科杂志,1999,6(4):249—250. 【2]粱伦高,靳安民,于博,等.术后椎问盘炎不同治疗'法的治疗分 析(J].中国矫形外科杂志,2OO4.12(5):335—337. 【3j王素燕,王撩荣,李黯.腰椎问盘术后椎问隙感染治疗体会[J]. 中原医lT{J,2fX)2,29(5):31. (2005—07—31收稿2005.12—05修回)