[精彩]子宫全切术后盆底功效妨碍性疾病的诊治停顿

[精彩]子宫全切术后盆底功效妨碍性疾病的诊治停顿 子宫全切术后盆底功能障碍性疾病的诊治现状 女性盆底功能障碍(pelvic floor dysfunction，PFD)性疾病，又称为盆底缺陷或盆底支持组织松弛，是多种病因导致的盆底支持组织薄弱，进而盆腔脏器移位，连锁引发其他盆腔器官的位置和功能异常。PFD是中老年妇女的常见病，主要包括盆腔器官脱垂(pelvic organ prolepses，POP)及压力性尿失禁(stress urinaryincontinence，SUI)、粪失禁(fecal incontinence，FI)和产后性功能障碍等 ,1];临床主要现包括尿失禁、肛门失禁、便秘和POP等。PFD严重影响中、老年妇女的生活质量，可能成为突出的社会生活问题。子宫全切术切除宫颈的同时，不仅切断位于盆底中心位置的子宫主、骶韧带，而且要下推膀胱和直肠，影响膀胱和直肠的神经支配，改变了盆底的整体结构和生理状态，从而影响盆底功能，逐渐出现阴道外翻，临床表现为阴道前壁伴膀胱、输尿管脱出;阴道后壁伴直肠、乙状结肠，甚至小肠部分脱垂。盆腔器官下垂呈渐进性，早期症状不明显，子宫切除术后可有不同程度性功能障碍，解剖结构的改变，性高潮能力的减退[2]。 一、子宫全切术后盆底功能障碍性疾病发病情况 子宫全切除术是妇产科最常见手术，目前在美国因为恶性或可疑恶性的疾病，每年施行的子宫切除术超过60 万，30% 的女性在60 岁前做过子宫切除术[3]。子宫良性病变的发生率逐年升高，且有年轻化趋势。为求得彻底治愈，愈来愈多的年龄不大、无生育要求患者倾向于选择子宫全切术，其带来的一些远期并发症也渐受重视，如术后盆底功能障碍、卵巢功能衰退以及性生活满意度下降等。Jeanettes 等[4] 回顾和了1966 年1 月-1997 年12 月已发表的所有子宫切除与尿失禁的英文及非英文医学文献，经分析认为:全子宫切除后尿失禁的发病率增高40%，60 岁以上的妇女增高60%。Morgans 等[5]认为单纯子宫切除可能引起尿道内括约肌缺陷。而Brown[6] 等通过对11 项观察对照研究的综合分析，认为经腹子宫全切除的女性有40% 出现进行性尿失禁症状，而未行该术式的女性则无尿失禁症状出现。有学者研究158 例患者术前均排除压力性尿失禁，子宫切除术后 3、6、12 个月的SUI发生率分别为3.18%、11.14%、16.15%。患者压力性尿失禁发生率术后6、12 个月与术前比较，差异有统计学意义(P <0.05)，证实子宫切除术后近期对排尿功能产生影响。Altman[7] 等报道44 例经阴道子宫切除术和76 例经腹子宫切除术的患者，发现无论经阴或经腹子宫切除术，术后第1 年都会新出现或加重尿失禁的发生。有学者报道子宫切除术后出现阴道穹隆脱垂的患者达到20% , 40%，且50% 的患者在术后3 年内出现PFD 复发。 通过上述的资料可以看出，子宫全切术后PFD也是个十分普遍的疾病，且发 病率随着年龄的增加而增加，现在已成为全球性的医学和公共卫生问题。 二、 子宫切除术与盆底功能障碍性疾病的关系 1、女性盆底器官主要有尿道、膀胱、子宫、阴道和直肠。这些器官自身缺乏固有形态和强度，由盆底韧带、肌肉和筋膜组成的肌性弹力系统相互协调、支撑，赋予特有形态、强度和功能。手术破坏骨盆底解剖和盆腔自主神经，进而影响盆底其他器官功能,8]。子宫切除术目前有阴式子宫切除术、经腹子宫切除术及腹腔镜辅助下阴式子宫切除术等术式，根据切除范围，又可分为全子宫切除术、筋膜内子宫切除术及根治性子宫切除术。行子宫全切除术时，需依次切断圆韧带、子宫阔韧带(包括卵巢固有韧带，打开膀胱腹膜反折腹膜)骶韧带、子宫血管及主韧带，在阴道穹隆处环切阴道;子宫切除术操作造成的结缔组织、筋膜、肌肉和韧带等盆底支持结构异常、神经组织损伤、血管营养障碍等，均可能影响盆底功能，导致PFD[9,10 ]。全子宫切除术在切除宫颈的同时，不仅切断位于盆底中心位置的子宫主韧带和骶韧带，而且要下推膀胱和直肠，影响膀胱、直肠的神经支配，改变盆底整体结构与生理状态,11]，患者可能因盆底结构改变而导致PFD。 2、分布于盆腔器官及盆底肌肉的自主神经主要来源于骨盆神经丛，包含交感和副交感神经，还有一些运动和感觉神经纤维。该神经丛位于骨盆深部盆腔脏器两侧，由来自于腹下神经(交感神经T10,L2)，骨盆神经(副交感神经s2,4)和躯体神经的神经纤维组成，其最重要的功能就是协调膀胱和肠管的肌肉收缩和舒张。腹下神经丛位于直肠侧隙，沿盆腔侧壁分成许多分支，松散地附着于盆腔器官的表面，伴随着侧盆壁的血管及淋巴管，部分神经进入子宫体和宫颈。子宫切除后，此区域神经损伤无法避免，受这部分神经支配的膀胱、肠管和阴道，术 ]。因此，子宫切除术中自后将不同程度受损，影响膀胱、肠管和阴道功能,12 主神经损伤是术后长期膀胱功能、性功能紊乱及结、直肠功能及性功能障碍的主要原因,9]。在盆底组织中，对阴道和子宫解剖位置起支持作用的主要是宫骶韧带、主韧带和肛提肌。肛提肌在盆底组织中起主要支撑作用。wallner等,13]进行的临床解剖学研究表明，支配肛提肌的神经与阴部神经走行到坐骨棘处时非常靠近(最近距离仅为5 mm,6 mm)。如果广泛性子宫切除术或阴式手术导致阴部神经受损，常同时损伤支配肛提肌神经，损伤盆底第2水平对膀胱、阴道上2,3和直肠的支持。同时，肛提肌下垂、盆底支持能力下降，使腹压升高时肌肉代偿性、反射性收缩能力下降，盆底不能形成“弹簧床样结构”支持膀胱颈和尿道的解剖位置，从而发生SUI。盆底组织薄弱，盆腔器官位置下移，从而发生P0P,14，15]。盆底整体理论用2种稳定状态描述正常尿道和直肠功能，即关闭和开放需定向肌力作用。子宫切除所造成损伤，使肌力因锚定点结缔组织损伤受到破坏，无法实现力传导，器官开放、闭合功能发生障碍。经腹或经阴道全子宫切除术后，由于阴道顶端的韧带和筋膜损伤，潜在地改变力的分布，造成力施加于薄弱阴道。易导致阴道顶端“膨出”,16] 。 3、子宫切除术后盆底功能障碍性疾病的主要表现 子宫切除术后相关的盆底障碍性疾病主要有下腹坠胀感、慢性盆腔疼痛、排便障碍、阴道穹隆脱垂及性生活障碍等，其中子宫切除术后患者的性生活质量问题尤其受到关注。 3、1 排便功能障碍 子宫切除导致盆腔空间结构改变，导致腹压升高时，压力不能均等传导，可 能是术后尿失禁及排便障碍的原因之一,17]。排便、排尿及性功能，由阴部神经和盆脏神经共同支配，术中肌肉及结缔组织、血管神经的损伤，可导致相关功能缺陷和障碍。子宫切除术后，由于直肠移位、肛门直肠自主性神经支配功能障碍，可导致严重便秘,18] ，而长期便秘，可造成POP等。文献报道的子宫切除术后远期并发症中，患者可逐渐出现阴道外翻，临床表现为阴道前壁伴膀胱、输尿管脱出;阴道后壁伴直肠、乙状结肠，甚至小肠部分脱垂，约占术后并发症2,,4,,19] ，这都将不可避免地引起不同程度的排便障碍。 3、2 性生活障碍 全子宫切除术中切断腹下神经丛血管和神经，可使阴道组织缺乏血管和神经丛供给，造成性功能障碍,19，20]。远期影响包括阴道缩短，残端相对宽浅，阴道分泌物少，不能有效润滑阴道等。子宫不仅是多种激素作用的靶器官，也是重要的内分泌器官。子宫分泌的生物活性物质，参与调节局部及全身生理过程，并与卵巢内分泌保持精确而细微的动态平衡。切除子宫后，这种平衡被破坏，使卵巢功能发生衰退。同时，子宫切除时切断子宫动脉，使卵巢血供减少，直接影响卵巢功能。文献报道，从子宫动脉供给卵巢的血液占全部血供的50 ,7O%，术中测定子宫切除后卵巢血供显示，可减少50%，说明子宫切除可影响卵巢血液供应，从而影响卵巢功能,21] ，雌激素分泌减少。雌激素可通过血管舒张，改善阴道、阴蒂和尿道的动脉供血，调节女性性功能。Ayoubi等 认为，子宫全切除术后对性生活的影响，不仅是解剖学上的改变，间接造成的心理因素同样影响患者的性生活质量。子宫缺失、对手术恐惧、术后身体不适感及盆底结构改变，尤其是阴道顶端伤口，均可使患者产生心理障碍，而导致性功能下降,22] 。 三、子宫全切术后盆底功能障碍性疾病的治疗现状 子宫全切术后盆底功能障碍性疾病的治疗分为非手术治疗和手术治疗。目前非手术治疗主要为盆底康复治疗等。手术治疗的历史悠久，种类繁多。早在1877年有了Le Fort阴道封闭术;1907年Fothergill施行了阴道前后壁修补术(即manchester手术)。一百多年来，虽然对手术方式有一定的改良，但经典的做法并无改变。子宫全切术后盆底功能障碍性疾病根据其临床表现行相应的治疗如阴道脱垂行阴道前后壁修补、穹窿脱垂行盆底重建手术，张力性尿失禁行阴道无张力尿道悬吊术。但是，手术治疗仍存在许多问题。其一，手术治疗相较于保守治疗而言，医疗成本明显增加，造成患者的经济负担过重。其二，手术相关的并发症很多:陆叶等,23]报道盆底重建手术术后近期并发症发生率2(3, ，其中0(6, 为泌尿系感染。Bidmead等,24] 报告膀胱颈筋膜吊带术排尿因难的发生率为10(8,，长期尿管导尿率为1(5, 一7(8, ，阴道无张力尿道悬吊术(tension free vaginal tape procedure，TVT)的短期排尿困难发生率为4(3, 。即使是应用补片，也会较常发生补片的侵蚀和感染。会阴修补、肛提肌加固术以及前后壁修补均不能有效地预防术后复发。相比手术治疗的种种缺陷和诸多并发症，盆底康复治疗是一种更理想的途径，其被誉为是当前治疗和预防最有前景的方法。 非手术治疗:女性盆底康复治疗(pelvic floor rehabilitation，PFR)系指在整体理论的指导下，施行对盆底支持结构的训练、加强及功能恢复。盆底康复治疗的方法很多，包括盆底肌训练、膀胱训练、盆底肌电刺激疗法、生物反馈法等等。传统的盆底康复方法以凯格尔锻炼(kegel exercise)为著称，始于l9世纪40年代，系指有意识地对耻骨一尾骨肌群，即肛提肌进行自主性收缩锻炼，以增 加尿道、阴道及肛门的阻力，增强尿控能力，并可以提高阴道“吞噬”力度，甚至被称为“爱肌锻炼”。“膀胱训练”(bladder dril1)则要让患者学会抑制尿意(如交叉双腿并缩夹)而延迟排尿，记录饮水、排尿及功能训练，期望达到2(5,3 h排尿1次。生物反馈法是用仪器直接测量阴道压力和收集肌电信号，通过声音和(或)视图进行反馈，从而指导盆底肌肉的运动及感觉生物反馈法是用仪器直接测量阴道压力和收集肌电信号，通过声音和(或)视图进行反馈，从而指导盆底肌肉的运动及感觉协调功能。而盆底肌电刺激是通过间歇式电流刺激盆底肌肉群，以增强其强度和功能。 近年来，盆底组织病生理学、盆腹动力学及盆底电生理研究对女性PFD的认识更加深刻，研究结果为个性化盆底康复治疗奠定了基础，使其成为防治女性PFD最核心的手段。同时，经过国际长期临床研究证实，早期盆底康复治疗对盆底软组织损伤、神经损伤、循环改善、性器官功能恢复等方面具有明显效果。根据相关文献报道，本世纪盆底康复治疗在西方发达国家发展迅速，盆底康复汇集了基础学科、妇产科、泌尿外科、消化科、神经科、心理科、康复科等专业内容，现在，盆底康复学已经成为很有前景的交叉性学科。盆底康复治疗成为防治PFD最重要和最关键的手段。 子宫切除术后盆底功能障碍性疾病的预防及治疗，预防和避免手术中盆底神经组织损伤，关键是强调手术适应证及术者的经验。许多学者提出，多种改良手术方法可减少手术对血管、神经的损伤，如使用超声刀切除宫旁组织，可显著减少自主神经损伤 。患者的年龄和体质、肿瘤的临床期别及术者的操作熟练程度等因素,25] ，对术后膀胱功能的恢复也具有一定的影响。经腹全子宫切除术中，采用侧对侧缝合阴道断端，使两侧主韧带靠近形成桥状结构，并根据患者具体情况相应缩短圆韧带及骶韧带，使之形成较坚固的盆底中心腱，可加强主韧带、宫 26]。对于已有PFD患者，强调症状的改善，包括那些虽骶韧带修复，防止脱垂, 有轻度脱垂却有明显症状的病例，在非手术治疗无效情况下，可考虑手术治疗。子宫切除术前，应认真评价盆底支持组织功能，对合并存在盆底组织松弛者，术时可将切断的主韧带、宫骶韧带等支持组织与阴道穹隆重新缝合，或加行骶棘韧带固定术等其他预防穹隆脱垂手术。Borello—France等[27]最新研究表明，良好的骨盆底肌肉功能，可避免严重脱垂和泌尿系症状。故非手术治疗法，如盆底肌肉训练(pelvic floormuscletraining，PFMT)在一定程度上也可预防穹窿脱垂。国外相关研究显示，孕期和产后早期行盆底肌训练，可不同程度降低PFD的发生。而如何防治妇科手术后的PFD，迄今鲜有报道。子宫切除术，作为相对高手术率的妇科手术，与PFD关系密切，随着妇科手术的发展，提供了多种子宫切除术式的选择，应根据患者情况，选择损伤尽可能小的手术术式。 盆底功能康复训练可降低子宫全切除术后SUI的发生率，术后早期行盆底功能康复训练可显著提高盆底肌肉肌力，而肌力的提高又可以维持阴道的紧缩度，进一步达到改善患者性生活质量的目的。子宫全切术有导致FPFD 的可能性。生物反馈联合电刺激治疗可以降低压力性尿失禁的发生率， 提高盆底肌肉肌力，延缓阴道顶端下移，维持阴道紧缩度，从而在一定程改善性生活质量，整体提高了患者的生存质量，是预防子宫全切术后FPFD 的一种安全、有效、无创的方法。 [1] Luo X( To affect of pelvic floor function by pregnancy and elective caesarean section(Chin J Obstet Gynecol Pediatr(Electron Ed)，2008， 4(2):4-8([罗新(妊娠和选择性剖宫产对盆底结构功能的影响((J,CD)(中 华妇幼临床医学杂志:电子版，2008，4(2):4-8(] [2] Choi JS, Myung SJ, Byeon JS, et al . Clinical characteristics of patients with chronic constipation after radical hysterectomy or delivery[J].Korean J Gastroenterol,2004,44:267-274. [3] Whiteman MK, Hillis SD, Jamieson DJ, et al . Inpatient hysterectomy surveillance in the United states, 2000-2004[J].Am J Obstet Gynecol,2008,198.34e31-34e37. [4] Jeanette SB, George S, et al . Hysterectomy and urinary incontinence: a systematic review[J].The Lancet,2008,356:535- 539. [5] JL Morgan, HE O'connell, et al . Is Intrinsic Sphincter Deficiency A Complication Of Simple Hysterectomy?[J]The Journal of Urology,2000,164:767-769. [6] Brown JS, Saway AG, Thom DH, et al . Hysterectomy an durinary incontinence[J].Lancet,2000,356(9229):535-539. [7] Altman D, Lopez A, Falconer C, et al . The impact of hysterectomy on lower urinary tract symptoms[J].International Urogynecology Journal and Pelvic Floor Dysfunction,2003,14:418 -423. [8] Abdel—Fattah M ，Barrington J，Yousef M ，et a1(Effect of total abdominal hysterectomy on pelvic floor function( Obstet Gynecol Surv，2004，59(4):299-304( [9] Johansson S， Stromberg I( Fetal lateral ganglionic eminence attracts one of two m 0rphological1y different types of tyrosine hydroxylase—positive nerve fibers formed by cultured ventral m esencephalon( Cell Transplant，2003，12(3):243—255( [10] Uustall Fornell E，Wingren G，Kjolhede P(Factors associated with pelvic floor dysfunction with em phasis on urinary and fecal incontinence and genital prolapse:An epidem iological study( Acta Ohstet GynecoI Scand，2004，83(4):383—389( [11] Abdel Fattah M，Barrington J，Yousef M ，et a1(Effect of total abdominal hysterectomy on pelvic floor function( Obstet Gynecol Surv，2004，59(4):299-304( [12] Todo Y ，Kuwabara M ， Watari H ， et a1( Urodynamic study on postsurgical bladder function in cervical cancer treated with systematic nerve—sparing radical hysterectomy( Int J Gynecol Cancer，2006，1 6(1):369-375( 13] Wallner C， Maas CP， Dabhoiwala NF，et a1( Innervation of the[ pelvic floor muscles: A reappraisal for the levator ani nerve( Obstet Gynecol，2006，108(3 pt 1):529—534( [14] Luo X ， Dong XM (I ogistic retrospective analysis of risk factors associated with female stress urinary incontinence in Guangzhou women( Chin J 0bstet Gynecol Pediatr(Electron Ed)，2007，3 (4):205—208([罗新，董晓梅(女性压力性尿失禁患病危险性的多 因素非条件Logistic回归分析((J,CD)(中华妇幼临床医学杂志: 208(]电子版，2007，3(4):205— [15] Li YF， Guo DY， Wei P( I evator ani muscle ultrastructure in patients with stress urinary incontinence and pelvic prolapse organ(J Med Forum，2008，29(12):15—18([李玉芳，郭端英，魏 萍(女性盆底功能障碍疾病患者肛提肌超微结构研究(医药论坛 杂志，2008，29(12):15—18(] [16] Song YF( The relationship between pelvic floor function or pelvic floor disfunction and abdomen pelvic cavity biodynamics(Chin J Pract Gynecol Obstet，2008，24(8):565—567([(宋岩峰(盆底功能 及功能障碍与腹盆腔生物动力学(中国实用妇科与产科杂志， 2008，24(8):565 —567( [17] J ohan sson S, St romberg I. Fet al l at er al gan glionic emin ence at tracts one of tw o morphologicall y different types of tyrosine hydroxylase-positive nerve f ibers f ormed b y cu ltured ven tral mesen rans plant , 2003, 12( 3) : 243- cep hal on . Cell T255. [18] Kenter GG，Heintz AP(Surgical treatment of low stage cervical carcinoma:Back to the old days?Int J Gynecol Cancer，2002，1 2 (5):429—434( [19] Wang JL (The prevention and cure of long—term complication after panhysterectomy(Chin J Med，2006，41(6):18219([王建六(全 子宫切除术后远期并发症的防治(中国医刊，2006，41(6): 18219(] [20] Zhu I ，Lang J H，Chen J(Study on never fiber density in anterior vaginal epithelium for stress urinary incontinence(Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct，2004，1 5:272—275( [21] Banu NS，M anyonda IT(Alternative medical and surgical options to hysterectom y( Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol，2005， 1 9 (3):43卜449( [22] Zobbe V ，Gimbel H ， Andersen BM ， et a1( Sexuality after total vs( subtotal hysterectomy( Acta Obstet Gynecol Scand，2004，83 (2):191-196( [23] 陆叶，杨欣，姚海蓉，等(利用移植物的盆底重建手术并发症分析 及处理[J](中国妇产科l临床杂志，2010，11(1):5-8( [24] Bidmead J，Cardozo L Sling techniques in the treatment of genuine stress incon—tinence[J](British Obstet Gynecol，2000，107:147( [25] Trautner BW ，Hull RA ， Darouiche RO( Prevention of catheter associated urinary tract infection( Curr Opin Infect Dis，2005，18 (1):37 41( [26] Yang YX( The clinical analysis of 30 cases improvement trans— abdomial hysterectomy( Guangxi Med J，2005，27(10):1630一 l631([杨玉秀(改良腹式筋膜内全子宫切除术3O例临床分析(广 西医学，2005，27(10):1630,l631(] [27] Borello,France DF， Handa VI ， Brown MB， et a1( Pelvic—floor muscle function in women with pelvic organ prolapse( Phys Ther， 2007，87(4):399-407(