[doc] 后腹腔镜脂肪囊外肾蒂淋巴管结扎术治疗乳糜尿

[doc] 后腹腔镜脂肪囊外肾蒂淋巴管结扎术治疗乳糜尿 后腹腔镜脂肪囊外肾蒂淋巴管结扎术治疗 乳糜尿 江苏医药2008年7月第34卷第7期JiangsuMedJ,July2008,Vol34,No.7 后腹腔镜脂肪囊外肾蒂淋巴管结扎术 治疗乳糜尿 张成静陈仁富朱海涛温儒民王军起陈家存郑骏年孙晓青 【摘要】目的探讨后腹腔镜下脂肪囊外肾蒂淋巴管结扎术治疗乳糜尿手术方法和临床效果. 方法15例患者均行后腹腔镜脂肪囊外肾蒂淋巴管结扎术.结果15例患者手术均成功,平均手 术时间105min,术中出血量平均70ml.术后次日下床活动,未见明显的外科并发症.术后平均住 ,18个月无复发.结论该 院6.5d,出院时尿乙醚试验全部阴性,随访3 术式具有创伤更小,出血 少,恢复快等优点,是目前治疗乳糜尿较理想的手术方式. 【关键词】乳糜尿;后腹腔镜术;肾蒂淋巴管结扎术 【中图分类号1R696【文献标识码】A【文章编号10253—3685(2008)07—0680—02 Experiencesinretroperitoneoscopicligationofrenallymphaticvesselsforth etreatmentofchyluria 嘲 f,CHENReef.,ZHUHaitao,eta1.Departmentoi’Urology,AffiliatedHospital, XuzhouMedicalCollege,Xuzhou221002,CHINA 【Abstract1ObjectiveToevaluatethesurgicaltechniqueandclinicalefficacyof retroperitoneoscopicligationofrenallymphaticvesselsoutsideadiposecapsuleforthetreatmentof chyluria.MethodsFifteencasesofchyluriarecievedretroperitoneoscopicligationofrenallymphatic vesselsoutsideadiposecapsule.ResultsAllcasesweresuccessfullytreatedwithretroperitoneoscopic management.Theaverageoperationtimewas105minandtheaveragebloodlOSSwas70m1.Patients gotoffbedonthe1stdayafteroperation.Noobvioussurgicalcomplicationsoccurred.Theaverage hospitalstayafteroperationwas6.5days.Chyluriaofall15casesdisappearedandnorecurrenceof chyluriawasfoundduringthefollow-upof3monthsto1.5years.ConclusionRetroperitoneoscopic ligationofrenallymphaticvesselsforthetreatmentofchyluriaiSanidealsurgicalprocedurewiththe advantagesofminimaljnvasion.lessbloodlOSSandrapidrecover~ [KeywordslChyluria;Retroperitoneoscopy;Ligationofrenallymphaticves sels 1JiangsuMedJ,fy2008,34(7):680.681.1 2002年12月--2006年1O月采用后腹腔镜下 肾蒂淋巴管结扎术治疗乳糜尿l1例,2006年1O月 ~ 2007年5月,我们对手术方法进行改良,采用后 腹腔镜脂肪囊外肾蒂淋巴管结扎术治疗乳糜尿15 例,疗效较好,报道如下. 资料与方法 一 ,一 般资料 本组15例,男9例,女6例,年龄36,7O岁. 排乳白色尿液史2个月,27年,其中1例伴肉眼血 尿.术前均有不同程度的消瘦,乏力,腰痛等症状. 所有患者尿乳糜试验均阳性.脂肪餐诱发后行膀胱 镜乳糜尿定位,其中左侧7例,右侧8例. 作者单位:221002徐州医学院附属医院泌尿外科 责任作者:孙晓青 ? 论着? 二,手术方法 气管插管全麻.健侧卧位,抬高腰桥,使腰部充 分伸展,常规消毒铺巾.先取腋后线肋缘下约2cm 切口,钝性撑开肌肉和腰背筋膜等,进入腹膜后腔. 置人自制的扩张气囊(两层乳胶手套),充气500, 600ml维持约5min以钝性扩张腹膜后间隙.然后 经此切口于食指引导下,分别于腋中线髂嵴上二指 和腋前线肋缘下作1.0cm,0.5cm皮肤切口.三切 口分别置人10mm,5mm和10mmTrocar,缝合切 口以防漏气.经套管分别置人观察镜,分离钳,电凝 钩或超声刀.于腰肌前方锐性游离与肾周筋膜的间 隙,达中线处.左侧可观及腹主动脉搏动,右侧可见 腔静脉传导搏动.沿腹主动脉或腔静脉侧方作上下 游离,循血管搏动可见肾动脉,据此可辨别分离出肾 蒂.游离肾蒂时不打开肾脂肪囊,仅做脂肪囊外分 离,肾动脉偏下向深处可分离出肾静脉.分别游离 江苏医药2008年7月第34卷第7期 JiangsuMedJ,July2008,Vol34,No.7?681? 肾动静脉面和动静脉之间的淋巴管和结缔组织, 分束上钛夹,并以超声刀或电凝钩离断.肾血管腹 侧之淋巴结缔组织可通过分离钳或超声刀于血管下 方向上前方分离.于肾脂肪囊后下方作纵行钝性分 离可解剖出输尿管上段,同法结扎上段输尿管周围 的淋巴结缔组织.检查淋巴管无遗漏,创面无出血, 撤除手术器械,经腋中线切口置乳胶管一根引流,关 闭手术切口. 结果 15例患者手术时间6O,240min,平均105 min.早期1例手术时间约240min.术中平均出 血量7Oml左右,未损伤临近脏器血管.术后第2 天患者均下床活动,刀口疼痛者予适当镇痛.1例 乳糜血尿患者出现术后肉眼血尿,持续5d消失,余 14例患者术后次日尿液均清亮,平均术后住院 6.5d,术后1周复查尿乳糜试验阴性.随访3,18 个月,15例患者尿乳糜试验均阴性. 讨论 乳糜尿可发生于任何年龄,以中年人最多,多在 劳累,感冒受凉及高脂肪餐后发生,部分患者为乳糜 血尿.乳糜尿按病因分为寄生虫性和非寄生虫性, 丝虫感染是乳糜尿最常见的原因. 乳糜尿的治疗方法很多,早期轻度乳糜尿可采 用保守疗法,如卧床休息,控制脂肪饮食等.传统治 疗方式包括:0.5,1.O的硝酸银溶液,聚乙烯毗 咯酮碘溶液行肾盂逆行插管冲洗,淋巴管一静脉吻合 术等.所有这些治疗方法术后均易复发.肾蒂淋巴 管结扎术治疗效果最好,传统的开放性肾蒂淋巴管 结扎术腰部切口大,肌肉需离断,术后局部解剖改变 明显,再次手术难度加大.对于高龄患者,开放手术 的打击更为明显.1995年,Chiu等【】]报道了第1例 后腹腔镜下肾脏松解术治疗乳糜尿的成功经验. Hemal等[2]对反复发作乳糜尿患者行后腹腔镜肾 蒂淋巴管结扎术,随诊18~30个月,效果良好.与 传统开放性手术相比,腹腔镜肾蒂淋巴管结扎术具 有创伤小,出血量少,恢复快等特点[3].目前国内外 报道应用腹腔镜肾蒂淋巴管结扎术治疗乳糜尿术中 均完全或部分游离脂肪囊.对本组15例患者,我们 尝试脂肪囊外结扎肾蒂淋巴管,手术过程均顺利,随 访3,18个月未见复发.卧床时间短与术中脂肪囊 未游离,肾脏的承托组织基本未破坏有关.我们的 体会是:(1)穿刺置人套管时,最好以手指于腰肌下, 肾脂肪囊外作充分钝性分离,避免破坏脂肪囊.(2) 进入后,分离沿腰肌表面向中线处进行.勿过深,以 防伤及腹主动脉或腔静脉.(3)肾蒂位置的辨别因 脂肪囊未打开而较为困难.可参考肾脏投影向体表 的位置,分离钳探触肾脏上下界和观察横行肾动脉 的搏动等方法进行.(4)由于脂肪囊未游离,肾血管 腹侧的淋巴结缔组织结扎较为关键.分离钳可通过 血管下方绕至其腹侧作钝性分离,而后将淋巴管压 向下方或将血管小心上推,显露腹侧淋巴结缔组织, 予以结扎. 参考文献 [1]ChiuAW,ChenMT,ChangLS.Laparoscopicnephrolysisfor chyluria:easereportoflong-termsuccess[J].JEndourol, 1995,9(4):319—322. [2]HemalAK,GuptaNP.Retroperjtoneoscopiclymphaticman— agementofintractablechyluria[-J].JUrol,2002,167(6):2473— 2476. [3]ZhangX,ZhuQG,MaX,eta1.Renalpediclelymphaticdis— connectionforchyluriaviaretroperitoneoscopyandopensur— gery:reportof53caseswithfollowup[J].JUrol,2005,174 (5):18281831. (收稿日期:2007—12—17)(供稿编辑:王丹薇)