第三章眼科检查

第三章眼科检查 【导读】眼科检查法是现代眼科学中进展最快的领域之一，近年来随着现代科技的飞速发展，许多新的眼科检查方法不断涌现，尤其是眼科影像学检查，这对提高眼科学的整体诊断与治疗水平发挥了重要作用。眼科医师应对常见基本检查能熟练操作，熟悉各种眼科检查方法的原理、适应证等，以便在诊断、治疗、随访等过程中，根据患者的眼病特点适当选用。 眼科检查是眼病诊断、病情评价的主要依据，它包括病史采集、视功能检查、眼部检查和眼科影像学检查等。 第一节 病史采集及眼病主要症状 一、病史采集 病史应按主诉、现病史、既往史、个人史、家族史等顺序系统地询问和记录。病史组成的要点是: 1(主诉:患者就诊最主要的原因，包括症状、体征及持续时间，应注明眼别。 2(现病史:包括发病诱因与时间、主要症状的性质、病情经过，做过哪些 检查和治疗，治疗效果如何等。 3(既往史:既往有无类似病史、既往眼病史及其与全身病的关系、外伤史、 手术史、传染病史和药敏史等。要注意是否戴眼镜(框架眼镜与隐形眼镜)。 4(个人史:记录可能与眼病相关的特殊嗜好、生活习惯及周围环境。 5(家族史:家族成员中有无类似患者(与遗传有关的眼病)、父母是否近亲结婚等。 二、眼病主要症状 一般眼病患者的症状主要有以下三个方面: 1( 视力障碍 突然或逐渐视力下降，看远(近视眼)或看近(远视或老视眼)不清楚， 视物变形(黄斑疾病)、变小、变色，夜盲，复视，视野缩小，眼前固定或飘动的黑影等。 (1)一过性视力丧失:视力可在1小时内(通常不超过24小时)恢复正常。1)常见原因:视盘水肿(数秒钟、通常双眼);一过性缺血发作(数分钟、单眼);椎基底动脉供血不足(双眼)，体位性低血压，精神刺激性黑矇，视网膜中央动脉痉挛，癔病，过度疲劳。偏头痛(10,60min，伴有或不伴有随后的头痛)。2)其它原因:即将发生的视网膜中央静脉阻塞、血压突然变化、急性眶压升高、中枢神经系统病变等，也可偶尔见于缺血性视神经病变和青光眼等。 (2)突然视力下降、无眼痛:见于视网膜动脉或静脉阻塞，缺血性视神经病变，玻璃体出血，视网膜脱离，视神经炎(通常伴有眼球运动痛)等。 (3)逐渐视力下降无眼痛:见于白内障，屈光不正，原发性开角型青光眼，慢性视网膜疾病(如年龄相关性黄斑变性、特发性黄斑裂孔、糖尿病视网膜病变、慢性角膜疾病)等。 (4)突然视力下降并眼痛:见于急性闭角型青光眼，葡萄膜炎，角膜炎症、眼内炎等。 (5)视力下降但眼底正常:见于球后视神经炎、早期视锥细胞变性、早期视神经挫伤、中毒、肿瘤所致的视神经病变、全色盲、弱视、癔病等。 2(感觉异常 如眼部刺痛、胀疼、痒、异物感、畏光等。眼部刺激征为眼剧痛、眼红(非眼部刺激征)及畏光流泪、眼睑痉挛，常见于角膜炎症、外伤、急性虹膜炎或急性虹膜睫状体炎、青光眼等。 3(外观异常 如充血、出血、分泌物、肿胀、新生物等。 第二节 视功能检查 视功能检查包括视觉心理物理学检查(如视力、视野、色觉、暗适应、立体视觉、对比敏感度等)及视觉电生理检查两大类。 一、视力 视力，即视锐度(visual acuity)，主要反映黄斑区的视功能。可分为远、近视力，后者为阅读视力。临床诊断及视残等级一般是以矫正视力为，矫正视力即验光试镜后的视力。眼病流调中采用日常视力的指标，即日常生活中经常佩戴或不佩戴眼镜的视力，它反映的是受试者对视力的需求程度。视力好坏直接影响人的工作及生活能力，临床上?1.0的视力为正常视力，发达国家将视力<0.5称为视力损伤(visual impairment)，作为能否驾车的标准。世界卫生组织(WHO)的标准规定，一个人较好眼的最佳矫正视力<0.05时为盲(blindness)，较好眼的最佳矫正视力<0.3、但?0.05时为低视力(low vision)。 (一)视力的及种类 国际标准视力表1.0的标准为可看见1’角空间变化的试标的视力，不论是远视力表，还是近视力表，它们1.0视力的试标都是按照1’角的标准设计的(图3-1)。 1(视力的表示方法 视力计算为V=d/D，V为视力，d为实际看见某试标的距离，D为正常眼应当能看见该试标的距离。我国一般采用小数表示法。如国际标准视力表上1.0及0.1行试标分别为5m及50m处检测1’角的试标。如果在5m处才能看清50m处的试标，代入上述公式，其视力=5m/50m=0.1。有些国家不采用小数表示法，而是直接按上述公式的分数表示。将视力置于6m(或20英尺)处，其视力记录为6/6、6/12、6/30、6/60，或20/20、20/40、20/100、20/200等等，计算为小数分别为1.0、0.5、0.2、0.1等。 2(对数视力表 过去的分数或小数视力表存在着试标增进率不均以及视力统计不科学的缺点。例如试标0.1行比0.2行大1倍，而试标0.9行比1.0行仅大1/9，视力从0.1提高到0.2困难，而视力从0.9提高到1.0容易。60年代后期我国缪天荣设计了对数视力表，试标阶梯按倍数递增，视力计算按数字级递减，相邻两行试标大小之恒比为1.26倍，这种对数视力表采用的5分记录法。 国外的LogMAR视力表(logarithm of minimal angle of resolution，最小分辨角的对数表达)也是采用对数法进行试标等级的分级，但它的表示方法与缪氏对数视力表不同，其区别见表3-1 。对数分级的视力表设计科学，利于科研统计，而临床医生习惯于小数及分数的记录。所以，现代视力表的试标设计是采用对数分级，而记录时几种方法均采用。 美国糖尿病视网膜病变早期治疗研究(early treatment diabetic retinopathy study, ETDRS)组，采用的视力检查法是目前国外临床试验的标准方法，其视力检查采用对数视力表，视标增率为1.26，每隔3行视角增加1倍，如小数记录行1.0、0.5、0.25、0.125。该视力表共14行(表3-1)，每行5个字母，检查距离4米，从最大的字母第一行逐字识别，识别1字为1分。全部 识别为满分100分，相当于视力2.0。如能正确读出?20个字母(>0.2视力时)，记分时在读出的字母个数+30分;当视力<0.2时，在1米处检查。记分为4米时正确读出的字母数+在1米处正确读出的字母数。如在1米处不能正确读出字母，则记录:光感或无光感。 3(试标的种类 1’角试标是指试标的笔画或笔画间的空隙为1’角，其整个试标为5’角。试标的形态有多种，最常见的试标为Snellen“E”字形、英文字母或阿拉伯数字，还有Landolt带缺口的环形试标，儿童使用的简单图形试标。 (二)视力检查法 1(注意事项 查视力须两眼分别进行，先右后左，可用手掌或小板遮盖另眼，但不要压迫眼球。视力表须有充足的光线照明，远视力检查的距离为5m，近视力检查的距离为30cm。检查者用杆指着视力表的试标，嘱受试者说出或用手势表示该试标的缺口方向，逐行检查，找出受试者的最佳辨认行。 2(检查步骤 (1)远视力检查:正常视力标准为1.0。如果在5m处连最大的试标(0.1行)也不能识别，则嘱患者逐步向视力表走近，直到识别试标为止。此时再根据V=d/D的公式计算，如在3m处才看清50m(0.1行)的试标，其实际视力应为V=3m/50m=0.06。 (2)小孔视力检查:如受试者视力低于1.0时，须加针孔板检查，如视力 有改进则可能是屈光不正，戴小孔镜可降低屈光不正的影响，故此查小孔视力可作眼病筛查的手段。如患者有眼镜应检查戴镜的矫正视力。 )指数检查:如走到视力表1m处仍不能识别最大的试标时，则检查指数。检(3 查距离从1m开始，逐渐移近，直到能正确辨认为止，并记录该距离，如“指数/30cm”。如指数在5cm处仍不能识别，则检查手动。 (4)光感检查:如果眼前手动不能识别，则检查光感。在暗室中用手电照射受试眼，另眼须严密遮盖不让透光，测试患者眼前能否感觉光亮，记录“光感”或“无光感”(no light perception，NLP)。并记录看到光亮的距离，一般到5m为止。对有光感者还要检查光源定位，嘱患者向前方注视不动，检查者在受试眼1m处，上、下、左、右、左上、左下、右上、右下变换光源位置，用“+”、“–”表示光源定位的“阳性”、“阴性”。 (5)近视力检查 检查视力必须检查远、近视力，这样可以大致了解患者的屈光状态，例如近视眼患者，近视力检查结果好于远视力结果;老视或调节功能障碍的患者远视力正常，但近视力差;同时还可以比较正确地评估患者的活动及阅读能力，例如有些患者虽然远视力很差而且不能矫正，但如将书本移近眼前仍可阅读书写。 早期的Jaeger近视力表分7个等级，从最小的试标J1到最大的试标J7，此近视力表与标准远视力表的分级难以对照。50年代徐广第参照国际标准远视力表的标准，1.0为1’角的试标，研制了标准近视力表，使远、近视力表标准一致，便于临床使用。 3(儿童视力检查 对于小于3岁不能合作的患儿检查视力需耐心诱导观察。新生儿有追随光及瞳孔对光反应;1月龄婴儿有主动浏览周围目标的能力;3个月时可双眼辐辏注视手指。交替遮盖法可发现患眼，当遮盖患眼时患儿无反应，而遮盖健眼时患儿试图躲避。 视动性眼球震颤(optokinetic nystagmus, OKN)，是检测婴幼儿视力的方法。将黑白条栅测试鼓置于婴儿眼前。在转动鼓时，婴儿双眼先是随着测试鼓顺 向转动，随之骤然逆向转动，故称之为视动性眼球震颤。逐渐将测试鼓条栅变窄，直至被检婴儿不产生视动性眼前震颤为止，即为婴儿的评估视力。视诱发电位可客观地记录闪光刺激对视皮层的诱发电位。 二、视野 视野(visual field)是指眼向前方固视时所见的空间范围，相对于视力的中心视锐度而言，它反映了周边视力。距注视点30?以内的范围称为中心视野，30?以外的范围为周边视野。如同视力，视野对人的工作及生活有最大的影响，视野狭小者不能驾车或从事较大范围活动的工作。世界卫生组织规定视野小于10?者，既使视力正常也属于盲。 许多眼病及神经系统疾病可引起视野的特征性改变，所以视野检查在疾病诊断有重要意义。现代的视野检查法不但实现了标准化、自动化，而且与其他视功能检查相结合，如蓝黄色的短波视野、高通视野、运动觉视野、频闪光栅刺激的倍频视野等。 (一)视野计的设计及检查方法 1(视野计的发展阶段 分为3个阶段: (1)早期为手动的中心平面视野计和周边弓形视野计。 (2)第二阶段始于1945年，以 Goldmann半球形视野计的产生为标志，它仍属于手工操作的动态视野计，其特点是建立了严格的背景光和刺激光的亮度标准，为视野定量检查提供了标准。 (3)第三阶段为70年代问世的自动视野计，利用计算机控制的静态定量视野检查。 2(视野检查的种类 分动态及静态视野检查(图3-2)。 (1)动态视野检查(kinetic perimetry):即传统的视野检查法，用不同大小的试标，从周边不同方位向中心移动，记录下患者刚能感受到试标出现的点，这些光敏感度相同的点构成了某一试标检测的等视线，由几种不同试标检测的等视线绘成了类似等高线描绘的“视野岛”。动态视野的优点是检查速度快，适用周边视野的检查。缺点是小的、旁中心相对暗点发现率低。 (2)静态视野检查(static perimetry):在视屏的各个设定点上，由弱至强增加试标亮度，患者刚能感受到的亮度即为该点的视网膜光敏感度或光阈值。电脑控制的自动视野计，使定量静态视野检查快捷、规范。 3(视野检查的影响因素 视野检查属于心理物理学检查，反映的是患者的主观感觉。影响视野检查结果的因素主要有三方面。?受试者方面:精神因素(如警觉、注意力、视疲劳及视阈值波动(是前面所叙因素的结果));生理病理因素(如瞳孔直径、屈光间质混浊、屈光不正等)。?仪器方面:存在动态与静态视野检查法的差异，平面屏与球面屏的差异，单点刺激与多点刺激的差异等。此外，背景光及试标不同，视阈值曲线就不同，如试标偏大，背景光偏暗，其视阈值曲线较平;反之，阈值曲线较尖。因而，随诊检测视野有否改变必须采用同一种视野计。?操作方面:不同操作者检查方法和经验不同;为了使视野图典型化或诊断先入为主，人为地改变了视野的真实形态，造成假阳性;因时间、精力的限制，操作单调，有时检查敷衍草率，造成假阴性。自动视野由电脑程序控制检测过程，无人为操作的偏差，但是自动视野初次检查的可靠性较差，受试者有一个学习、掌握的过程。 4(常用的视野检查法 (1)对照法:此法以检查者的正常视野与受试者的视野作比较，以确定受试者的视野是否正常。方法为检查者与患者面对面而坐，距离约 l米。检查右眼时，受检者遮左眼，右眼注视医生的左眼。而医生遮右眼，左眼注视受检者的右眼。医生将手指置于自己与患者的中间等距离处，分别从上、下、左、右各方位向中央移动，嘱患者发现手指出现时即告之，这样医生就能以自己的正常视野比较患者视野的大致情况。此法的优点是操作简便，不需仪器。缺点是不够精确，且无法记录供以后对比。 (2)平面视野计:是简单的中心30?动态视野计。其黑色屏布 l或 2m，中心为注视点，屏两侧水平径线 15,20?，用黑线各缝一竖圆示生理盲点。检查时用不同大小的试标绘出各自的等视线。 (3)弧形视野计:是简单的动态周边视野计。其底板为180?的弧形板，半径为33cm，其移动试标的钮与记录的笔是同步运行的，操作简便。 (4)Goldmann视野计:为半球形视屏投光式视野计，半球屏的半径为33cm，背景光为31.5asb，试标的大小及亮度都以对数梯度变化。试标面积是以0.6log单位(4倍)变换，共 6种。试标亮度以 0.1log单位(1.25倍)变换，共20个光阶(图3-3)。此视野计为以后各式视野计的发展提供了刺激光的标准指标。 (5)自动视野计:电脑控制的静态定量视野计，有针对青光眼、黄斑疾病、神经系统疾病的特殊检查程序，能自动监控受试者固视的情况，能对多次随诊的视野进行统计学分析，提示视野缺损是改善还是恶化了。国外Octopus、Humphery视野计具有代表性。 自动视野计的检查方法有三大类:?阈上值检查，为视野的定性检查，分别 以正常、相对暗点或绝对暗点表示。此方法检查快，但可靠性较低，主要用于眼病筛查。?阈值检查，为最精确的视野定量检查，缺点是每只眼约检查15min，患者易疲劳。?快速阈值检查，如TOP程序通过智能趋势分析，减少了检查步骤，每只眼检查仅需5min。 自动视野计结果判读的要点:?视野中央部分正常值变异小，周边部分正常值变异大，所以中央20?以内的暗点多为病理性的，视野25?,30?上下方的暗点常为眼睑遮盖所致，30?,60?视野的正常值变异大，临床诊断视野缺损时需谨慎;?孤立一点的阈值改变意义不大，相邻几个点的阈值改变才有诊断意义;?初次自动视野检查异常可能是受试者未掌握测试要领，应该复查视野，如视野暗点能重复出来才能确诊缺损;?有的视野计有缺损的概率图，此图可辅助诊断。 (二)正常视野 正常人动态视野的平均值为:上方 56?，下方 74?，鼻侧 65?，颞侧 91?(图3-4)。生理盲点的中心在注视点颞侧 15.5?，在水平中线下 1.5?，其垂直径为 7.5?，横径 5.5?。生理盲点的大小及位置因人而稍有差异。在生理盲点的上下缘均可见到有狭窄的弱视区，为视神经乳头附近大血管的投影。 (三)病理性视野 在视野范围内，除生理盲点外，出现其他任何暗点均为病理性暗点。 1(向心性视野缩小 常见于视网膜色素变性、青光眼晚期、球后视神经炎(周围型)、周边部视网膜脉络膜炎等。还有癔病性视野缩小，色视野颠倒、螺旋状视野收缩等现象。 2(偏盲 以垂直经线注视点为界，视野的一半缺损称为偏盲。它对视路疾病定位诊断极为重要。 (1)同侧偏盲 多为视交叉以后的病变所致。有部分性、完全性和象限性同 侧偏盲。部分性同侧偏盲最多见，缺损边缘呈倾斜性，双眼可对称也可不对称。上象限性同侧偏盲，见于颞叶或距状裂下唇的病变;下象限性同侧偏盲则为视放射上方纤维束或距状裂上唇病变所引起。同侧偏盲的中心注视点完全二等分者，称为黄斑分裂，见于视交叉后视束的病变。偏盲时注视点不受影响者称为黄斑回 避，见于脑皮质疾患。 (2)颞侧偏盲 为视交叉病变所引起，程度可不等，从轻度颞上方视野缺损到双颞侧全盲。 (3)扇形视野缺损 ?扇形尖端位于生理盲点，为中心动脉分支栓塞或缺血性视盘病变;?扇形尖端位于中心注视点为视路疾患;?象限盲:为视放射的前部损伤。?鼻侧阶梯:为青光眼的早期视野缺损。 (4)暗点: ?中心暗点:位于中心注视点，常见于黄斑部病变，球后视神经炎，中毒性、家族性视神经萎缩。?弓形暗点:多为视神经纤维束的损伤，常见于青光眼，有髓神经纤维，视盘先天性缺损，视盘玻璃疣，缺血性视神经病变等;?环形暗点:见于视网膜色素变性，青光眼。?生理盲点扩大:见于视盘水肿、视盘缺损、有髓神经纤维、高度近视眼。 三、色觉 人类的三原色(红、绿、蓝)感觉由视锥细胞的光敏色素决定。含红敏色素、 、540nm、440nm的光波最为敏感。绿敏色素、蓝敏色素的视锥细胞分别对570nm 人眼红敏色素和绿敏色素的视蛋白基因位于X-染色体的长臂上，蓝敏色素的视蛋白基因位于第7对染色体上。 正常色觉者的三种光敏色素比例正常，称三色视。如果只有两种光敏色素正常者称双色视，仅存一种光敏色素的为单色视。异常三色视是光敏色素以异常的数量进行比配，又称色弱，红色弱需要更多的红色进行比配，绿色弱需要更多的绿色，蓝色弱需要更多的蓝色。两色视者为一种锥体视色素缺失:红敏色素缺失者为红色盲，绿敏色素缺失者为绿色盲，蓝敏色素缺失者为蓝色盲。异常三色视者和两色视者不合并视力丧失。单色视又称全色盲，患者不能辨认颜色，同时有视力下降、眼球震颤等，属常染色体隐性遗传。绝大多数先天性色觉障碍为性连锁隐性遗传，最常见者为红绿色弱(盲)，男性患病率约 5%,8% ，女性约 0.5%。发生于某些视神经、视网膜疾病者称为获得性色觉障碍。 色觉检查是升学、就业、服兵役前体检的常规项目，从事交通、美术、化工等行业必须要求正常色觉。色觉检查还可作为青光眼、视神经病变等早期诊断的辅助检测指标，并可在白内障术前测定锥细胞功能状态，对术后视功能进行评估。色觉检查主要分为视觉心理物理学检查(主观检查)和视觉电生理检查(客观检查)两种。目前临床多用主观检查，客观检查尚处于应用研究阶段。 (一)假同色图测验(色盲本测验) 最广泛应用的色觉检测方法。优点是简便、价廉、易操作，适于大规模的临床普查，但它只能检色觉异常者，不能精确判定色觉异常的类型和程度，而且被检者需有一定的认知和判断力。在同一副色彩图中，既有相同亮度不同颜色的斑点组成的图形或数字，也有不同亮度相同颜色的斑点组成的图形或数字。它利用不同类型的颜色混淆特性来鉴别异常者。正常人以颜色来辨认，色盲者只能以明暗来判断。其有效性依赖于选用的颜色、图形和背景所含元素的亮度对比、元素大小等很多因素。色盲本的种类繁多，在设计上各有侧重，如广泛使用的石原忍色盲本多用于筛查，AO-HRR 测验作为一种半定量检查，SPP?册用于获得性色觉障碍的检查。国内有俞自萍、贾永源等色盲本。 (二)色相排列检测 要求被试者按色调顺序排列一组颜色样品，从而反映出异常者的颜色辨别缺陷。主要有Farnsworth-Munsell (FM)-100色调测验法和Farnsworth panel D-15 色调测验法。 (1)FM-100色调检测法 1949年由美国心理学家Farnsworth设计，含85个色相子，要求在明度和饱和度保持恒定的情况下检测。将排好色相子背面的编号记在记录单上，并记分作图。测验判断指标有总错误记分和错误轴的方向。总错误记分反映辨色力好坏，总分越高，辨色力越差。错误轴反映被检查者色混淆的情况，可根据错误轴的方向定性诊断色觉缺陷的类型。此法灵敏度较高，可检测出正常人对颜色的分辨力随年龄增加而有所减退。不同人种的测试结果亦不同，主要是因黄斑色素及瞳孔大小不同而影响。缺点为操作比较复杂，检查需时太长，体积也较大，携带不太方便。因此Farnsworth进行了改良，将85个色相子减为15个，称Farnsworth Panel D-15色调检测法。 (2) Panel D-15检测法 Panel D-15检测法包括15个色相子(图3)，原理同上。将被检查者的排列结果记在记分纸上，正常人能将一组色相子排成一个圆环，而异常者则会以不同的顺序排列它们。如有2条或2条以上的跨线与红、绿、蓝混淆轴相平行的异常者分别定为红、绿、蓝色异常;若跨线较多，排列又无规则，则定为全色盲。该法简单，便于携带，适合大规模临床普查。但灵敏度、准确性不如色盲镜，色盲镜查出为色觉轻度异常者，该法可能无法检出。测验结果也相对有偏差，其对红、绿色觉障碍者检测的可重复性大约为80,，如检测结果为5条以下的跨线时应再次检测以确定结果。 (三)色盲镜(anomaloscope) 色盲镜是一种通过特殊的颜色匹配来判断色觉缺陷类型的仪器。其中Nagel?氏色盲镜被认为是诊断先天性红,绿异常的金标准。它基于Rayleigh匹配，即用红色光(670nm)和绿色光(535nm)去匹配的黄色光(589nm)。利用这种红、绿色比值除了能区别正常人和红,绿色觉异常者，还能判断异常的类型(是红异常还是绿异常)和程度。Nagel ?氏色盲镜又包含了Trendelenberg匹配，用蓝光(470nm)和绿光(517nm)匹配蓝绿光(480nm)，可用于检测蓝异常。但不像Rayleigh匹配那样有效，受到黄斑色素密度的影响。 色盲镜与假同色图及色相排列测验不同的是，后两者所使用的是表面色，表面色多为混合色，在色调、亮度及饱和度方面均不易稳定，易导致测验结果的偏差。色盲镜使用的是色光，使其不仅能正确诊断各种色觉异常的类型，还可进一步较准确的测定辨色能力。缺点为使用比较麻烦，需专门人员操作，检查较费时间，且较昂贵。另外，对老年人，儿童及明显视力障碍者，检查困难。 四、暗适应 暗适应(dark adaption)检查可反映光觉的敏锐度是否正常，可对夜盲症状进行量化评价。正常人最初5min的光敏感度提高很快，以后渐慢，8,15min时提高有加快，15min后又减慢，直到50min左右达到稳定的高峰。在5,8min处的暗适应曲线上可见转折点(Kohlrausch曲)，其代表视锥细胞暗适应过程的终止，此后完全是视杆细胞的暗适应过程。 检查暗适应的方法有: 1对比法:由被检者与暗适应正常的检查者同时进入暗室，分别记录在暗室 内停留多长时间才能辨别周围的物体，如被检者的时间明显长，即表示其暗适应能力差。 2暗适应计: 常用的有Goldmann-Weekers计、Hartinger计、Friedmann暗适应计等，其结构分为可调光强度的照明装置及记录系统。通常在做5,15min的明适应后，再做30min的暗适应测定，将各测定点连接画图，即成暗适应曲线。 文本框 五、立体视觉 立体视觉(stereoscopic vision)也称深度觉，是感知物体立体形状及不同物体相互远近关系的能力。立体视觉一般须以双眼单视为基础。外界物体在双眼视网膜相应部位(即视网膜对应点)所成的像，经过大脑枕叶视觉中枢的融合，综合成一个完整的、立体的单一物像，这种功能称为双眼单视。双眼单视功能分为三级:I级为同时知觉;II级为融合;III级为立体视觉。许多职业如驾驶员、机械零件精细加工、绘画雕塑等要求有良好的立体视觉。可用障碍阅读法、Worth四点试验、同视机法、随机点立体图、Bagolini线状镜等方法检查。 同视机法检查看远的双眼视觉。使用不同的画片可检查三级功能。I:同时知觉画片可查出主观斜视角和客观斜视角。如主观斜视角等于客观斜视角为正常视网膜对应，如二者相差5?以上则为异常视网膜对应。II:融合画片为一对相同图形的画片，每张图上有一不同部分为控制点。先令患者将两画片重合并具有控制点，再将两镜筒臂等量向内和向外移动，至两画片不再重合或丢失控制点。向内移动范围为辐辏，向外移动范围为分开，二者相加为融合范围。正常融合范围为:辐辏25?,30?，分开4?,6?，垂直分开2?,4?。III:立体视觉画片双眼画片的相似图形有一定差异，在同视机上观察有深度感。 随机点立体图:制成同视机画片可检查看远的立体视，制成图片可检查看近的立体视。常用的有Titmus立体图和颜少明立体视觉图(正常立体视锐度?60弧秒)。前者用偏振光眼镜，后者用红绿眼镜检查。用于儿童，简便易行，可做定量检查。 六、对比敏感度 视力表视力反映的是黄斑在高对比度(黑白反差明显)情况下分辨微小目标(高空间频率)的能力，而在日常生活中物体间明暗对比并非如此强烈。对比敏感度即在明亮对比变化下，人眼对不同空间频率的正弦光栅视标的识别能力。眩光敏感度是检测杂射光在眼内引起光散射，使视网膜影像对比度下降而引起的对比敏感度下降效应。空间频率是指1度视角所含条栅的数目(周数)，单位为周/度(c/d)。对比敏感度由黑色条栅与白色间隔的亮度来决定。人眼所能识别的最小对比度，称为对比敏感度阈值。阈值越低视觉系统越敏感。以不同视角对应的不同的空间频率作为横坐标，条栅与空白之间亮度的对比度作为纵坐标，可绘制出对比敏感度函数曲线。在正常人，此函数曲线似倒“U”形图)。它比传统的视力表视力(视标黑白分明、只有大小差别、无明暗变化)能提供更多的信息(低频区反映视觉对比度情况、中频区反映视觉对比度和中心视力综合情况、高频区反映视敏度)。因此检查对比敏感度有助于早期发现及监视某些与视觉有关的眼病。例如，早期皮质性白内障影响低频对比敏感度;早期核性白内障影响高频对比敏感度;较成熟白内障影响高、低频对比敏感度。 对比敏感度检查最初曾多用Arden光栅图表(1978)进行检查，方法简便，适用于普查，但最高只能测定6c/d，欠精确。现多用对比敏感度测试卡(Functional Acuity Contrast Test Chart，FACT卡)以及计算机系统检测(如 Takaci-CGT-1000型自动眩光对比敏感度检查仪)。FACT卡横分5排, 左侧排首标明A、B、C、D、E，分别为1.5、3、6、12、18 c/d，即有5个空间频率。每排有9个图，各对应不同的敏感度值，条栅图有3种方向，即垂直、左及右斜。包括远、近两种检查距离，两眼分别测量，采用调节法即从上到下(低频区向高频区)，从左到右(高对比度向低对比度)移行，要求被检者辨认图像有无条栅及条栅的方向，确定阈值。计算机检测系统则在显示器上显示正弦条栅，对比度连续可调，空间频率范围广，适于精确地测定视觉系统的对比敏感度。如 CGT-1000型自动眩光对比敏感度检查仪通过光圈变化检查对比敏感度Takaci- 及眩光敏感度，其横坐标为空间频率，其中6.3?,4.0?视角为低频，3.5?,1.6?为中频，1.0?, 0.7?为高频;纵坐标为敏感度阈值，与对比敏感度成倒数(图)。此外，近年来用激光对比敏感度测定仪(将激光干涉条栅直接投射在视网膜上)，采用氦氖激光，利用激光的相干性，将两束氦氖激光通过一定的装置，产生点光源，聚焦于眼的结点，通过屈光间质，到达视网膜上形成红黑相间的干涉条纹，通过变换干涉条纹的粗细以及背景光的亮度，便可记录下不同空间频率的对比敏感度阈值(激光视力)。 七、视觉电生理 常用的临床电生理检查包括:视网膜电图(electroretinogram，ERG)、眼 EOG)和视觉诱发电位(visual evoked potential，电图(electrooculogram， VEP)。各种视觉电生理检测方法及其波形与视网膜各层组织的关系概述为表3-2。 (一)眼电图 EOG记录的是眼的静息电位(不需额外光刺激)，其产生于视网膜色素上皮，暗适应后眼的静息电位下降，此时最低值称为暗谷，转入明适应后眼的静息电位上升，逐渐达到最大值—光峰。产生EOG的前提是感光细胞与色素上皮的接触及离子交换，所以EOG异常可见于视网膜色素上皮、光感受器细胞疾病，中毒性视网膜疾病;一般情况下EOG反应与ERG反应一致，EOG可用于某些不接受ERG角膜接触镜电极的儿童受试者。 (二)视网膜电图 记录了闪光或图形刺激视网膜后的动作电位(图3-5)。通过改变背景光、刺激光及记录条件，分析ERG不同的波，可辅助各种视网膜疾病的诊断。 1(闪光ERG 主要由一个负相的a波和一个正相的b波组成，叠加在b波上的一组小波为振荡电位(oscillatory potentials，Ops)。其各波改变的临床意义如下: ?a波和b波均下降，反应视网膜内层和外层均有损害，见于视网膜色素变性，玻璃体出血，脉络膜视网膜炎，全视网膜光凝后，视网膜脱离，铁锈、铜锈症，药物中毒。?b波下降，a波正常，提示视网膜内层功能障碍，见于先天性静止性夜盲症?型，小口病(延长暗适应时间，b波可恢复正常)，青少年视网膜劈裂症，视网膜中央动脉或静脉阻塞。?ERG视锥细胞反应异常，视杆细胞反应正常，见于全色盲，进行性视锥细胞营养不良。?OPs波下降或消失，见于视网膜缺血状态，如糖尿病视网膜病变、视网膜中央静脉阻塞的缺血型和视网膜静脉周围炎等。 2(图形ERG 它由P1(P-50)的正相波和其后N1(N-95)的负相波组成。图形ERG的起源与神经节细胞的活动密切相关，它的正相波有视网膜其他结构的活动参与。临床应用于:开角型青光眼(图形ERG的改变早于图形VEP)，黄斑病变。 3(多焦ERG(multifocal ERG，mfERG) 即多位点视网膜电图。是通过计算机控制的刺激器，以多个六边形模式来刺激视网膜，刺激单元明暗变化由m序列来决定，得到的连续ERG混合反应信号，经计算机分析处理，得出每个刺激单元相应的局部ERG信号，通过多位点曲线阵列来表达，同时可以三维地形图显示。此外，mfERG还可以平均反应曲线波形(如6个环、4象限、上下半野甚至是任意的组合的平均反应)、以及多种组合图等多种形式来呈送结果。它主要反映了后极部的局部视网膜(25度)功能。 (三)视觉诱发电位 视觉诱发电位是视网膜受闪光或图形刺激后在枕叶视皮层诱发出的电活动。视皮层外侧纤维主要来自黄斑区，因此VEP也是判断黄斑功能的一种方法(图3-6)。从视网膜神经节细胞到视皮层任何部位神经纤维病变都可产生异常的VEP。VEP按刺激光形态可分为闪光VPR和VPR检查者，且需要受检者的合作程度不像图形VEP那样强，但其振幅和潜伏期变异较大;后者常用棋盘格图形翻转刺激，波形较稳定、可重复性好。闪光VPR波形中含有N1、P1、N2，3个波;图形VEP波形中含有N75、P100、N145，3个波。其中P100波的波峰最明显且稳定，其潜伏期在个体间及个体内变异小，为临床常用指标。 临床应用:(1)判断视神经、视路疾患。常表现为P-100波潜伏期延长、 )在继发于脱髓鞘疾患的视神经炎，P-100波振幅常常正常而潜振幅下降。(2 伏期延长;(3)鉴别伪盲，主观视力下降而VEP正常，提示非器质性损害;(4)检测弱视治疗效果;(5)判断婴儿和无语言能力儿童的视力;(6)对屈光间质混浊患者预测术后视功能等。 第三节 眼部检查 一、眼附属器检查 (一)眼睑 观察有无红肿、淤血、气肿、疤痕或肿物;有无内翻或外翻;两侧睑裂是否对称，上睑提起及睑裂闭合是否正常。睫毛是否整齐、方向是否正常、有无变色、脱落，根部有无充血、鳞屑、脓痂或溃疡等。 (二)泪器 注意泪点有无外翻或闭塞;泪囊区有无红肿压痛或瘘管，压挤泪囊有无分泌物自泪点溢出。在泪溢症，可采取下列方法检查泪道有无阻塞。 1(荧光素钠试验 将1%,2%荧光素纳液滴入结膜囊内，2分钟后擤涕，如带绿黄色，即表示泪道可以通过泪液。 2(泪道冲洗 用小注射器套上6号钝针头，向下泪小点注入生理盐水，如患者诉有水流入口、鼻或咽部，亦表示泪道可通过泪液。 3(X线碘油造影或超声检查 可进一步了解泪道阻塞的部位及泪囊大小，以便考虑手术问。 4(眼干燥症的检查 眼干燥症由泪液分泌减少或其组成分异常引起。可采用Schirmer 试验或检查泪膜破裂时间帮助诊断。(见眼表章节) (1)Schirmer试验:用一条5mm×35mm的滤纸，将一端折弯5mm，置于下睑内侧1/3结膜囊内，其余部分悬垂于皮肤表面，轻闭双眼，5分钟后测量滤纸被泪水渗湿的长度。若检查前点了表麻药，该试验主要评价副泪腺的作用，短于5mm为异常;如不点表麻药，则评价泪腺功能，短于10mm为异常。 (2)测量泪膜破裂时间(breaking up time, BUT):通过裂隙灯钴蓝色滤 光片观察，在球结膜颞下方滴2%荧光素钠一滴，嘱患者眨眼数次使荧光素均匀分布在角膜上以后，再睁眼凝视前方，不得眨眼，检查者从患者睁眼时起立即持续观察患者角膜，同时开始计时，直到角膜上出现第一个黑斑(泪膜缺损)时为止，如短于10s则表明泪膜不稳定。 (三)结膜 将眼睑向上下翻转检查睑结膜及穹窿部结膜，注意其颜色，以及是否透明光滑，有无充血、水肿、乳头肥大、滤泡增生、疤痕、溃疡、睑球粘连，有无异物或分泌物潴集。 检查球结膜时，以拇指和食指将上下眼睑分开，嘱患者向上下左右各方向转动眼球，观察有无充血，特别注意区分睫状充血(其部位在角膜周围)与结膜充血(其部位在球结膜周边部)，有无疱疹、出血、异物、色素沉着或新生物。 (四)眼球位置及运动 注意两眼直视时角膜位置是否位于睑裂中央，高低位置是否相同，有无眼球震颤、斜视。眼球大小有无异常、有无突出或内陷。 检测眼球突出的简单方法是使患者采取坐位，头稍后仰，检查者站在患者背后，用双手食指同时提高患者上睑 ，从后上方向前下方看两眼突度是否对称。如需精确测量眼球前后位置是否正常，并记录其突出的程度，可用Hertel 突眼计测量，即将突眼计的两端卡在被检者丙侧眶外缘嘱其向前平视，从该计反光镜中读出两眼角膜顶点投影在标尺上的mm数(图3-7)。我国人眼球突出度正常平均值为12, 14mm，两眼差不超过2 mm。 检查眼球运动时，嘱患者向左右上下及右上、右下、左上、左下八个方向注 视，以了解眼球向各方向转动有无障碍。 (五)眼眶 观察两侧眼眶是否对称，眶缘触诊有无缺损、压痛或肿物。 二、眼球前段检查 检查眼球前段常用的简单方法是斜照法，即一手持带有聚光灯泡的手电筒，从眼的侧方距眼约2cm 处，聚焦照明检查部位，另一手持13D的放大镜置于眼前，检查角膜、前房、虹膜及晶状体。 (一)角膜 注意角膜大小、弯曲度、透明度及表面是否光滑。有无异物、新生血管及混浊(瘢痕或炎症)。感觉如何。角膜后有无沉着物(keratic precipitate，KP)。 角膜荧光素染色:为了查明角膜上皮有无缺损及角膜混浊是否溃疡，可用消毒玻璃棒沾无菌的1%,2%荧光素钠液涂于下穹窿部结膜上，过1,2分钟后观察，黄绿色的染色可显示上皮缺损的部位及范围。 角膜弯曲度检查:最简单方法是观察Placido 板在角膜上的映像有无扭曲。嘱受检者背光而坐，检查者一手持板，将板的正面向着受检眼睑裂，通过板中央圆孔，观察映在角膜上黑白同心圆的影像。正常者影像为规则而清晰的同心圆，呈椭圆形者表示有规则散光，扭曲者表示有不规则散光(图3-8)。如需测定角膜的曲率半径及屈光度，以便配戴眼镜，进行屈光手术或人工晶状体植入术，则须用角膜曲率计(keratometer)或角膜地形图(corneal topography)检查。 角膜感觉的检查:简单的方法是从消毒棉签拧出一条纤维，用其尖端从被检者侧面移近并触及角膜，如不引起瞬目反射，或两眼所需触力有明显差别，则表明角膜感觉减退，这多见于疱疹病毒所致的角膜炎或三叉神经受损者。 (二)巩膜 注意巩膜有无黄染、充血、结节及压痛。 (三)前房 将手电灯光在外眦处侧照向内眦，如鼻侧虹膜全被照亮，为深前房，如鼻侧虹膜仅被照亮1mm 或更少，则为浅前房，有发生闭角型青光眼的潜在危险。注意房 水有无混浊，前房内有无积血、积脓。 (四)虹膜 观察颜色、纹理，有无新生血管、色素脱落、萎缩、结节，有无与角膜前粘连、 与晶状体后粘连，有无根部离断及缺损，有无震颤(晶状体脱位)。 (五)瞳孔 两侧瞳孔是否等大、形圆，位置是否居中，边缘是否整齐。正常成人瞳孔在弥散自然光线下直径约为2.5,4mm, 幼儿及老年人者稍小。检查瞳孔和各种反射对于视路及全身病的诊断都有重意义，现分述如下。 1(直接对光反射 在暗室内用手电筒照射受检眼，该眼瞳孔迅速缩小的反应。此反应需要该眼瞳孔反射的传入和传出神经通路共同参与。 2(间接对光反射 在暗室内用手电筒照射另侧眼，受检眼瞳孔迅速缩小的反应。此反应只需要受检眼瞳孔反射的传出途径参与。 3(相对性传入性瞳孔障碍(relative afferent pupillary defect， 亦称Marcus-Gunn 瞳孔(图3-9)譬如左眼传入性瞳孔障碍时，用手RAPD) 电筒照射右(健)眼时，双眼瞳孔缩小，患眼瞳孔由于间接反射而缩小;随后移动手电筒照在左(患)眼上，双眼瞳孔不缩小，因左眼传入性瞳孔障碍;以1秒间隔交替照射双眼，健眼瞳孔缩小，患眼瞳孔扩大。这种体征特别有助于诊断单眼的球后视神经炎等眼病。 4(集合反射 先嘱被检者注视一远方目标，然后改为注视15cm处视标，此时两眼瞳孔缩小，伴有双眼集合。 5， Argyll-Robertson 瞳孔 直接光反射消失而辐辏反射存在，这种体征可见于神经梅毒。 (六)晶状体 观察晶状体有无混浊、脱位。 三、裂隙灯显微镜检查 1(裂隙灯显微镜(slit-lamp biomicroscope)及用途 它由两个系统组成，即供照明的光源投射系统，以及供观察用的放大系统。用它可在强光下放大10,16倍检查眼部病变，不仅能使表浅的病变看得十分清楚，而且可以调节焦点和光源宽窄，形成光学切面，查明深部组织病变及其前后位置。附加前置镜、接触镜、前房角镜、三面镜，还可检查前房角、玻璃体和眼底。再配备前房深度计、压平眼压计、照相机等，其用途更为广泛(图3-10)。 2(操作方法 裂隙灯显微镜的操作方法很多，常用的是直接焦点照明法，即将灯光焦点与显微镜焦点联合对在一起，将光线投射在结膜、巩膜或虹膜上，可见一境界清楚的照亮区，以便细微地观察该区的病变。将裂隙光线照在透明的角膜或晶状体上，呈一种乳白色的光学切面。借此可以观察其弯曲度、厚度，有无异物或角膜后沉着物，以及浸润、溃疡等病变的层次和形态。将光线调成细小光柱射入前房，可检查有无房水闪辉，又称Tyndall 现象，即在房水中蛋白质增加，可见角膜与晶状体之间有一乳白色的光带，也可检查房水中有无细胞。再将焦点向后移还可观察晶状体有无混浊及混浊所在的层次，以及前1/3玻璃体内的病变。为观察眼后极的病变，可采用前置镜，注意投射光轴与视轴间的角度在30度以内。为了发现和检查某些特殊的体征，有时还可采用角膜缘散射照明法、 后反射照明法等。 四、前房角镜检查 (一)前房角及前房角镜 1(前房角 由前壁、后壁及两壁所夹的隐窝三部分组成。(1)前壁最前为Schwalbe线，为角膜后弹力层终止处，呈白色、有光泽、略微突起;继之为小梁网，上有色素附着，是房水排出的通路，巩膜静脉窦即位于它的外侧;前壁的终点为巩膜突，呈白色。(2)隐窝是睫状体前端，呈黑色，又称睫状体带。(3)后壁为虹膜根部。 2(前房角镜(gonioscope) 前房角的各种结构必须利用前房角镜，通过光线的折射(直接房角镜)或反射(利用间接房角镜配合裂隙灯显微镜)才能查见(图3-11)。前房角镜检查是青光眼防治工作中的常用方法。此外，为了发现前房角的细小异物、新生物及新生血管等病变，也必须应用前房角镜。 (二)前房角宽窄与开闭的临床描述 判断前房角的宽窄与开闭对青光眼的诊断、分类、治疗及预防具有重要意义。 1(历史沿革 早期的描述是由Scheie提出的，此后为Shaffer分级，着重评价房角的几何角度，并分为5个级别，且考虑到了房角潜在的关闭情况，由于比较简单而被广泛应用。最后，Spaeth提出了更复杂的分类方法，强调房角的 三维结构。 2(常用房角分类法 (1)Scheie分类法:强调房角镜下可见到的房角隐窝最后部的结构，窄?级房角是最窄的。在眼球处于原位时(静态)能看见房角的全部结构者为宽角，否则为窄角，并进一步将窄角分为四级，即静态仅能看到部分睫状体带者为窄Ι，只能看到巩膜突者为窄?，只能看到前部小梁者为窄?，只能看到Schwalbe线者为窄?(图3-12)。动态下，即在改变眼球位置或施加少许压力时可判断房角的开闭，若可见后部小梁则为房角开放，否则为房角关闭。 (2)Shaffer分类法:根据静态检查下虹膜前表面和小梁网内表面所形成的夹角宽度把房角分成5级。0级最窄，4级最宽。4级角(35?,40?)，全部房角结构均可见;3级角(20?,35?)巩膜突以上结构可见;2级角(20?)小梁结构可见;1级角(10?)Schwalbe线及最前部的小梁可见;0级角(0?)虹膜根部紧靠Schwalbe线邻近小梁。Shaffer分类法中3,4级不可能发生房角关闭;2级房角可能关闭;1级房角很可能关闭。0,1级为高危房角;2级应定期随访。 (3)Spaeth分类法:根据三种参数按编码评价前房角:(1)房角隐窝角宽度:基于Shaffer分类法评价房角隐窝宽度，从0?,40?(0?、10?、20?、30?、40?);(2)周边虹膜形态:编码S(Steep)表示弓形向前隆起形态，r(regular)表示规则平直形态，q(queer)表示不规则凹陷形态。后者常见于色素播散综合征、高度近视、晶状体脱位或无晶状体眼。(3)虹膜根附着部位(动态检查所见):编码A:在Schwalbe线或之前;编码B:在Schwalbe线之后的小梁网上;编码C:在巩膜嵴上;编码D:在睫状体带前部;编码E:在睫状体带后部。Spaeth分类法容易作速记和评价前房角，如:E-40?-q:前房角极宽、开角;D-10?-S:前房角极窄、虹膜膨隆，但房角开放;B-40?-r:前房角宽、虹膜平坦，但房角可能闭合。 (三)小梁网色素分级 Scheie将小梁网色素分为5级:0级:小梁网缺乏色素颗粒;?级:细小色 素颗粒分布在后部小梁网上;?级:前后部小梁网均有细小颗粒色素沉着;?级:密集粗糙颗粒状或均质性黑色或棕褐色色素附着在小梁网后部，小梁网前部及Schwalbe线上亦可见色素颗粒沉着;?级:整个小梁网呈均质性黑色或棕褐色色素覆盖，在Schwalbe线、巩膜嵴及角膜内表面、睫状体带与巩膜表面上均可见色素颗粒。 五、眼压测量 眼压测量(tonometry)包括指测法及眼压计测量法。 (一)指测法 最简单的定性估计眼压方法，需要一定的临床实践经验。测量时嘱咐患者两眼向下注视，检查者将两手食指尖放在上眼睑皮肤面，两指交替轻压眼球，像检查波动感那样感觉眼球的张力，估计眼球硬度。初学者可触压自己的前额、鼻尖及嘴唇，粗略感受高、中、低3种眼压。记录时以Tn表示眼压正常，用T+1, T+3表示眼压增高的程度，用T-1,T-3表示眼压稍低的程度。 (二)眼压计测量法 眼压计分为压平式、压陷式两类。压陷式:如Schiotz眼压计，是用一定重量的眼压测杆使角膜压成凹陷，在眼压计重量不变的条件下，压陷越深其眼压越低，其测量值受到眼球壁硬度的影响。压平式:是用足够力量将角膜压平，根据角膜压平的面积或压力大小又可分两种。一种为固定压平面积，看压平该面积所需力的大小，所需力小者眼压亦小。压平式眼压计测量眼压时，使角膜凸面稍稍变平而不下陷，眼球容积改变很小，因此不受眼球壁硬度的影响，如Goldmann压平眼压计。另一种为固定压力(眼压计重量不变)看压平面积，压平面积越大眼压越低，如Maklakow压平式眼压计，这种眼压计测量时眼球容积的影响较大，所测得的眼压值受眼球壁硬度的影响。 1(Schiotz眼压计 目前在我国应用仍较广泛。此眼压计为压陷式，其刻度的多少取决于眼压计压针压迫角膜向下凹陷的程度，所以测出的数值受到球壁硬度的影响。在球壁硬度显著异常者(如高度近视眼)会给偏低的数据，用两个砝码测量后查表校正可消除球壁硬度造成的误差(图3-13)。 2(Goldmann压平眼压计 这是目前国际通用的标准眼压计，它是附装在裂隙灯显微镜上，用显微镜观察，坐位测量(图3-14)。它属于压平眼压计，在测量时仅使角膜压平而不下陷，所以不受球壁硬度的影响。但是近来的研究发现，中央角膜的厚度会影响其测量的眼压数值。如中央角膜厚，眼压值会高估，中央角膜薄，眼压值低估。Perkin眼压计为手持式压平眼压计，检查时不需裂隙灯显微镜，受试者取坐位、卧位均可。 3.非接触眼压计 其原理是利用可控的空气脉冲，其压力具有线性增加的特性，使角膜压平到一定的面积，通过监测系统感受角膜表面反射的光线，并纪录角膜压平到某种程度的时间，将其换算眼压值。其优点是避免了眼压计接触角膜所致的交叉感染，可用于角膜表面麻醉剂过敏的患者。缺点是所测数值不够准确。 六、检眼镜检查 常用的检眼镜(ophthalmoscope)有直接和间接两种(图3-15，图3-16)。 (一)直接检眼镜检查 所见眼底为正像，放大约16倍。通常可不散瞳检查，若需详细检查则应散瞳。检查顺序及内容如下: 1(彻照法 用于观察眼的屈光间质有无混浊。将镜片转盘拨到+8,10D，距被检眼10cm,20cm。正常时，瞳孔区呈桔红色反光，如屈光间质有混浊，红色 反光中出现黑影;此时嘱患者转动眼球，如黑影移动方向与眼动方向一致，表明其混浊位于晶状体前方，反之，则位于晶状体后方，如不动则在晶状体。 2(眼底检查 将转盘拨到“0”处，距受检眼2cm处，因检查者及受检者屈光状态不同，需拨动转盘看清眼底为止。嘱患者向正前方注视，检眼镜光源经瞳孔偏鼻侧约15?可检查视盘，再沿血管走向观察视网膜周边部，最后嘱患者注视检眼镜灯光，以检查黄斑部。 3(眼底检查记录 视盘大小形状(有否先天发育异常)、颜色(有否视神经萎缩)、边界(有否视盘水肿、炎症)和病理凹陷(青光眼);视网膜血管的管径大小、是否均匀一致、颜色、动静脉比例(正常2:3)、形态、有无搏动及交叉压迫征;黄斑部及中心凹光反射之情况;视网膜有否出血、渗出、色素增生或脱失，描述其大小形状、数量等。对明显的异常可在视网膜图上绘出。 (二)双目间接检眼镜 间接检眼镜放大倍数小，可见范围大，所见为倒象，具有立体感，一般需散瞳检查。 用间接检眼镜检查眼底所见视野比直接检眼镜大，能比较全面地观察眼底情况，不易漏诊眼底病变。辅以巩膜压迫器，可看到锯齿缘，有利于查找视网膜裂孔。因其能在较远距离检查眼底，可直视下进行视网膜裂孔封闭及巩膜外垫压等操作。主要适用于:?各类原发性、继发性视网膜脱离;?各类眼底疾患所致之隆起不平者，如肿物、炎症、渗出和寄生虫等;?屈光介质透明时的眼内异物，尤其是睫状体扁平部异物;?屈光介质欠清或高度屈光不正，用直接检眼镜观察眼底困难者。 七、眼底血管造影 眼底血管造影是将造影剂从肘静脉注入人体，利用特定滤光片的眼底照相机拍摄眼底血管及其灌注的过程。它可分为荧光素眼底血管造影(fundus fluorescence angiography，FFA)及吲哚青绿血管造影(indocyanine green angiography，ICGA)两种，前者是以荧光素钠为造影剂，主要反映视网膜血管的情况，是常用、基本的眼底血管造影方法(图3-17);后者以吲哚青绿为造影剂，反映脉络膜血管的情况，辅助前者发现早期的脉络膜新生血管、渗漏等，因为FFA出现脉络膜血管影像的时间仅几秒，很快被视网膜血管影像所遮盖。 1FFA正常值 正常人臂-视网膜循环时间大约在7,12秒 2FFA血管充盈的分期 分为视网膜动脉前期(视乳头早期荧光?动脉层流)、动脉期(动脉层流?动脉充盈)、动静脉期(动脉充盈?静脉层流)和静脉期(静脉层流?静脉充盈)、晚期(注射荧光素大约5,10分钟后)。 3 FFA异常眼底荧光形态: 1(强荧光 (1)透见荧光:见于视网膜色素上皮萎缩和先天性色素上皮减少。特点:?在荧光造影早期出现，与脉络膜同时充盈，造影晚期随着脉络膜染料的排空而减弱或消失。?在造影晚期其荧光的形态和大小无变化。 (2)异常血管及其吻合:如血管迂曲扩张、微动脉瘤，常见的有视网膜静脉阻塞、糖尿病视网膜病变，视网膜前膜、先天性血管扩张、视乳头水肿、视乳头炎等。 (3)新生血管:可发生在视网膜、视网膜下或视盘上，并可进入玻璃体内。新生血管可引起荧光素渗漏。视网膜新生血管主要由视网膜缺血所致，最常见于糖尿病视网膜病变、视网膜静脉阻塞、视网膜静脉周围炎等，有些病变可引起脉络膜新生血管，例如年龄相关性黄斑变性。 (4)视网膜渗漏:由于视网膜血管内皮和色素上皮屏障受到破坏、染料渗入到组织间隙的结果。特点是出现在造影晚期。黄斑血管渗漏常表现为囊样水肿。 (5)脉络膜渗漏:分为池样充盈和组织染色。?池样充盈(pooling)又称为积存，荧光形态和亮度随时间的进展愈来愈大，愈来愈强，荧光维持时间达数小时之久。荧光素积聚在视网膜感觉层下(边境不清)与色素上皮层下(边界清)。?组织染色(staining),指视网膜下异常结构或物质可因脉络膜渗漏而染色，以致形成晚期强荧光，如玻璃膜疣染色，黄斑瘢痕染色。 2(弱荧光 (1)荧光遮蔽:正常情况下应显示荧光的部位，由于其上存在混浊物质，如血液、色素，使荧光明显减弱或消失。 (2)血管充盈缺损:由于血管阻塞、血管内无荧光充盈所致的低荧光。如无脉病、颈动脉狭窄、眼动脉或视网膜中央动脉阻塞。视网膜静脉病变可致静脉充盈不良。如果毛细血管闭塞可形成大片无荧光的暗区，称为无灌注区，常见于糖尿病视网膜病变、视网膜静脉阻塞后等。 八、眼科影像学检查 近年来眼科影像学检查发展很快，逐渐成为眼科临床诊断的常用方法。在此仅概述检查原理及适应证。 (一)眼超声检查 眼科常用超声扫描仪分为A型和B型，近年彩色超声多普勒已用于眼科。 1(A型超声:显示探测组织每个声学界面的回声，以波峰形式，按回声返回探头的时间顺序依次排列在基线上，构成与探测方向一致的一维图像。优点是测距精确，回声的强弱量化， 2(B型超声扫描:通过扇形或线阵扫描，将界面反射回声转为大小不等，亮度不同的光点形式显示，光点明暗代表回声强弱，回声形成的许多光点在示波屏上构成一幅局部组织的二维声学切面图像。实时动态扫描可提供病灶的位置、大小、形态及与周围组织的关系，对所探测病变获得直观、实际的印象。 (图3-18) 3( 超声活体显微镜(ultrasound biomicroscopy, UBM)UBM也是B型超声的一种，不同之处在于UBM换能器的频谱高，一般在40mHz以上。因此与普通的二维超声相比较可以获得更清晰的图像，对组织结构的观察更详尽，可以获得类似低倍光学显微镜的图像特征。其局限性在于穿透力弱，一般的成像范围在5mm×5mm,8mm×12mm之间，因此只能对眼球的前段组织进行检查。适应证:?青光眼的患者可以应用UBM详尽地了解房角的情况。?眼外伤时了解眼前断的损伤情况，如低眼内压综合征、异物等。?眼前段肿瘤的形态观察。?周边玻璃体和睫状体疾病的诊断，对虹膜后结构的检查是UBM的特点，在现有仪器和设备中，UBM是唯一能够在活体状态下了解后房和睫状体的检查方法。?角膜和结膜疾病、前段巩膜疾病、晶状体疾病等也可应用UBM检查。 4(彩色超声多普勒成像(color doppler imaging，CDI) 当超声探头与被检测界面间有相对运动时，产生频移，这种现象称多普勒效应。CDI是利用多普勒原理，将血流特征以彩色的形式叠加在B型灰阶图上，红色表示血流流向探头(常为动脉)，背向探头的血流为蓝色(常为静脉)。以血流彩色作为指示，定位、取样及定量分析。可检测眼动脉、视网膜中央动脉、睫状后动脉血流以及眼内、眶内肿瘤等。适应证: ;?眼内肿瘤;;?眼球突出的病因诊断;?眼和 眶部血流动力学研究(CDI); (二)电子计算机断层扫描(computer tomography，CT) 利用电离射线和计算机的辅助形成多个横断面的影像。可用于观察软组织或骨性结构。每次扫描的层厚通常为1,2mm。造影剂可用于血管结构的评估，当正常的毛细血管的屏障作用破坏会产生明显的渗漏。CT扫描适应证:?可疑眼内肿瘤;?眼眶病变包括肿瘤、急慢性炎症及血管畸形等;?眼外伤眶骨骨折;眼内、眶内异物，无论金属和非金属异物均可显示和定位;?不明原因的视力障碍，视野缺损等探查视神经和颅内占位性病变。 眼眶CT检查方法:眼眶CT检查需要同时进行横断面和冠状面扫描。常规进行平扫。横断面扫描一般取仰卧位，左右对称，扫描基线为听眶下线(眼眶下缘与外耳道中心连线)。冠状面扫描可取仰卧位或俯卧位，一般取仰卧位，头部过伸呈顶颏位，头部正中矢状面垂直于检查床，扫描基线为听眶下线的垂线。横断面扫描范围应包括眶顶至眶底，冠状面扫描范围从眼睑至蝶鞍区，包括全部眼眶。对眶壁骨折观察一般选用骨算法重建的骨窗，并在骨折层面重建软组织窗;对软组织结构观察多采用软组织窗扫描，在病变层面重建骨窗。对视神经管检查采用骨窗扫描。 (三)磁共振成像(magnetic resonance image，MRI) MRI是利用人体内氢原子中的质子在强磁场内被相适应频率的射频脉冲激 发，质子吸收能量产生共振。射频脉冲终止后质子恢复原态时释放出能量，即MR信号，通过接收线圈，接收并经计算机转换成MRI图像。图像为灰阶二维图像，亮白色为高信号，暗黑色为低信号。T1加权成像(T1WI)是指这种成像方法重点突出组织纵向弛豫差别，而尽量减少组织其他特性如横向弛豫对图像的影响;T2加权成像(T2WI)重点突出组织的横向弛豫差别。 眼球的病变可使用眼球表面线圈。眼眶及球后病变使用头颅线圈。眼部MRI扫描采用横断面、冠状面及斜矢状面，基线同CT扫描基线。通常在横断面进行T1WI和T2WI扫描，其余断面进行T1WI扫描。增强扫描及动态增强为眼眶病变的常规检查技术。MRI增强造影剂采用Gd-DTPA 凡需借助影像显示的各种眼球、眼眶病变(金属异物除外)均为MRI的适应证。?眼内肿瘤的诊断和鉴别诊断。?眶内肿瘤，尤其是眶尖小肿瘤、视神经肿瘤，显示视神经管内、颅内段肿瘤侵犯MRI优于CT。?眶内急性、慢性炎症。?眶内血管畸形。?慢性眶外伤。?眶内肿物颅内蔓延及眶周肿物眶内侵犯者。?某些神经眼科疾病。 禁忌证:带有心脏起搏器及神经刺激器者;带有人工心脏瓣膜者;动脉银夹术后;内耳植入金属假体者;金属异物者。 (四)眼科计算机图像分析 计算机图像处理、扫描共焦激光等技术的应用是现代眼科发展的重要标志，为眼科诊断及研究提供了更精密的检查方法，简介如下: 1(相干光断层成像(Optical coherence tomography，OCT):是20世纪90年代初期发展起来的一种新型非接触性无创光学影像诊断技术，是利用眼内不同组织对光(用830nm近红外光)的反射性的不同，通过低相干性光干涉测量仪比较反射光波和参照光波来测定反射光波的延迟时间和反射强度，分析出不同组织的结构及其距离，经计算机处理成像，并以伪彩形式显示组织的断面结构。轴向分辨率可达10μm。它对黄斑部疾病的诊断有重要应用价值。但OCT的分辨率是靠组织结构的反光性质不同对组织进行区分，视网膜断层中真正较易明确区 分的有神经上皮光带、色素上皮光带和脉络膜光带，神经上皮层间的结构尚难明确分辨。 扫描方式有水平、垂直、环行、放射状以及不同角度的线性扫描，检查者可根据病变的部位、性质以及检查目的来选择合适的扫描方式。因OCT横向分辨率与扫描线长度有关，扫描线越长，分辨率越低。为了便于资料的比较以及采集资料的规范，可以选择固定的扫描长度和固定的扫描顺序。如对黄斑的扫描，可选择扫描线长度为4mm或4.5mm，间隔45?的线性扫描作为基本扫描。 2.角膜地形图(corneal topography) 也称为计算机辅助的角膜地形分析系统。即通过计算机图像处理系统将角膜形态进行数字化分析，然后将所获得的信息以不同特征的彩色形态图来表现，因其恰似地理学中地表面的高低起伏状态，故称为角膜地形图。角膜地形图可以对角膜中央到周边部的绝大部分的角膜屈光力进行检测，因而可以获得更多的信息量，在角膜屈光力的检测中具有重要临床意义。正常角膜的角膜中央一般均较陡峭，向周边则逐渐变扁平，多数角膜大致变平约4.00D ;对于同一个体，其角膜地形图时常相似，但对于不同个体，其角膜地形图却常常彼此互不相同;一般可将正常角膜的角膜地形图分为以下几种:圆形、椭圆形、对称或不对称的领结型(或称,字形)和不规则形。 3.角膜内皮镜 是利用光线照在角膜、晶状体等透明屈光构件的界面上发生反射，在角膜内皮与房水界面之间，细胞间隙会发生反射而形成暗线，从而显示出角膜内皮细胞的镶嵌式六边形外观。现代角膜内皮镜检查与计算机相结合，自动对角膜内皮细胞形态进行分析。角膜内皮镜检查法分接触型和非接触型，常用的是非接触型内皮镜，它是当裂隙灯显微镜的照明光轴和观察轴对称地从角膜顶点垂直线向两侧分开时，看到角膜内皮细胞形态。角膜内皮的状况与角膜营养代谢密切相关，有利于角膜内皮功能的评价。正常人30岁前，平均细胞密度3000,4000个/mm2，50岁左右2600,2800个/mm2，大于69岁为2150,2400个/mm2。 4.角膜共焦显微镜 利用共焦激光对活体角膜进行不同层面的扫描，可显示角膜的超微结构，辅助真菌、阿米巴角膜炎的诊断。 5.扫描激光偏振仪(scanning laser polarimetry)采用相互垂直的两束偏振激光扫描视盘周围的视网膜神经纤维层(retinal nerve fiber layer，RNFL)，平行于RNFL排列的光反射比垂直于RNFL的光反射快，两者反射的时间差称为偏振延迟值，此值间接反映RNFL的厚度，辅助青光眼早期诊断。 6. 激光扫描拓扑仪(scanning laser topography)利用共焦激光进行视盘32个层面的扫描，对视盘表面地形给予三维描绘，自动检测视盘、视杯、盘沿多个有关参数，用于青光眼早期诊断及视神经随诊监测。