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个体诊所申请

2017-09-17 6页 doc 17KB 287阅读

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个体诊所申请个体诊所申请 申请人: 填表日期: 联系电话: 龙岩市卫生局制 注:此表填写一式三份 龙岩市设置医疗机构申请书 (个体诊所专用) 被申请机关: 卫生局 设置申请人: 设置申请人住址: 类别:诊所 名称: 申选址: 区 街 路 号 请所有制形式:私有 核床位:无 定 服务对象:社会 内诊疗科目: 容 投资总额: 注册资金(资本): 其他: 提交文件目录: ,1, ,2, ,3, ,4, ,5, ,6, 设置申请人签字: 年 月 日 申办个体诊所可行性分析报告 申办人 居住地址 ...
个体诊所申请
个体诊所申请 申请人: 填日期: 联系电话: 龙岩市卫生局制 注:此表填写一式三份 龙岩市设置医疗机构申请书 (个体诊所专用) 被申请机关: 卫生局 设置申请人: 设置申请人住址: 类别:诊所 名称: 申选址: 区 街 路 号 请所有制形式:私有 核床位:无 定 服务对象:社会 内诊疗科目: 容 投资总额: 注册资金(资本): 其他: 提交文件目录: ,1, ,2, ,3, ,4, ,5, ,6, 设置申请人签字: 年 月 日 申办个体诊所可行性分析 申办人 居住地址 家庭电话 手 机 邮 编 申报日期 年 月 日 一、个体诊所设置人情况 姓名 性别 出生年月日 医学专业专业 技术职称 学历 学 位 毕业院校 毕业时间 医师资格级别 类 别 医师资格证书编码 执业医师证书编码 户口所在地 身份证号 居住地址 简历: 提交证件:,验原件加盖核验印章后交复印件, 1、身份证,2、毕业证,3、技术职称证, 4、中华人民共和国医师资格证书及医师执业证书。 5、非在职证明,如待业证、退休证,, 证件粘贴纸(一) 身份证粘贴处 职称证粘贴处 证件粘贴纸(二) 毕业证粘贴处 证件粘贴纸(三) 医师资格证粘贴处 医师执业证粘贴处 证件粘贴纸(四) 非在职证明粘贴处 (如待业证、退休证) 二、证 明 卫生局: 系我医院职工~ 性别 ~年龄 周岁~身份证号 ~ 医师资格证号 ~于 年 月至 年 月在我医院从事 专业~我医院系 级 等医院。 特此证明。 ,如有佐证请粘贴此处, 第一证明人签字: 所在科室: 第二证明人签字: 所在科室: 第三证明人签字: 所在科室: 单位负责人签字: 单位公章: 年 月 日 注:对设置申请人的证明要有3名现在职医务人员签字。 三、拟设医疗机构简况 名称: 电话: 地址: 邮编: 所有制形式:私有 设置申请人姓名: 服务对象:社会 服务方式:门诊 诊疗时间: 占地面积: 建筑面积: 建筑面积中业务用房面积: 资金总计: 万元 固定资产: 万元 流动资金: 万元 诊所科目: 备注: 四、仪器设备情况 序号 名 称 数量 出厂日期 备注 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 五、选址依据 XX诊所设置选址在上杭县XXX。交通方便,面临公路;人流量大,诊所是临街房舍,有门市房,拥有独立通道,业务用房使用面积XXX平方米,能设有诊室、处置室、治疗室,符合《医疗机构基本》的相应规定。病人就诊方便,诊所能为周围民众提供良好的医疗服务,切实提高周围居民的就医环境。 六、污水污物处理及环保部门 对该场所的环境评价 七、通讯、供电、上下水道、消防设施 及消毒隔离设施情况 八、资信证明(附原件) 设置申请人 住 址 资金总额: 万元。 其 中:固定资金: 万元,流动资金: 万元。 固定资金来源 构成和数额 流动资金 来源和数额 此处粘贴银行出具的资信证明 设置申请人确认签名 附 注 流动资金来源按照会计科目具体项目填写 注:设置申请人应当提交银行出具的资信证明 九、资金来源、投资方式、投资总额 及注册资金(资本)、投资预算 十、选址建筑平面图、内部设置平面图 (图纸粘贴在此处) 十一、区级卫生行政部门受理意见 经 办 人 意 见 签字: 年 月 日 主 管 局 长 意 见 签字: 年 月 日 局 长 意 见 签字: 年 月 日 注:签署意见时~要注明是否同意。 十二、市卫生行政部门受理意见 经 办 人 意 见 签字: 年 月 日 主 管 局 长 意 签字: 见 年 月 日 局 长 核 准 签字: 年 月 日 注:签署意见时~要注明是否同意。
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