病例对照研究

病例对照研究 第六章 病例对照研究 授课对象:临床专业 授课学时:2学时 教学目的:掌握病例对照研究的基本原理、类型;熟悉病例对照研究的实施; 熟悉不匹配、不分层及1:1匹配资料的统计学推断分析方法;了解分层资料分析方法;掌握病例对照研究中的偏倚及其控制方法;熟悉病例对照研究的优缺点。 教学重点:1、病例对照研究的原理 2、资料分析 教学难点:1、分层分析 2、混杂偏倚 思考题: 1、病例对照的原理, 2 、OR的定义及意义, 3、病例对照研究的常见偏倚及控制方法, 4、病例对照研究的优缺点, 教学法:多媒体讲授法 教 具:多媒体投影仪 教学内容与步骤: 一、原理(10’) 最早的概念见于louis著作(1844年)，现代的研究首推Lance claypon(1926年)的生殖因素与乳,,关系的研究。二战以后应用增加，40年代的阴茎,,与包皮环切和性卫生的关系。50年代Doll Hill的吸烟与肺,,研究。1959年,Mental 和Haenszel提出了著名的分层分析法。六十年代日益完善，经典的例子:服反应停(thaildomide)与海豹肢畸形，早产后高浓度氧与晶体后纤维组织增生症，孕早期服用雌激素与少女阴道腺癌，口服避孕药与心肌梗塞。 病例:确诊的病例，不能有错分。 对照:未患被研究的疾病，但可为病人(病因不能重复) 暴露(exposure):指研究对象曾经接触过某因素，或具备某些特征，或处于某种状态。(研究者所关心的任何因素) 关联:两个或多量之间的一种依赖关系。 1、定义 选定患有某种疾病的人为病例组，同时选定未患该病但与病例具有可比性的 1 人作为对照组，分别调查他们过去对某个或某些因素的暴露情况，通过二组人群暴露差异的比较，以推断因素与疾病的关联程度。 2、特点 ?由“果”及“因”，回顾性的。 ?据疾病的有无分组。 ?属于观察法，分析性研究。 3、用途:病因学研究。 二、病因对照研究的类型(5’) 1、病例与对照不匹配:无任何限制。 2、病例与对照匹配:通常形式。 3、巢氏病例对照研究(nested case-control study) ( 队列内病例对照研究 case-control study nested in a cohort) 在队列研究时，以随访期内发生的病例作病例组，未自同一队列的非病人做对照组，进行病例一对照研究。 三、病例对照的步骤与方法(15’) ,、 复习文献，提出假设: 研究因素 疾病、健康的关系 2、病例和对照的来源和选择:病例诊断明确。 病例:确定的源人群中的所有病例。 ?医院选择:(hospital-based) ?社区人群:(community-based):代性好。 三种病例:新发病例 现患病例:生活习惯已改变 死亡病例:回忆偏差大 对照:最好是源人群的一个无偏样本。(实际:来源于产生病例的源人群, 对 照有可能成为病例) 选取的原则:?对照组为来自源人群的一个样本。 ?对照的选择应独立于暴露:保证暴露与非暴露的抽样比率一 致。 ?对照应有可能成为病例: 依病例而言，可同时选多组对照。 形式: 2 (1)、对照不匹配: 适于广泛探索研究 (2)、匹配(matching):使对照与病例的某些特征或变量一致。排除匹配因素的干扰， 提高研究效率。(配比不能直接控制混杂因素，但配比提高了控制混杂 因素的效率。但若配比因素与暴露有联系，可能引进新的混杂。配比因 素丧失了作为研究因素的可能。) 匹配的方法:离散变量可以完全配比(如性别)，连续变量划分为若干类和组 (如年龄)。 匹配因素的选定:3-4个重要影响因素.(会影响对照的选择) 匹配过度(over-matching):把一些暴露因素(非混杂因素)作为匹配的条件， 造成丢失信息，降低了研究效率。 频数匹配(frequency matching)成组匹配(category ):二组之间比较匹配变 量的一致性。 个体匹配(individual matching): 配对(pair matching):1:1 1:R匹配:提高效率 R不宜>4 效率=2R/(R+1) R=1,E=1.00;R=2,E=1.333; R=3,E=1.500; R=4,E=1.600;R=5,E=1.667;R=6,E =1.714;R=+?,E=2.00. 来源:?人群对照:对照来源于源人群的一个随机样本。(人群为基础的研究) ?邻居对照:优点—能控制社会经济等混杂因素。 确定—医院服务的覆盖面与邻居界限不一致。 ?随机数字拨号: ?以医院或诊所为基础的对照:与病例的选择一致;病例与暴露应无联系。 ?其他疾病对照: ?朋友对照:可能有共同暴露;不是同一源人群。 3 3、估计样本含量:?、估计是有条件的。 ?、并非样本量越大越好。 ?、理论上，病例一对照样本含量相等时效率最高。 总的来讲，样本量相对较小。 受制于4个方面的因素:?人群中暴露者的比例:P (对照组中的暴露率)O ?估计的因素相对危险度:致病作用的强度 ?要求的显著性水平:α:0.05 ?类(拒绝成立的H)O ?要求的把握度:(1-B) ?类(不拒绝不成立的 H) O 4、确定研究因素，拟定调查表(预调查) 研究变量的选定:与研究有关的变量，尽可能详细。 变量标准的测量:标准统一，符合国际惯例。 如 吸烟:每天一支，至少一年。 测量 定量、半定量指标，调查表设计已讲到。 调查表:病例一对照完全一致。 5、资料收集: 面访 邮寄 电话 查阅常规记录 四、病例一对照研究的偏倚(10’) 1、选择偏倚(selection bias):由于选入的研究对象与未选入的研究对象在某些特征上存在差异而引起的关系。 ?入院率偏倚:Berkson 偏倚 医院选对象时造成的。 防止:随机选择研究对象，多个医院选对象。 ?现患病例一病例偏倚:——奈曼偏倚(Neyman bias) ?检出病例偏倚: ?时间效应偏倚(time effect bias) 2、信息偏倚:information bias 4 回忆偏性:recall bias 调查偏倚:investigation bias 防止:调查技巧，表 统一标准 3、混杂偏倚: 混杂:研究某个因素与疾病的关联，由于与这二者皆有关的第三因素的影响而导致研究因素与疾病的关联歪曲，此称,。 控制:分层分析，多因素处理。 五、 资料的整理与分析(35’) 内容:效应估计，因果关联的估计。 i. 资料的整理:原始资料的核查 原始资料分组、归纳、编码、上机。 ii. 数据分析: 1、描述性统计: 描述研究对象的一般特性:年龄、性别的构成比。 均衡性检验:某些特征的相似、齐同性。 2、统计性推断: (1)非匹配数据、成组匹配资料的分析:成组比较法资料 ? 资料的归纳整理如下表:(计数资料、单一因素) 危险因子与疾病联系 暴露 病因 对照 合计 有 a b a+b=n1 无 c d c+d=n0 合计 a+c=m b+d=m n10 ? 联系的显著性检验: 5 查P值:能否拒绝无效假设 ?联系的强度:效应估计 比值比(OR):病例组暴露比例与对照组暴露比例之比。 a/cOR,,ad/bc b/d 意义:暴露组的危险性为非暴露组的多少倍。 OR>1 正关联，即危险因素 OR=1 无关联 OR<1 负关联，保护因素 RR=暴露组发病率/非暴露组发病率 ? OR的可信区间(confidence internal C I) 按一定的概率估计总体OR的范围 Miettnen氏卡方值法: 2,,11.96/x,,,,,OR95%CI,OR 计算90%时,只需将1.96换成2.58 可信区间中不包括1.0,即可以为该OR值有显著性. (二)不匹配分层资料分析:调整混杂因素的干扰 层:具有不同特征的人群 如:男、女、不同年龄、职业、饮酒与否 混杂:某因素与疾病的关联,由于与这二者皆有关的第三因素的影响而被歪曲, 这种情况称,. ?分层资料的整理: 实例见P79表5-11 暴露特征 i层发病情况 合计 病例 对照 有 ai bi ni 无 Ci di noi 合计 m1i moi ti 6 ?计算各层的OR i 比较各层OR与前述粗OR(COR)的值. i 并分析分层因素与暴露和疾病的关联,看有否关联? 两层OR的同质性检验:OR间的差异是否由于随机变异造成的. ?计算总的(合并)OR值:Mantel-Haenszel ，，，，OR,ad/t/bc/t,,mHiiiiii ?计算总的卡方值:Mantel-Haenszel 22,,，， X,,Ea/V,,,MHaii，，ai E,mn/ti,,，，ai1i1iImmnn1010iiiiE, ,,，，ai2，，titi,1,1i自由度 v=处理组(层数)-1 ?估计总OR值的95%可信区间,(Miettinen 法) 2,,1,1.96x,,mH,, OR,OR L,UmH 注:分级暴露资料的分析:剂量反应关系分析 (三),:,匹配资料的分析: ? 资料整理成表5,9(P78) 病例 对照 有暴露史 无暴露史 对子数 有暴露史 , , ,，, 无暴露史 ; d c+d 7 对子数 a+b b+d t ,? ,(卡方)检验:McNemar 22，，，，X,b,c/b，c 22 对子数较少时，，，，， (b+c<40)X,b,c,1/b，c 意义:P ? 计算OR OR=c/b ? 计算OR的95%可信区间:Miettiinen 2,,11.96/x,,,,, OR,OR L,U ? 结果解释: 六、优缺点: 优点:1、适用于罕见病的研究，有时为唯一选择。 2、省力省钱，省时间。易于实施。 3、一次可研究多个因素。 缺点:1、不适于研究人群中暴露比例很低的因素，因需较大样本。 2、选择偏倚，回忆偏倚。 3、暴露与疾病的时间先后难以判断。 8