创伤性截肢术后并发症及处理

创伤性截肢术后并发症及处理 童星盟剑丝壁照 医学与哲学(临床决策论坛版)2008年6月第29卷第6期总第359期 创伤性截肢术后并发症及处理 卢中道?王义生? 摘要:近年来因创伤或创伤后并发症行截肢手术的数量仍然比较多.限于手术时的 客观和主观务件,截肢术后并发症并 不少见,成为妨碍残肢功能康复的一个重要原因.手术后并发症主要有残端出血, 感染,皮肤坏死,深静脉血栓,继发性骨 筋膜室综合征,以及残肢疼痛,幻肢痛等,常常关系到病人的生命和后续治疗的进 行,需要认真对待和处理. 关键词:截肢,创伤,并发症,治疗 中图分类号:R687.5文献码:A文章编号:1002—0772(2008)6—0026—03 TheComplicationandTreatmentafterTramaticAmputationLUZhong-dao.WANGYi— sheng.TheOrthopaedic'sHospi— talofZhengzhou,Zhengzhou450052,China Abstract:Recently,thereweremanyamputationsbecauseoftraumaanditscomplication.Be causethelimitedcondition, thecomplicationsaftertheoperationwerenotrare.Thesemainlyconsistofwoundbleeding,i nfections,skinnecrosis,deep venousthrombosis,secondaryextremitycompartmentsyndromeinthestump,andsoresand PhantomLimbpain,eta1. Thesecomplicationsarerelatedtothequalityofthepatient'slifeandtheirspostoperationtreat ment,soweshouldgiveour efforttotreat. KeyWords:amputation,trauma,complication,treatment 1987年全国残疾人抽样调查结果显示,我国有肢体缺损者 8O万人,其中创伤性截肢约占7O.长久以来,截肢是以挽救 患者的生命为主要目的的.但从现代医学观点来看,截肢不是 治疗的结束,而只是治疗的第一步,接下来就是功能锻炼,装配 假肢,训练假肢的使用等来补偿失去肢体的功能,使患者能日常 生活自理,早日回归社会.限于手术时的客观和主观条件,截肢 术后并发症并不少见,成为妨碍残肢功能康复的一个重要原因. 本文就截肢后常见并发症处理做以综述,以供参考. 1出血和血肿形成[1-73 1.1原因 多由于大血管结扎不可靠致线结脱落,止血不彻底,闭塞萎 陷的血管重新开放,栓塞血管的血栓脱落以及包扎加压不够肌 肉渗血,受到意外伤等所致. 1.2预防及处理 大血管一定要双重缝扎,缝扎时夹带周围少量正常组织;残 端处理完毕,应放松止血带,充分止血;对重要的血管可能断端 血栓堵塞暂不出血,这时务必仔细按局部解剖关系找到血管进 行结扎,以免血栓脱落发生术后大出血.术后残端加压包扎,妥 善保护残端,预防外伤.出血量大的应立即再次手术止血.少 量出血引起的血肿可穿刺抽吸后局部加压包扎. 2感染[1—73 2.1原因 常见原因是抢救严重危及患者生命的复合伤时,急症截肢 手术比较匆忙,严重污染的开放伤手术中清创不彻底,已坏死或 已感染肢体的截肢手术;伴有糖尿病,闭塞性脉管炎等周围血管 病的截肢,截肢术后引流不畅,截肢残端血运不良,伤口裂开不 愈合等,由于战伤或地震等开放性伤口感染重,坏死组织多,残 端错误地行一期缝合,使伤口感染率增高,甚至发生气性坏疽. ?郑州市骨科医院河南郑州450052 ?郑州大学第一附属医院河南郑州450052 26 2.2预防及处理 正确估计软组织损伤的程度,清除无生机及血运状况差的 组织是预防感染的有效措施.对损伤,污染严重,肿胀明显,伤 口感染和截肢平面不易判定的伤肢,应做开放式截肢.感染后 的处理:(i)及时切开充分引流坏死组织及脓液;(2)全身应用敏 感抗菌素,根据细菌培养和药敏实验选择有效的抗生素;(3)有 条件时可以配合物理治疗,如超短波,TDP等;(4)轻度的皮下感 染,如无骨外露,经敞开引流,换药多可愈合. 3皮肤软组织坏死[1-73 3.1原因 截肢水平选择不当,残端组织血运不良如皮肤捻挫,剥脱, 皮肤缝合时张力过大,血肿等都可造成皮肤坏死.手术中处理 不当导致渗血,操作粗暴加重组织损伤,清创不彻底,术后包扎 不当,换药不及时等一些医源性因素也可导致皮肤坏死. 3.2处理措施 应当注意患者的全身和局部情况,血清白蛋白水平低于 3.5g/dl或淋巴细胞总数低于1500/ml的患者切口愈合困难,在 这种情况下,补充营养可以促进伤口愈合.吸烟患者应该立刻 停止,因为吸烟能够严重破坏皮下血流,降低氧分压.一般情况 下,皮缘的坏死经换药等非手术治疗可自行愈合;单纯的较大面 积皮肤坏死,可以行游离植皮或皮瓣覆盖;皮肤和深层组织的严 重坏死提示残端血供不足,截肢平面不够,应迅速做近端平面的 再截肢. 4深静脉血栓[8 4.1原因 创伤后的血液高凝状态,静脉损伤,静脉残端结扎后静脉淤 滞,手术后的制动等. 4.2预防及处理 预防术后早期活动,给予抗凝药低分子肝素等,尽量减少血 栓发生的风险.一旦发生,应当进行相应的诊断和治疗. 5溃疡和窦道 MedicineandPhilosophy(ClinicalDecisionMakingForumEdition).Jun2008.Vo1.29.No. 6.TotalNo359 创伤性截肢术后并发症及处理——卢中道等 1原因 5. 感染,皮肤坏死,结扎线头过多,过粗,骨蜡过多,异物等使 残端伤El经久不愈或窦道形成.骨端太锐或软组织覆盖少,致 使骨端刺破皮肤形成溃疡. 5.2治疗措施 根据病因进行治疗,可以行刮除术,中西药换药治疗,或者 彻底清创,缝合皮肤,放置引流管,持续灌洗.如果皮肤有缺损, 可以应用皮瓣移植关闭伤口. 6残端肿胀[10 6.1原因 创伤后软组织及其毛细血管,淋巴管受损伤引起血液淤滞, 组织渗出增多且不能及时回流;术后包扎不当或未能及时进行 早期康复治疗,均可加重残端肿胀. 6.2预防及处理 (1)应仔细设计手术切口,保证残端皮肤软组织松紧适度, 血运良好,伤口一期愈合;(2)硬绷带技术应用,一般方法是用U 型石膏固定.它可以有效地预防血肿和减少肿胀,促进静脉回 流,固定肢体,使残肢尽早定型;(3)早期康复训练;术后3d,5d 即开始肌肉收缩训练以增强肌力,同时促进残端体液循环,减轻 水肿;(4)软绷带技术应用,即2周伤口愈合拆线后用弹力绷带 包扎残端,促进残端"成熟",穿假肢后应坚持夜间使用弹力绷 带,防止肿胀影响次日穿用假肢,同时强调终生使用弹力绷带; (5)应用物理疗法消肿,消炎,镇痛;鼓励使用临时假肢,该方法 有肯定的促进残端"成熟"作用. 7皮肤瘢痕r. 7.1病因 瘢痕产生于人体创伤修复过程;多见于损伤程度重,范围 大,坏死组织多,且常伴有感染而未经早期合理的外科处理的伤 El.瘢痕增生的原因尚不十分清楚,瘢痕体质者易发生.临床 常见因残端皮肤软组织缺损过多,残端外形或皮肤条件差引起 皮肤反复破溃,感染,窦道和坏死造成的瘢痕 7.2预防及处理 预防:(1)严格按无菌和微创技术操作,争取创口一期愈合, 减少瘢痕的产生.切口尽量与皮纹一致或与关节平面平行可减 少瘢痕.缝合时创缘应对齐,如有皮肤缺损可以植皮或皮瓣修 复,避免张力过大,不能一期闭合的创面应该尽早植皮修复,以 减少瘢痕修复.(2)术后采取局部加压包扎,适当的物理治疗, 创El愈合后早期拆线均能防止瘢痕过度增生.后期可采取物理 疗法,药物治疗,适当的主动运动,体位维持等措施,促进组织愈 合,减少瘢痕增生. 如果瘢痕已经形成,可根据具体情况采取以下方法治疗:(1)压 力疗法:通过持续加压使局部毛细血管受压萎缩,数量减少,内皮细 胞破碎,造成瘢痕组织局部缺血,缺氧从而抑制瘢痕增生;常用方法 是用弹力绷带或硅等加压包扎残端,但强调早期应用,压力足 够且适当(1.33kpa~3.3kpa),持续使用,终生坚持,随时检查,定期 清洗,保持清洁;(2)物理疗法:主要是应用放射,冷冻,激光等方法抑 制瘢痕或破坏瘢痕,使其萎缩或坏死脱落;(3)中药治疗:多用活血化 ,通络止痛,酸涩收敛之品,有汤剂,霜剂,膏剂等;(4)西 瘀,攻毒散结 药:皮质激素类可抑制胶原产生与堆积,是目前效果肯定的治疗增 生性瘢痕的药物,但应注意其局部和全身反应;维甲酸乳膏外用能 减少胶原合成,促进上皮生长;干扰素局部注射能抑制成纤维细胞 的增殖,阻制胶原产生,促进胶原降解;(5)手术:瘢痕,粘连严重或滑 医学与哲学(临床决策论坛版)2008年6月第29卷第6期总第359期 囊炎影响假肢配戴时需手术切除,整形. 8皮肤病[" 常见的皮肤病有残端皮肤过敏,皮炎,毛囊炎等. 8.1病因 造成上述皮肤病的主要原因有残端皮肤松弛形成皱褶且皱 褶处潮湿,血运障碍引起湿疹甚至溃疡,残端皮肤对接受腔化学 材料过敏,残肢不卫生或接受腔潮湿致细菌和霉菌生长. 8.2预防及处理 预防最为重要,主要是注意残肢卫生,保持残肢皮肤干燥, 每天用温水清洗残肢,应用护肤用品(如硅霜等);残肢穿用吸水 性好的棉制袜套,并保持其清洁平整;注意接受腔和内套的清洁 卫生,每天用温水或酒精擦洗1次.一旦发生皮肤病,及时就医 进行治疗,防止病情延误;对皮肤软组织松弛,溃疡反复发作或 经久不愈的,应考虑手术治疗. 9残端外形不良 一 般为不适当的手术所致主要有皮肤及软组织臃肿,圆 锥状残肢等.如果影响到假肢的穿戴时,需要再次手术矫正. 10残肢末端骨刺r" 10.1病因 截肢后残端发生骨刺的概率较高,大约占截肢患者的6O% , 7O,发生原因大致与以下因素有关:(1)术中骨膜残留较多, 且未用骨膜封闭髓腔;(2)术中截骨后未彻底清洗去除残留骨组 织;(3)未行肌肉固定成形或止血不彻底,因出血引起血肿,血肿 机化后引起异位骨化;(4)儿童截骨后由于生长特点骨端过度生 长,如儿童腓骨较胫骨生长快,手术时应多截除腓骨,否则会因 腓骨生长过快而突出残端. 10.2预防与处理 截肢手术时消除上述病因是最好的预防.因此,术中应用 盐水彻底冲洗创面,将残留骨组织彻底冲洗干净;骨端以骨锉修 整圆钝;残端以骨膜缝合封闭;肌肉应固定成形,使其获得新止 点,避免回缩废用,同时封闭髓腔减少出血;术中彻底止血,术后 充分引流;残肢石膏加压固定,避免血肿形成.如骨刺已形成, 并影响假肢穿用,可手术切除. 11残肢痛[. 11.1病因 假肢使用过程中出现残肢痛的原因有残肢本身和假肢两方 面.就残肢本身而言,常见的原因有:(1)残端处理不当:骨端过 长或骨刺压迫残端皮肤,造成血运不良引起疼痛;(2)炎症:最常 见的是残肢软组织蜂窝组织炎,残端皮下滑囊炎也可弓I起疼痛; (3)粘连:残肢皮下软组织瘢痕粘连,神经粘连等;(4)残端神经 瘤形成,神经切断后都会生长神经瘤.大约有1O为痛性神经 瘤.穿用假肢时受挤压产生疼痛;(5)血管病,糖尿病截肢者,残 端血供差,缺血引起疼痛亦不少见. 11.2预防与处理 判断疼痛的原因至关重要,若是假肢适配不良则请相关技 术人员协助排查处理;若是残肢本身的原因,则进行相应的治 疗,详见前述并发症的预防与处理.痛性神经瘤有的可以扪到, 不十分痛,可先保守治疗,试用拍打法,每天3次,5次,每次5 分钟左右,不得已或神经瘤与瘢痕粘连时需行手术切除,结扎断 端或者行神经吻合术. 12幻肢及幻肢痛r-一13.15-" 幻肢(phantomlimb)是主观感觉已切除的肢体仍然存在,以 MedicineandPhilosophy(ClinicalDecisionMakingForumEdition).Jun2008.Vol29.No.6. TotalNo35927 堕丝墼堕墨垄壅垦里二二主兰 医学与哲学(临床决策论坛版)2008年6月第29卷第6期总第359期 远端肢体部分更为清晰,有些患者甚至觉得自己可随意运动幻 肢并能感受到外界对幻肢的刺激,这种现象称为幻肢觉,通常在 截肢1年后消失.幻肢觉严重者可出现幻肢锐痛,如电击样,灼 烧样,刀割样,针刺样等,且多数有幻肢屈曲抽搐感,此种现象称 为幻肢痛.截肢前患肢就存在疼痛者截肢后更易发生幻肢痛, 是截肢后常见并发症之一. 12.1病因 幻肢痛发病机制主要有器质性和心理学假说两类:器质性 学说认为是残肢神经末梢的冲动刺激传人中枢神经系统,患者 感到似乎是来自原有神经支配的肢体,或患肢术前长期疼痛在 皮层中枢形成顽固性疼痛病灶有关;心理学假说认为幻肢痛是 属于精神医学范畴,受到心理,包括社会因素的很大影响.可能 与疼痛传导通路的各个水平均有关系:(1)周围神经机制:临床 观察发现,残端局部麻醉后幻肢觉可暂时消失,残端修整或切除 敏感神经瘤可暂时减轻疼痛,说明幻肢痛与残肢的周围神经刺 激有关;(2)脊髓机制:有时,脊髓损伤和臂丛脊神经根断裂会出 现与幻肢痛同样性质的疼痛,而且脊髓麻醉可诱发或减轻幻肢 痛;(3)脊髓上机制:幻肢痛的感知性质复杂,受患者的情绪,注 意力等高级脑机能活动的影响比较大,说明幻觉现象要经过大 脑的整合. 幻肢痛的发生与疼痛传导通路的各级水平均有关系,是典 型的神经源性疼痛.神经源性疼痛的病理生理学特征是痛觉阈 值下降,临床上常表现为痛觉过敏,痛觉超敏或自发痛.由于幻 肢痛的病因和病理机制不明,虽然治疗方法很多,但治疗病程 长,性质顽固的幻肢痛仍很棘手,常无满意疗效. 12.2预防与处理 截肢术后残肢的妥当处置有助于预防幻肢痛的发生.首 先,术后及时的残肢弹力绷带训练能避免或消除残肢的肿胀,缓 解因此造成的血循环障碍,从而减轻或消除缺血残肢痛对大脑 皮层的刺激;其次,尽早配戴假肢,包括临时假肢,一方面可改善 患者的心理状态;另一方面,可加快残肢成熟,对预防幻肢痛有 很大帮助;第三,术后早期残肢物理治疗,如蜡疗,电疗等有良好 的消炎,消肿,镇痛作用.幻肢痛发生后,及时采用药物,针灸, 心理疗法等进行治疗,避免顽固性幻肢痛的形成非常重要,而手 术治疗常难以奏效,只有在手术指征明确,如残端神经瘤存在且 局部封闭治疗有效时,才考虑手术切除.目前仍缺乏有效的药 物治疗方法,国内外文献报道也存在争议.常用药物有三环类 抗抑郁药,抗惊厥药,局部麻醉药,降钙素,镇痛药,麻醉药等药 物.心理疗法(包括暗示疗法和睡眠疗法)在幻肢痛的治疗中有 不可忽视的作用,特别是对于一些顽固性幻肢痛可能会获得意 想不到的疗效.针灸治疗幻肢痛也有肯定的临床效果,进针的 部位往往选择在健侧肢体相对应部位进行.胡永生等研究立体 定向脑内靶点毁损术和脊髓后根人髓区(DREZ)毁损术治疗幻 肢痛,取得了较好的效果. 总之,幻肢痛的治疗要认真分析病例,综合治疗的同时有所 侧重,而患者的积极参与配合也极为重要. 13关节挛缩畸形[.--7,10--" 13.1原因 与手术后将肢体放在不正确的位置,锻炼不及时有关.关 节挛缩畸形多发生在上臂截肢后肩关节内收挛缩,前臂截肢后 肘关节屈曲挛缩,大腿残肢的髋关节屈曲,外展,外旋挛缩和小 腿残肢的膝关节屈曲挛缩,足部残肢的马蹄内翻等.轻度畸形 28 影响残肢的对线,当畸形较严重时则不能穿戴假肢. 13.2预防及治疗措施 (1)截肢手术后早期预防关节挛缩是非常关键的,截肢后注 意保持关节功能位,早期进行增强肌肉力量及增加关节活动的 功能锻炼,伤口拆线后,就应开始关节的屈曲,后伸及外展活动, 必要时可行CPM辅助训练,恢复关节功能;(2)对挛缩一定要早 期发现早期处理,一旦发生轻度挛缩,可以通过正确摆放残肢体 委,被动拉伸关节和加强控制关节的肌肉力量来矫正;(3)对中 度和重度的固定性挛缩畸形可能需要应用楔形石膏或外固定架 逐渐牵拉矫正的方法,或者进行手术松解挛缩组织;(4)对因局 部瘢痕挛缩造成的畸形,如果不能安装和佩戴假肢者,应当切除 瘢痕并根据具体情况采用游离植皮或者皮瓣移植. 14残肢合并损伤 残肢合并骨折不愈合,畸形愈合或关节损伤,影响假肢佩戴 者,需要根据具体情况采用不同的方法治疗. 参考文献 [1]葛宝丰,卢世璧.手术学全集矫形外科卷[M].北京:人民军区出版 社,1996:1821—1869. 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