上呼吸道感染-住院病历

                    都 格 镇 卫 生 院 住  院  病  历 姓    名: xm 工 作单 位: 无 性    别: xb 职      业: 无 年    龄: nl岁 住      址: zz。 出 生 地: 贵州 水城 入 院日 期: ry 民    族: 汉族 记 录日 期: ry 婚姻状况: hy 病史叙述者: 患者  可靠程度：可靠     主  诉：发热、咳嗽、2+天。                                                          现病史：患者2天前无明显诱因出现发热、咳嗽、无明显咳痰，无伴气促，无呼吸困难，自购药物予对症治疗（具体不详），症状无明显缓解；遂来本院门诊，拟“上感”收住我科。病后，患者睡眠、胃纳可，无恶心、呕吐，无体重减轻。                              既往史：患者否认“肝炎、结核、伤寒”，病史否认“高血压、糖尿病、肾炎”等慢性病史。无药物及食物过敏史，无手术及外伤史，预防接种史不详，                  。 个人史：生于六盘水，久居当地，无长期外出史及疫水疫地接触史。无特殊不良嗜好。                                                                                                      家族史：家族中无结核等传染病史、无糖尿病遗传史。                                                                体  格  检  查                                        T 38.2℃     P 80次/分     R 20 次/分    Bp 125/75mmHg 发育正常 ，呼吸平顺 ，浅淋巴结未触及肿大，咽充血，扁桃体II°肿大 。两肺叩诊音清 、呼吸音稍粗 ，未闻及干湿性罗音。心率 80 次／分，心律整齐 。心脏各瓣膜区无病理性杂音。腹平软 ，全腹无压痛、 无反跳痛， 肝脾肋下未触及 。肝浊音界存在 ，肝区无叩击痛， 无移动性浊音，双肾区无叩击痛。肠鸣音正常 。脊柱弯曲度正常 ，无畸形，活动自如 。四肢关节无红肿，无肌肉萎缩，活动自如 。生理反射存在 。病理征未引出 。                                                              辅  助  检  查  ：WBC：6.2；L:17%；N：78%；RBC:3.86;HB:129;PLT;204;血生化及其它未见异常                                                                                                                              初步诊断：1、上呼吸道感染。                                                     医师签名：