持续腰大池引流治疗术后颅内感染

持续腰大池引流治疗术后颅内感染 【摘要】 目的 探讨持续腰大池引流治疗术后颅内感染的疗效。方法 回顾性分析15例行持续腰大池引流治疗术后颅内感染患者的临床资料， 其中高血压脑出血脑室穿刺外引流术后9例， 脑外伤术后4例， 脑室腹腔分流术后1例， 颅内肿瘤术后1例。结果 所有患者均治愈出院。结论 持续腰大池引流脑脊液及配合鞘内应用敏感抗生素是治疗颅内感染一种安全、有效的治疗方法。 【关键词】 颅内感染;持续腰大池引流;鞘内注射 开颅术后颅内感染是困扰神经外科医师的难题之一， 而且颅内感染常与脑积水、脑水肿、脑膨出等同时存在， 并且互相促进而快速发展， 直接影响手术治疗效果和患者的预后[1]。自2012年1月,2014年1月期间， 本科对术后颅内感染的15例患者主要采用持续腰大池引流， 取得良好疗效， 现将患者的临床资料进行回顾分析。 1 资料与方法 1. 1 一般资料 感染15例患者中， 男9例， 女6例;年龄23,76岁， 平均年龄56岁;其中高血压脑出血脑室穿刺外引流术后9例， 脑外伤术后4例， 脑室腹腔分流术后1例， 颅内肿瘤术后1例。发病时间最短2 d， 最长12 d。 1. 2 临床现 15例均有颅内感染的临床表现:中至高度发热15例， 脑膜刺激征阳性15例， 伴不同程度意识障碍11例。其临床表现:?术后患者体温持续升高， 脑膜刺激征阳性， 意识障碍。?脑脊液常规检查:外观浑浊， 白细胞数>10×106/L。?脑脊液涂片或培养阳性。同时具备上述2项或2项以上指标时， 可诊断为术后感染。本组患者临床表现均有体温升高和脑膜刺激征阳性。所以术后出现相应症状体征时应警惕颅内感染的可能。 1. 3 辅助检查 血细胞分析:白细胞:(9,21)×109/L， 中性粒细胞比率:0.57,0.89。腰穿测脑脊液压力， 5例压力为2.67,3.33 kPa， 7例压力为2.0,2.67 kPa， 3例压力为1.8,2.0 kPa。脑脊液常规及生化:外观:黄色透明5例， 浑浊9例， 无色透明1例;白细胞计数:(320,4900)×106/L;蛋白定量:1.1,3.6 g/L;葡萄糖0.22,1.9 mmol/L;氯化物78,104 mmol/L。颅内感染患者均行脑脊液培养+药敏， 脑脊液细菌培养阳性8例， 其中表皮葡萄球菌4例， 金黄色葡萄球菌3例， 肺炎克雷伯菌1例。 1. 4 治疗方法 腰大池引流装置的选择及置管方法:需一次性硬膜外麻醉包1个、三通阀1个、一次性引流袋1个。嘱患者左侧或右侧卧于硬板床上， 背部与床面垂直， 头向前胸部屈曲， 两手抱膝紧贴腹部， 使躯干呈弓形， 确定穿刺点， 一般在L3,4或L4,5椎间隙处， 消毒后行局部麻醉， 用硬膜外穿刺针穿刺， 进入深度约4,6 cm。当针头穿过韧带与硬脊膜时， 可感到阻力突然消失有落空感。后即见脑脊液流出， 将硬膜外导管向头端置入腰椎蛛网膜下腔间隙内7,10 cm， 边推进引流管边拔出穿刺针， 以使脑脊液呈流通状态、无神经根刺激症状为妥， 固定硬膜外导管， 末端导管连接三通阀及引流袋。通过引流袋高度控制引流量及引流速度。每日持续引流量控制在200,250 ml。脑脊液外引流时间以脑脊液常规及生化和细菌培养结果而定， 一般不超过10 d。本组4例单纯引流脑脊液配合静脉用药， 11例严重颅内感染患者， 在获得细菌培养和药敏试验结果之前， 通过外引流三通装置向鞘内注射万古霉素， 1,2次/d， 注射时局部严格消毒无菌操作。细菌培养和药敏试验结果出来后， 选用敏感抗生素鞘内注射， 静脉用药3,4周以上。 2 结果 15例患者均采取腰大池置管持续引流配合全身应用敏感抗生素， 其中11 例存在严重颅内感染者经引流管向蛛网膜下腔注入敏感抗生素。所有颅内感染患者均于腰大池置管持续引 流后2,7 d 体温开始下降， 脑脊液中细胞数开始减少， 所有患者均治愈出院。 3 讨论 颅内感染是神经外科手术的严重并发症之一， 其治疗是棘手的问题。如处理不当可导致患者死亡。国外文献报道颅内感染发生后病死率高达27.4%,39.2%[2]， 国内文献报道颅内感染发生后病死率高达18%,57%[3， 4]。临床上单用抗生素治疗常常难以控制感染， 反复多次腰椎穿刺释放脑脊液， 操作繁琐， 给患者带来很大痛苦。而应用腰大池穿刺置管持续外引流并可向鞘内注入敏感抗生素治疗术后颅内感染， 具有以下优点:?创伤小， 可以明显减少腰穿次数， 减少反复腰穿的损伤和痛苦， 同时减少了频繁操作引发的逆行感染的机会。?留置引流管的时间长， 随时可以进行脑脊液常规及生化检查， 动态观察脑脊液的变化。?脑脊液的引流量较多， 而且由于可将感染的脑脊液持续引流至体外， 起到对有炎症的脑脊液冲洗置换作用。?同时鞘内应用敏感抗生素可以增加局部的抗生素浓度， 从而达到更有效的抗感染治疗。治疗过程中应注意准确把握适应证和严格控制脑脊液引流量和速度。否则将可能导致诸多并发症的发生， 影响疗效。作者的体会是脑脊液的引流量及速度控制在200,250 ml/d 为宜， 以免因引流过快造成桥静脉撕裂致硬膜下血肿、气颅及低颅压综合征等， 腰大池穿刺置管外引流时间以脑脊液常规及生化和细菌培养结果而定， 置管一般不超过10 d， 本组病例中有3例因需延长引流时间而更换穿刺引流的部位， 这样可避免由引流时间过长， 造成穿刺部位脑脊液外溢。鞘内注射给药是通过腰穿置管将药物直接注入蛛网膜下腔， 使药物弥散在脑脊液中很快达到有效的血药浓度。避免大剂量静脉用药带来的不良反应[5]。但是鞘内注射药物的种类和药物的剂量目前尚无权威的指南。对于轻度颅内感染患者， 行单纯持续腰大池引流脑脊液配合静脉用药， 可避免鞘内注射抗生素带来的不良反应:如过敏反应、抽搐、神经根炎、脑膜粘连或蛛网膜下腔粘连等。本组中有4例患者未行鞘内给药得以治愈。对于严重颅内感染或单纯引流未见好转的患者， 在获得细菌培养和药敏试验结果之前， 作者主张向鞘内注射万古霉素。鞘内给药的原则是:小剂量、低浓度、慢速度、逐次加量[6]。剂量从10、20、30、40、50 mg逐日递增， 1,2次/d， 生理盐水稀释后缓慢注入腰蛛网膜下腔， 注射前局部严格消毒无菌操作， 避免逆行感染。细菌培养和药敏试验结果出来后， 选用敏感抗生素行鞘内注射， 同样按阶梯进入最佳治疗剂量。鞘内阶梯用药可避免首次剂量过大带来的神经根刺激及毒副作用， 可逐渐达到药物浓度， 保证了治疗的持续性。本组行鞘内注射的患者均无不良反应的发生。目前鞘内给药的有效性、安全性在临床实践中已得到大家的认可。 综上所述， 持续腰大池引流治疗术后颅内感染是一种安全、有效的方法， 能减少患者的痛苦与不便， 缩短了疗程， 改善预后。 参考文献 [1] 王忠诚.神经外科学.武汉: 湖北科学技术出版社， 1998:377-378. [2] McClelland S 3rd. Postoperative intracranial neurosurgery infection rates in North America versus Europe: a systematic analysis. Am J Infect Control， 2008， 36(8):570-573. [3] 尚爱加， 程东源， 周定标.清洁开颅手术后颅内感染的治疗.中华医院感染学杂志， 2002， 12(2):84-86. [4] 柴昌.脑脊液持续引流治疗颅内感染的临床研究.中华实用诊断与治疗杂志， 2009， 23(5):462-464. [5] 王正锐， 高永清， 李平. 全身及鞘内注射抗生素治疗颅脑损伤后颅内感染临床研究. 中国实用医药， 2010， 5(21):58-59. [6] 宗绪毅， 崔勇. 神经外科手术后颅内感染常见问题处理. 中国医刊， 2011， 46(10):86-88. [收稿日期:2014-05-22]