三维适形放射治疗在纵隔转移肿瘤中的临床应用

三维适形放射治疗在纵隔转移肿瘤中的临床应用 三维适形放射治疗在纵隔转移肿瘤中的临 床应用 西部医学2005年3月第17卷第2期Me— dJWestChina,Marc— h2005,Vo1.17,No.2 三维适形放射治疗在纵隔转移肿瘤中的临床应用 李涛,于长华,彭进,朱卫国 (1.南京医科大学附属淮安医院放射科,江苏淮安223300) 【摘要】目的探讨三维适形加量放射治疗在纵隔转移肿瘤中的应用.方法66例纵隔转移肿瘤患者随机分为两 组,普放组和普放加三维适形组,每组33例.普放组常规分割,2Gy/次,5次/周,先予前后野治疗;40Gy后缩野,采用斜 视避脊髓加量,总量58.66Gy,平均61Gy~普放加三维适形组前40Gy次采用同样治疗,然后行三维适形放射治疗, 3Gy/次,5次/周,加9—13次不等,总量64—79GyY.结果两组患者均顺利完成全部治疗,近期疗效两组分别为:完 全缓解(CR)率分别为l1,23%,部分缓解(PR),率分别为60% ,71%,无进展(NR)率分别为29,6%,其中普放组3个 月内死亡1例.两组1+2级急性放射性肺炎分别为37%,19%,1+2级急性放射性食管炎分别为52%,35,1+2级急 性放射骨髓抑制分别为55%,62%.1+2级急性放射性肺炎和1+2级急性放射性食管炎两组间有差异显着性.结论 三维适形加量放射治疗在纵隔转移肿瘤中有良好的应用,急性放射性反应轻微,近期疗效好于传统普放治疗. 【关键词】三维适形放射治疗;纵隔转移肿瘤;放射治疗 【中图分类号】R730.55【文献标识码】B【文章编号】1672-3511(2005)02?0166?02 肿瘤常见纵隔转移,纵隔转移肿瘤以放射治疗作 为主要手段[1].本科自2002年5月至2003年5月收 治单一转移灶患者66例,随机分为普放组和普放加三 维适形组,每组33例,观察两组的近期疗效和急性放 射性反应. 1与方法 1.1病例选择各类纵隔转移肿瘤患者,其中食管癌 纵隔转移37例(术后转移17例,未手术者2O例),非 小细胞肺癌13例,鼻咽癌5例,其它肿瘤l1例. 1.2患者基本情况66例患者中男性49例,女性17 例,年龄33—72岁,中位年龄56岁.全部病例有原发肿 瘤的病理诊断,其中鳞状上皮癌62例,占94(62/ 66).卡氏评分7O分以上,肿瘤直径2.1—5.9cm不等, 平均肿瘤体积109cm.,有7例患者同时伴颈部转移. 两组临床资料比较见1. 表1两组患者基本情况 采用6V和 1.3治疗方法西门子直线加速器, 15mVX线治疗,根据CT资料确定照射野大小,GTV 外放1.5cm为CTV,CTV外加1.0cm为PTV,PTV 外加0.5cm作为PTVmargian,常规治疗者一般先予 前后野治疗,40Gy后改斜野避脊髓加量,原CTV为 PTV,常规分割,5次/周,200cGy/次.总量58—66Gy, 全部患者完成治疗计划.适行加量组前40Gy与常规 组相同;40Gy后采用三维适形放射治疗加量,通过 CTsim无框架定位系统进行定位,采用AngelPlan一 2000治疗计划系统做治疗计划.靶区确定同常规,一 般采用5—7野计划,共面或非共面治疗,3Gy/次,5次/ 周,加7一l1次不等,总量61—79GY.颈部病灶根据情况 采用X线和电子线照射,予66—74GY不等的剂量. 1.4统计方法采用SPSSIO.0软件包.差异显着性 采用Logrank检验.构成比采用X检验. 2结果 两组均顺利完成全部治疗计划,常规组总量58— 66Gy,平均61Gy;三维适形加量总量61—78Gy,平均 72Gy,三维适形加量组较常规组剂量提高18. 两组总治疗时间基本一致,常规组为6.2周,三维 适形加量组为6.3周. 两组1+2级急性放射性肺炎分别为37,19,1+2 级急性放射性食管炎分别为52,35(剔除食管癌 手术后转移17例),以上三维适形加量组明显好于常 规组.两组1+2级急性放射骨髓抑制分别为6O及 55. 于治疗结束后两个月的CT影像资料做比较.近 期疗效两组分别为:完全缓解(cR)率l1及23,部 分缓解(PR)率6O及71%,无进展(NR)率29及 6,有效率(CR+PR)71及94,两组间差异无显 着性,但三维适形加量组效率有增加趋势. 预后常规组有1例患者治疗后2.5个月因急性大 出血死亡,该患者为食管癌手术后纵隔转移.死因为吻 合口出血,吻合口受量4800cGy. 3讨论 纵隔转移为肿瘤常见转移部位,手术治疗比较困 难,放射治疗为治疗的主要手段,但纵隔转移肿瘤周围 包括食管,气管,心脏,脊髓,肺,胃(食管术后肿瘤)等 众多敏感组织.因此布野困难,治疗剂量受到限制,效 (下转第168页) 168西部医学2005年3月第17卷第2期MedJWestChina,March2005,Vo1.17,No.2 后,出血激活凝血系统,开始形成血块,红血球压积增 加,可达90以上(正常人为40—50),其相应的CT 值也明显增加.高峰可达85—91HU.随血块逐渐变 小,血红蛋白被破坏,纤维蛋白的分解加速,血红蛋白 的破坏从边缘开始逐渐到达血肿中心.在CT图上可 表现为血肿周围低密环区逐渐扩大.与CT不同,MRI 的成像主要取决于组织内质子质量及其在磁场中运动 情况.脑出血后,其血液中血红蛋白及其所含铁的性状 随时间延长而发生一系列变化,其过程大致为:氧合血 红蛋白一去氧血红蛋白一高铁血红蛋白一含铁血黄 素.去氧血红蛋白的T1弛豫时间并不那么短,即没有 质子弛豫增强作用.去氧血蛋白可引起局部磁场不均 匀,从而造成T2弛豫时间缩短,即T2弛豫增强,由于 这种失相位的速度与局部磁场梯度大小成正比,由于 磁易感物质内的磁场不均匀性或磁场梯度与主磁场的 大小有关,因此,这种T2缩短效应在用高场机成像时 更为明显,中场机次之,而低场机则常不能显示.资 料L1]认为:在急性早期T1加权图像上血肿可能为等 或略高信号.低场强机器成像,在T1加权图像上血肿 可呈现高信号,这可能与低场强机器对蛋白质的作用 较敏感有关.T2可显示为等信号强度或信号略不均 匀.血肿层次表现相仿. 血肿层结构:血肿在MRI上可分四层,即核心层, 核外层,边缘层和周围脑组织反应带.在超急性期,血 肿各层结构表现不典型.在本组病例中,能清楚分层者 3例,不能清楚分层者8例,不能分层者19例,与时间 呈正相关,与文献吻合. 水肿带:即周围脑组织反应带.主要由血肿所造成 的胶质细胞增生和脑水肿形成.其中脑水肿主要为血 管源性,与血脑屏障破坏有关,一般在出血后3H后可 出现,48H达高峰,4d后开始渗透消退.除上述原因 外,我们认为与血肿的大小与压迫的轻重有关.在本组 病例中,水肿带的出现与时间正相关,一般在3小时后 才出现口].但也有与时间无关的例外,在本组资料中, 4-13小时内出现的血肿,CT及MRI未出现水肿带的 有3例.究其原因,我们发现其血肿在lcm左右,由于 压力与周围脑组织肿胀较轻,对静脉回流影响较小. 在超急性期脑内出血患者中,CT检查的实用性 较强,其方法简便,易行,时间短,初诊准确率可达 85,结合复查,准确率可提高到100.MRI检查,其 敏感性较高,在本组资料中,所有病例在T2w中均呈 等,高或高信号改变.结合Tw呈等信号或等低信号 的改变,再结合病史确诊. 【参考文献】 [1]沈天真,陈星荣.中枢神经系统C2,和MRI[M],上海:上海医科 大学出版社,1992. [2]陆明.MRI在急性脑外伤中的应用[J].实用放射学杂志,1996, 10:623 [3]HiroyukiYokita,Akirakurokawa.ToshibumiOtsuka,eta1. SignificanceofmagneticresonanceimaginginacuteHeadinjury. J.Trauma1991;3:351 (I-搔第166页) 果不佳.在本组资料中,常规治疗4周后,采用CT— Sim无框架精确定位手段,通过AngelPlan一2000治疗 计划系统治疗,一般采用5—7野计划,射野分散,使敏 感组织反应明显下降,两组1+2级急性放射性肺炎分 别为37及19,1+2级急性放射性食管炎分别为 52%及35(剔除食管癌手术后转移17例),1十2级 急性放射骨髓抑制分别为60及55,其中急性放射 性肺炎和急性放射性食管炎有差异显着性,显示了患 者对三维适形加量方法的良好适应性. 近期有效率(CR+PR)两组分别为71%及94%, 无差异显着性,但三维适形加量组有增加趋势,这可能 还和本组病例较少有关.因为放射治疗的局部控制率 和剂量呈剂量效应关系,所以期望提高剂量以提高疗 效[2].在常规放射治疗的4周疗程中,根据现有生物学 理论,肿瘤细胞处于加速再增殖状态[3].对于处于加速 再增殖状态的肿瘤细胞,期望通过增大分次剂量以提 高疗效.常规治疗因为治疗方法的局限和治疗放射反 应的限制,难于提高治疗剂量,并且因为布野方式的局 限,不能采用较高剂量的分割模式.本研究希望通过4 周常规治疗后,在不增加治疗时间的情况下,增大分次 剂量,增加总剂量,以期提高治疗效果. 在常规治疗组中,1例患者于治疗后3.5个月因 该患者为食管癌手术后纵隔转移,死 急性大出血死亡, 因为吻合口出血,吻合口受量4800cGy.三维适形加量 组无患者因放射反应死亡.因三维适形计划可通过射 野方向观(beamseyeviewBEV)进行射野,对敏 感组织有良好的躲避,可通过剂量统计表和剂量体积 直方图(dosevolumehistogramDVH)对敏感组织的 受量进行客观评估.所以,虽然剂量增加,分次剂量加 大,但反应远远低于常规治疗组. 远期疗效以及最佳分割模式,最大剂量,靶区的勾 画和化疗的配合等有待进一步研究. 【参考文献】 [13殷蔚伯.肿瘤放射治疗学[M].北京:人民卫生出版社,2002.153. [23张苏,于长华.食管癌术后纵隔转移的放射治疗[J].中华放射 肿瘤学杂志,2001.1l21—23. [33刘树铮.医学放射生物学[M].北京:原子能出版社,1986.98.