莫忽视无症状高尿酸血症

莫忽视无症状高尿酸血症 学习辅助网 www.5730.net 高尿酸血症(HUA)，是由于人体嘌呤代谢紊乱所致的疾病，任何影响血尿酸生成和(或)排泄的固素均可导致血尿酸水平的升高。血尿酸水平过高者中，仅5~12,最终发展为痛风，余者并无明显症状。大量研究明，HUA与较多传统心血管病危险因素如老年、男性、高血压、糖尿病、高甘油三酯血症、肥胖、胰岛素抵抗等相关联，因此体检时应常规进行血尿酸检测，以便尽早发现和干预无症状性HUA。 诊断:分型有助于发现病因 尿酸是人体内源性和外源性嘌呤代谢的产物。正常状态下，体内尿酸池为1200mg，每天产生尿酸约750mg，排出800,1000mg。正常情况下，血液中尿酸盐饱和度为6.7mg,dl，血尿酸水平升高与体内核酸代谢异常或肾脏排泄减少相关。 肾脏是尿酸排泄的重要器官，70,的尿酸经肾脏排泄，其余从肠道和胆道泄。如果肾肌酐清除率(Ccr)减少5,,25,，就可致HUA。另外，进食高嘌呤食物、进行剧烈体力活动以及长期服用某些药物，都可使血尿酸水平增高。 国际上将HUA的诊断定义为男性血尿酸水平 >420 umol,L(7 mg,d1)，女性 6mg,d1)，无痛风发作的HUA称为无症状HUA。HUA与年龄、性别、>357umol,L( 地域、种族、遗传和社会地位都有一定关系。流行病学数据显示，肥胖、高血压、高甘油三酯血症、过量酒精摄人都是HUA发病的危险因素。 分型诊断(见表)有助于发现HUA病因，通常让HUA患者低嘌呤饮食5天后，留取24h尿检测尿尿酸水平，并计算尿酸排泄、尿酸清除率(Cua)。 考虑到肾功能对尿酸排泄的影响，可以用Ccr校正，根据Cua,Ccr比值对HUA分型如下:>10,为尿酸生成过多型，<5,为尿酸排泄不良型，5,,10,为混合型。 危害:与心脑肾血管疾病密切相关 HUA与心血管病 尽管Gertler等于1951年首次提出了尿酸与冠心病之间可能存在复杂的相互作用，但直到近年才受到高度关注。 芝加哥心脏研究、NHANES研究和MONICA研究，在校正传统心血管危险因素和利尿剂使用后发现，尿酸是普通人群全因死亡和冠心病死亡的独立危险因素。血尿酸每升高59.5umol,L(1mg,dl)，男性死亡危险性增加48,，女性增加126%。血尿酸 >357umol,L(6 mg,d1)是冠心病的独立危险因素，血尿酸>416.5umol,L(7mg,dl)是脑卒中的独立危险因素。 对于已确诊冠心病患者，Bickel等发现血尿酸>7.5mg,dl(433umol,L)人群的死亡率是血尿酸<5mg,dl(303umol,L)人群的5倍，多因素分析证实血尿酸是冠心病人群全因死亡和冠心病死亡的独立危险因素。 此外，MRFIT研究、PIUMA研究、Rotterdam队列研究和worksite研究等大规模前瞻性临床研究均显示，血尿酸水平是急性心肌梗死、脑卒中和所有心血管事件的独立危险因素，血尿酸升高86umol,L预测心血管事件的能力高于总胆固醇升高1.078mmol,L和血压升高 莘莘学子必备的交流网站----学习辅助网 www.5730.net 学习辅助网 www.5730.net 21.3 mmHg。但MONICA研究认为血尿酸并不能预测急性心肌梗死和心绞痛发病。 1879年，MOHAMED首次提出血尿酸参与高血压的发生发展。1889年，Haig提出低嘌岭饮食可作为预防高血压的手段。1990年后多项研究证实，血尿酸是高血压的独立危险因素，每增加59.5umol,L，高血压发病相对危险增加25,。临床研究发现，原发性高血压患者90,合并HUA，而继发性高血压患者只有30,合并HUA，提示HUA与原发性高血压有因果关系。 目前有前瞻性研究显示HUA可作为急慢性心力衰竭死亡的独立预测指标，但是否可作为一项直接指标，抑或只是间接指标，目前尚不清楚。 HUA与糖尿病和MS 长期HUA可破坏胰腺b细胞功能而诱发糖尿病。许多研究提示，长期HUA与糖耐量异常和糖尿病发病具有因果关系。—项对中年HUA患者随访6,7年的研究表明，基线血尿酸水平 >398 umol,L者，远期糖耐量异常和2型糖尿病的发病危险比 <280 umol,L者增加78,。 代谢综合征(MS)的病理生理基础是高胰岛素血症和胰岛素抵抗。胰岛素抵抗使糖酵解过程以及游离脂肪酸代谢过程中血尿酸生成增加，同时通过增加肾脏对尿酸的重吸收，直接导致高尿酸血症。代谢综合征患者中70,同时合并HUA，反之HUA常与代谢综合征各项指标 ,,70,合并超重或肥胖，67,以上合并高脂伴发，如HUA患者中约80,合并高血压，50 血症。 流行病学资料一致显示，血尿酸和甘油三酯之间有相关性。有前瞻性队列研究随访8年后显示，基础甘油三酯是HUA的独立预测因素。 HUA与肾脏损害 尿酸与肾脏疾病关系密切。除尿酸结晶沉积导致肾小动脉和慢性间质炎症使肾损害加重外，许多研究显示，尿酸可直接使肾小球入球小动脉发生微血管病变，导致慢性肾病。 日本大规模前瞻性研究发现，血尿酸 >8.5 mg,dl(476 umol,L)者肾功能衰竭风险较尿酸在5.0,6.4 mg,dl(298,381umol,L)者增加8倍，证实尿酸与肾脏病变发生发展相关。血尿酸男性?7.0mg,dl(420umol,L)，女性?6.0mg,dl(357umol,L)终末期肾病的发生危险分别增加4倍和9倍。长期随访研究进—步证实，血尿酸每升高1 mg,dl，肾脏病风险增加71,，肾功能恶化风险(GFR下降3 ml,min,1.73 ?,年)增加14,。与血尿酸正常人群相比，血尿酸在7.0,8.9 mg,dl人群新发肾脏疾病的危险增加2倍，?9mg,d1人群新发肾脏疾病风险增加3倍。 治疗:改善生活方式是核心 治疗HUA的目标是促进晶体溶解和防止晶体形成，这就需要使血尿酸水平低于尿酸单钠的饱和点，血尿酸应 <357 umol,L(6mg,d1)，同时建议长期甚至终身使用降尿酸治疗。主要治疗手段如下所述。 改善生活方式 生活方式改变是治疗HUA的核心，包括健康饮食、戒烟、坚持运动和控制体重。已有痛风、HUA、代谢性心血管危险因素及中老年人群，饮食应以低嘌呤食物为主(如各种谷类制品、水果、蔬菜、牛奶、奶制品、鸡蛋)，严格控制嘌呤含量高的食物(如肉类、海鲜、动物内脏、浓肉汤等)。 积极控制相关危险因素 莘莘学子必备的交流网站----学习辅助网 www.5730.net 学习辅助网 www.5730.net 积极控制与HUA相关的心血管危险因素如高血脂症、高血压、高血糖、肥胖和吸烟，应作为HUA治疗的重要组成部分。同时，还应避免应用使血尿酸升高的药物，如利尿剂(尤其噻嗪类)、糖皮质激素、胰岛素、环胞菌素、他克莫司、尼古丁、吡嗪酰胺、烟酸等。 对于需服用利尿剂且合并HUA的患者，避免应用噻嗪类利尿剂，同时碱化尿液、多饮水，保持每日尿量在2000ml以上。对于高血压合并HUA患者，首选噻嗪类利尿剂以外的降压药物。 碱化尿液 碳酸氢钠有碱化尿液、增加尿酸排出和降低血尿酸的作用。可用碳酸氢钠3,6g,d，分3次口服，将尿pH维持在6.2,6.9范围最为合适，有利于尿酸盐结晶溶解和从尿液排出，尿pH超过7.0易形成草酸钙及其他类结石的形成。 降低血尿酸药物 药物治疗时机 无症状HUA合并心血管危险因素或心血管疾病时(包括高血压，糖耐量异常或糖尿病，高脂血症，冠心病，脑卒中，心力衰竭或肾功能异常)，血尿酸值 >8mg,dl给予药物治疗;无心血管危险因素或心血管疾病的HUA，血尿酸值 >9mg,dl给予药物治疗。HUA患者如发作痛风，应积极给予抗炎镇痛药物治疗，但不需停用原用降尿酸药物。 增加尿酸排泄的药物 包括苯溴马隆(立加利仙)、内磺舒、磺吡酮等。苯溴马隆的作用机制是抑制近曲肾小管细胞顶侧刷状缘尿酸转运蛋白，即抑制肾小管对尿酸的重吸收，从而降低血中尿酸浓空，因此苯溴马隆是强效的促进尿酸排泄药。 苯溴马隆可用于Ccr >20 ml,min的肾功能不全患者，成人起始剂量50mg每日一次，1,3周后根据血尿酸水平调整剂量至50或100mg,d，早餐后服用。有肾功能不全时(Ccr <60ml,min)推荐剂量为50mg,d。丙磺舒、磺吡酮只能用于肾功能正常的HUA患者。 应用时须碱化尿液，尤其已有肾功能不全，注意定期监测清晨第—次尿pH值，将尿pH维持在6.2,6.9之间。同时保证每日饮水量1500m1以上。注意监测肝肾功能。该类药物由于促进尿酸排泄，可能引起尿酸盐晶体在尿路沉积，有尿酸结石的患者属于相对禁忌证。 抑制尿酸合成 代表药物为别嘌呤醇。用法:成人初始剂量一次50mg，每日1,2次，每周可递增50,100mg，至200,300mg,d，分2,3次服，单日最大量不得超过600mg。每2周测血尿酸水平，如已达正常水平，则不再增量;如仍高可再递增剂量，至血尿酸恢复到 357 umol,L(6 mg,d1)以下，后逐渐减量(用最小有效量维持较长时间。肾功能下降时达到能耐受的最低有效剂量即可，如Ccr <60ml,min，别嘌呤醇推荐剂量为50,100mg,d，Ccr <15ml,min 禁用。同样需要多饮水，碱化尿液。 别嘌呤醇常见的不良反应为过敏，轻度过敏者(如皮疹)，可以采用脱敏治疗，重度过敏者(迟发性血管炎，剥脱性皮炎)常致死，禁用。肾功能不全增加重度过敏的发生危险，应用时应注意监测。服用期间定期查旰肾功能、血常规，旰肾功能和血细胞进行性下降停用。严重肝功能不全和明显血细胞低下者禁用。 辅助降尿酸药 氯沙坦用于高血压伴有高尿酸血症患者，非诺贝特用于高甘油三酯血症伴有高尿酸血症患者。 中药 如通风定等，其中黄柏可抑制黄嘌呤氧化酶;延胡索、土茯苓、赤芍、秦艽可抗炎止痛;车前子、土茯苓、泽泻可利尿;川牛膝可提高免疫力。 学习辅助网 www.5730.net 学习路上必备的交流学习网站 莘莘学子必备的交流网站----学习辅助网 www.5730.net