712例重症患儿呼吸道护理管理体会

712例重症患儿呼吸道护理管理体会 [标签:来源] 【关键词】 重症患儿 呼吸道 护理 众所周知，重症患儿呼吸道管理至关重要，关系到患儿抢救成败的关键。我科自2006年11月,2008年11月儿科重症监护病房(PICU)收冶712例患儿，我们根据不同患儿疾病特点，采取不同的呼吸道管理措施，取得了较好的效果，现总结报告如下。 1 临床资料 本组712例中男性405例，女性307例。年龄2月,12岁，平均11.7月。住PICU3小时,72天，平均3.75天。疾病类型:重症毛细支气管炎206例，重症腹泻病105例，先心病合并肺炎78例。急性喉炎并?度以上喉梗阻65例，重症肺炎64例，惊厥发作64例，有热惊厥35例，病毒脑炎26例，重症哮喘16例，超高热15例，化脓性脑膜炎8例，心律失常8例，败血症6例，手足口病合并脑炎4例，有机磷中毒4例，肺出血2例，肠出血2例，药物中毒2例，一氧化碳中毒1例，吉兰-巴雷综合症1例。本组病例中经鼻持续气道正压辅助通气(NCPAP)35例，气管插管辅助机械通气15例，鼻导管吸氧608例，面罩吸氧54例。 2 护理措施 根据患儿不同疾病的特点，主要采取如下相应的呼吸道护理管理措施。 2.1 吸入气的净化 包括:(1)室内的空气净化，定期通风换气，每日用含氯消毒剂擦地，并用紫外线照射2,3次，每次30分钟;(2)医护人员进和监护室换鞋，戴口罩、帽子，接触患儿前严格洗手，避免院内感染，患感染性疾病时严禁护理患儿或接触医疗护理用品，患感染性疾病患儿家长谢绝探视;(3)呼吸机消毒管理:呼吸机的管道、活瓣、接头以及湿化罐内的水，均每1,3日更换一次，清洗并消毒，通气治疗结束后，呼吸机管道及与管道相通的内部零件均应用含氯消毒剂浸泡，每日清洗压缩机空气窗海绵;(4)严格要求无菌操作:特别是吸痰时，使用一次性吸痰管及手套。连接呼吸机接头要先洗手，后用75,酒精消毒导管及机器接头处。 2.2 吸入气的温化、湿化 包括:(1)根据气候和季节调节室内空气湿度，保持室内空气相对湿度在50,左右，采用超声湿化、放置盆等措施;(2)气泡式湿化:本组中鼻导管和面罩 氧气吸入的患儿全部采用气泡式湿化，气管切开或插管患儿存在自主呼吸和通气量充足的前提下，可暂时采用此法供氧，选用具有金属筛孔特殊装置的湿化瓶，形成较多密集的小气泡，可增大氧与水的接触面积，提高湿化效果，但不能加温，温度、湿度均达不到生理要求，应用人工气道的患儿不宜长时间使用;(3)恒温电热湿化罐湿化:本组中机械通气(15例)和NCPAP(35例)患儿采用，利用恒温电热器将水加温，使吸入气温化、湿化，不用呼吸机时，也可将恒温电热器直接与输气装置连接，使病人吸入加温、湿化的氧气，特别适合上述存在自主呼吸气管切开或插管患儿，痰液粘稠患儿也可应用。注意及时更换和添加罐内蒸馏水，湿化罐内液平面在2/3容积，过多过少都会影响湿化效果;(4)气管内直接滴入液体:上述存在自主呼吸气管切开和临时气管插管的患儿采用此法，方法是向导管内间断注入生理盐水或1/2张盐水，可每15,20分钟滴入数滴上述液体，每次液量不宜超过2ml，也可用100ml生理盐水加4万单位庆大霉素配液滴入，预防感染，可使气管内痰液稀释，便于吸出，并能防止痰痂堵管。但大部分液体常随咳嗽喷出，不易进入肺泡，且水分分布不均匀，达不到良好的湿化效果，不适于长期应用。 2.3 辅助咳嗽 部分气管插管患儿咳嗽无力时采用胸腹按压法辅助排痰，方法如下:令患儿仰卧或半侧卧，操作者一手置于其一侧胸廓乳头上方，另一手放于同侧上腹部，患儿呼气时操作者用双腕及前臂力量同时挤压其胸腹部，胸前手掌用力压向后下方，改变胸廓前后径及横径;腹部手掌用力向上推，借挤压内脏与横膈改变胸腔纵径，此时加大、增速的呼气气流除能克服肺部阻力外，尚可改变支气管的方向与容积，使分泌物松动，易于脱落排出。按压胸腹时用力且缓慢均匀，以防将患儿内脏压伤。如操作正确有效，气流通过气管导管可发出特殊的“哈”音，并可感觉有强大气流自导管喷出，恰如一次咳嗽。辅助咳嗽一般在空腹时进行，数次挤压之后，再用导管吸痰。 2.4 震动、拍背疗法 我们在本组病例中咳嗽伴痰多、机械通气、咳嗽无力患儿以及吸痰前都采用此法。震动的方法是:操作者将食指及中指垂直放于患儿需要震动的部位，指、腕、掌略屈曲，手臂伸直，利用肱二头肌与三头肌的最大对抗收缩，产生每秒15,25次的震动。震动可通过手指传到患儿胸、肺部，以减小分泌物黏附力，在呼气时进行，效果较好，震动方向应与胸廓表面垂直。一般每两次呼吸做一次震动。拍背时操作者手背屈曲，四指并拢，用空掌心叩击(小婴儿可用中、食指夹持一拍背器叩击)，并由下向上、由周围向肺门拍打，以震动附着于管壁的痰液，使其从周边细支气管向中心移动，以便于吸出，拍背时注意用力适中。 2.5 体位引流 炎症局限在段、叶和气管插管期间患儿可采用此法。根据炎症发生的部位采取相应的体位引流。引流时，令患儿卧向健侧，胸部略向下倾斜，同时配合震动、拍背以及胸腹按压疗法以利排出分泌物，继之进行导管吸痰。体位引流宜在喂奶后1.5小时进行，以减少返流误吸，并注意保持呼吸道通畅及避免脱管。气管插管期间患儿多呈仰卧位，若分泌物引流不畅，可发生肺不张，形成坠积性肺炎，需经常变换体位，利于呼吸道分泌物引流。 2.6 呼吸道湿化、解痉、抗炎相结合 适合气道痉挛合并感染的患儿，我们通常应用以高压气体为动力的喷射式雾化器，最好在给氧同时应用，也可用氧驱雾化，用药主要是生理盐水加布地奈得、沙丁安醇、异丙托溴胺和氨溴索等，还可以加用抗感染药物，做到扩张支气管、抗炎、抗感染、祛痰等。 2.7 气管、导管吸痰 咳嗽无力、痰液粘稠量多以及气管内插管患儿都要及时进行气管、导管吸痰。气管内插管患儿无论是否使用人工呼吸机及有无肺部感染，均应经常进行气管内 吸引。气管插管患儿如患儿咳嗽有力，分泌物不多，每1,2小时吸痰一次，若患儿咳嗽无力或分泌物量多、黏稠，则应进行注水、翻身拍背大吸痰，每3,4小时一次。注水时，患儿需交替侧卧，每次向气管内注入1,5ml灭菌生理盐水，同时翻身拍击两侧背部。深度以吸痰管不能继续顺利进入为宜，之后将吸痰管慢慢转动退出，当听到吸痰声响时，再将吸管上下移动2,3次，以便将痰液彻底吸净。吸引负压以13.3,26.6kPa为宜。负压过高易损伤气管黏膜而导致出血，还可因肺泡内气体过度吸出而引起严重缺氧及肺不张，一次吸痰过程最好不超过10,15秒。一般应由两人合作，应用呼吸机患儿应于吸痰前用呼吸囊以高浓度氧做过度通气1,3分钟。每次吸引后，需要做过度通气半分钟，缺氧严重者可延长时间。如此反复注水吸引，直至将一侧痰液吸尽，再依此法吸引对侧。吸痰操作应准确、迅速、无菌并无损伤。吸痰管要软硬适度，过硬易损坏黏膜，过软则影响插入深度，难以吸出积聚在插管远端的分泌物。吸痰管外径应为插管内径的2/3,1/2，过细则吸痰不畅，过粗则易引起患儿窒息。吸痰管除有端孔外，还应有2个侧孔，以防止分泌物堵塞。非气管插管患儿根据患儿呼吸情况和听诊特点，决定吸痰次数。 3 转归 712例重症患儿平均住PICU3.75天。入PICU后原发呼吸道感染加重3例，真菌感染2例，坠积肺炎1例，经治疗全部治愈。死亡4例，死亡原因均为原发病因素。1例脑死亡患儿住PICU72天未发生严重的呼吸道感染。 4 小结 PICU患儿呼吸道的护理管理的目的一是促进原发病的恢复，二是预防院内感染。原发呼吸道感染在我们基层医院患儿多为社区感染，病原菌并不复杂，重点是预防院内感染。PICU患儿多存在机体免疫功能受损或使用广谱抗生素、糖皮质激素等原因，易致内、外源性感染。外源性呼吸系统感染相当部分是医源性的，通过医护人员手和口鼻，污染的医疗器械(尤其是留置导管)，或损伤性操作所致，也可由医院或病房内环境的致病菌侵入机体所致。院内获得性呼吸道感染，特别是危重患儿的肺部感染，包括院内获得性肺炎和呼吸机相关肺炎，已成为PICU一个非常严峻的问，目前病菌耐药率在不断上升，如铜绿假单胞菌2004年上海地区亚胺培南、美罗培南耐药率已达21.2,,23.8,，广州22.4,，而全国资料则达25,,1,，几乎到了无药可用的地步，解决的唯一方法就是预防。我们对PICU患儿采取了以上综合的护理措施，取得了满意效果，其核心首先就是规范的操作和耐心细致的工作态度，其次要有一个洁净、湿润、清新的空气环境，以及对患儿细致入微的病情观察，及时湿化、雾化气道、翻身、拍背、引流、吸痰，一丝不苟，才是抢救治疗成功的关键。 【参考文献】 ,,, 陆 权.儿科危重院内呼吸道感染和抗生素使用策略,,,(中国实用儿科杂志，2007，1(1):62.