多胎妊娠孕中期行选择性减胎术13例临床分析

多胎妊娠孕中期行选择性减胎术13例临床分析 多胎妊娠孕中期行选择性减胎术13例临床 分析 现代妇产科进展2008年3月第17卷第3期ProgObstetGyneeol,March2008,Vo1.11: 三 ? 短篇论着? 多胎妊娠孕中期行选择性减胎术13例临床分析 郭艺红,孙莹璞,苏迎春,辛志敏,金海霞,张轶乐 (郑州大学第一附属医院生殖医学中心,郑州450052) 【关键词】妊娠,多胎;妊娠减少,多胎;妊娠中期;产前诊断 中图分类号:R714文献标识码:A文章编号:1004—7379(2008)03—0211—03 多胎妊娠胎儿异常发生率,母体并发症发生率 明显高于单胎妊娠,且妊娠预后往往很差.为改善 多胎妊娠的预后和结局,近年多胎妊娠减胎术逐渐 得到重视,开始用于妊娠的各个阶段.妊娠早期多 胎妊娠减胎术国内外报道较多,妊娠中期的选 择性减胎术,国内仅有少数报道.妊娠早期漏 诊的多胎妊娠及妊娠中期才发现的双胎妊娠中的一 胎异常,于妊娠中晚期经腹行选择性减胎术作为补 救措施,可明显改善妊娠结局,避免异常儿的出生, 达到优生优育的目的.现将我院在妊娠中期行经腹 选择性减胎术13例的临床资料报道如下. 1资料与方法 1.1临床资料1999年12月至2006年9月来我院生殖医 学中心要求减胎的多胎妊娠孕妇13例,孕妇23,38岁,平 均3O.2岁,孕14—27周.13例多胎妊娠中,自然受孕2例; 使用促排卵药物后受孕4例,体外受精-胚胎移植(?F-ErI.)6 例,官腔内人工授精(IUI)1例.其中双胎5例;3胎5例;4 胎3例.见表1. 表1减胎情况及妊娠结局一览表 1.2方法 1.2.1主要试剂及仪器10%氯化钾(KC1)溶液,万可松 (Noi~uron),17G减胎针,美国百胜AU3型彩色超声,3.5MHz 腹部穿刺探头. 1.2.2手术途径与方法(1)手术途径:超声引导下经腹胎 儿心内注射高浓度氯化钾溶液;(2)手术方法:术前查血尿常 规,心电图,肝肾功能,凝血等4项,并向孕妇及家属交待情 况,知情同意后签字.术前日口服硫酸舒喘灵片2.4rag,每 ? 通讯作者Emall:syp2008@vip.sina.coin 8h1次.术前晚肌注鲁米那0.1g.术前0.5h肌注哌替啶 100rag.孕妇排空膀胱后取仰卧位.减胎术前行超声检查, 根据胎儿的方位,特征,胎盘位置为被减胎儿定位,并鉴别单 卵双胎抑或双卵双胎.若减胎的胎儿均正常时,则选择接近 腹壁,易穿刺,发育相对较差而对其他胎儿干扰少的胎儿为 减胎对象.若多胎妊娠中一胎结构异常,减胎前要认真辨认 异常胎儿的形态,明确胎儿异常形态与异常胎儿心脏的关 系,为减胎的穿刺路线提供指导;(3)确定减灭胎儿后,常规 211 现代妇产科进展2008年3月第17卷第3期 ProgObstetGynecol,March2008,V0L17,No.3 消毒铺巾,超声探头带无菌套,安放穿刺支架,超声显示心腔 最大平面,在超声引导下将17G减胎针快速刺人胎心,以回 抽到心脏血判定.为避免胎儿在注入10%氯化钾溶液时挣 扎,可先注入肌松剂,Norcuron0.04—0.08mg/kg(胎儿),胎 动停止后注入10%氯化钾(KC1)溶液,一般情况下,小于16 孕周每个胎儿用3ml10%KCI,大于16孕周每个胎儿用3— 5ml10%KCI.此时可见被减胎儿心跳减慢逐渐停止,但不 要立即拔出穿刺针,观察10rain以上至被减胎儿心跳不恢复, 再拔穿刺针.若被减胎儿位置近宫颈口处,可在减胎后尽量 抽吸羊水,避免减胎后发生胎膜早破,羊水长时间渗漏引起 感染.术时监测保留胎儿的心率,术后应用抗生素和保胎 药. 1.2.3观察指标术后第3天,第7天复查超声,每两周检 查1次凝血功能,观察孕妇腹痛,阴道流液,流血等情况,追踪 有无流产,早产及妊娠并发症等. 2结果 13例多胎妊娠中3例为四胎妊娠,2例4胎妊 娠患者(例8,例9)一次减灭2胎,另1例四胎妊娠 患者(例6)减灭1胎(患者本人坚决要求保留3胎) 于妊娠21"周剩余3胎自行流产,流产时检查4胎 儿中3胎儿有心脏跳动,被减胎儿萎缩,体积明显缩 小,颜色灰白,皮肤脱落,其余10例均减灭1胎.例 1为三胎妊娠伴单卵双胎患者,选择单卵双胎中发育 较小的一胎儿为减灭对象,减胎后3天复查B超发 现单卵双胎另一胎死亡,仅剩一胎存活. 13例中12例为一次减胎成功,1例(例4)第一 次减胎失败,3天后行二次减胎术减胎成功,此患者 为3胎妊娠,外院超声误诊且合并子痫前期一子痫行 减胎术,第一次减胎时心腔注入KC1后3min胎心减 慢,注药7min胎心停跳,观察至15min退出穿刺针 时患者突然恶心,呕吐,无心慌,气短等,测血压140/ 100mmHg,心率88~/min,即加快输液速度,莫非氏 管给予速尿20mg,约5rain后症状缓解,间隔5rain再 观察被减胎儿有极缓慢的胎心搏动,不规律,注药 30min后心脏复跳,由于患者术中出现不适,故停止 手术.手术当日超声医生一同鉴别被减胎儿特征,3 天后再次减胎,反复确认被减胎儿后行减胎术,减胎 成功,减胎后缓慢放羊水246ml,此患者因重度子痫 前期一子痫于孕30"周剖宫产分娩男女两活婴,女婴 出生后1天死亡,男婴健在.减胎后随访孕妇凝血 功能均正常,无产后出血. 超声随访胎儿情况显示术后4周,被减胎儿变 形,羊膜囊及胎儿有受压征象,保留的胎儿发育正 常,术后8周,被减胎儿萎缩,羊膜囊及胎儿受压明 显,羊水量明显少于正常胎儿,保留的胎儿发育正 212 常.例2在孕33周被减胎儿的羊膜囊破裂,经抗 炎,保胎治疗,正常胎儿维持至35周剖宫产分娩. 例2,例5剖宫产时检查被减胎儿呈纸样儿,体积极 小,颜色灰白.其余3例分娩时未发现明显的被减 胎儿痕迹.5例产妇分娩6个活婴.13例孕妇情况 见表1. 3讨论 3.1经腹选择性减胎术的方法,时机和可行性经 腹选择性减胎术多用于妊娠中晚期.其适应证为: (1)早期妊娠漏诊的多胎妊娠;(2)多胎妊娠时胎儿 形态结构异常,染色体异常和部分遗传病,如无脑畸 形,无心畸形,双胎生长发育不一致,唐氏综合征,染 色体易位或缺失等;(3)有学者将此项技术用于 双胎中孕早期一胎出现胎膜早破的胎儿,避免因羊 水长时间渗漏引起的感染,并可推迟分娩时间,为产 科领域治疗胎膜早破提供了新的思路与方法. 早孕期多胎妊娠减胎术已广泛开展,而妊娠中 晚期的选择性减胎国内外报道不多.一些早期妊娠 误诊的多胎妊娠,双胎妊娠1胎畸形者多在妊娠中 晚期发现,常失去行早期减胎术的机会.有些染色 体异常的胎儿在妊娠11—20周自然死亡的几率达 32%.Shalev等认为,为使异常胎儿有自然减 胎的机会,应推迟至孕28—33周行选择性减胎术, 同时对健康胎儿进行促胎肺成熟治疗,可使妊娠维 持至35周以上.但双胎尤其伴畸形胎儿合并羊水 过多时,若在妊娠晚期减胎,很容易在决定减胎前已 发生流产或早产.本资料显示,中期妊娠行选择性 减胎术是安全有效的,支持了Shalev等的观点. 但我们以为,多胎妊娠伴1胎畸形者一旦确诊应尽 早行选择性减胎术,可使正常胎儿获得良好的生存 环境,减少流产和早产的发生,有利于正常胎儿和孕 妇的身心健康.另一种情况如多胎妊娠合并单卵双 胎患者,因易发生早产,胎儿发育不同步(如双胎输 血综合征)及胎儿发育异常,原则上以减灭单卵双胎 为首选,以尽量减少产科并发症,特别是双胎输血综 合征.单卵双胎出现双胎输血综合征行减胎治疗 时,用本文报道的方法可能会影响另一胎儿或双胎 死亡,此减胎方法不适合,治疗双胎输血综合征的减 胎方法有脐带栓塞,激光凝固脐带,胎儿镜下脐带结 扎,电凝胎盘交通血管等. 妊娠中期经腹选择性减胎术成功的关键是:(1) 超声定位和穿刺进针位置要准确,进针深度要精确, 要保证穿刺针准确地穿人胎儿心脏,因为胎儿被刺 后会引起胎动,这时很难再将穿刺针调整到合适的 现代妇产科进展2008年3月第17卷第3期 Prog0bstetGynecol,March2008,VoL17,No.3 位置;(2)要选择锋利的穿刺针;(3)穿刺后要确认穿 刺针是否在心腔内,超声上要清楚显示针尖在胎儿 心腔内或回抽到血;(4)KC1用量要适当,量少不易 致胎儿心跳停止,量大易对母体造成不良影响,注药 后,不要急于拔出穿刺针,这既可避免注入药液自穿 刺针口溢出,又便于追加注射药液,减少重复穿刺所 增加的创伤;(5)请有经验的超声医生帮助鉴别被减 胎儿的位置特征,以确保首次减胎失败2次减胎时 为同一胎儿. 3.2妊娠中期一次减灭两胎儿的体会多胎妊娠 一 次减灭2胎儿的资料国内尚未见报道,妊娠中期 一 次减灭两胎儿须有成熟的中期妊娠选择性减胎术 的技巧和经验.本资料中2例4胎妊娠在一次手术 中成功的减灭2胎儿所需的KCl剂量成倍增加,总 量达lOml.因血液在胎盘与母体之间是以50Oral/ min的速度交换的?,短时间内快速注入胎儿心脏 KC110ml以上,应高度警惕KC1对母体心脏的毒害 作用.我们的经验是在减胎前建立好静脉通路,以 防术中患者出现心脏不适时便于抢救用药.在完成 第一个胎儿减胎术后,应间隔20min以上再减灭第 二个胎儿,此期间应加快输液速度,以利于KC1排 出. 3.3经腹选择性减胎术后可能出现的并发症及预 防措施选择性多胎妊娠减胎术虽可改善妊娠结 局,但并非无风险.胎膜早破,流产及先兆早产率较 高.本组13例患者中1例流产,1例胎膜早破,前者 虽然不能排除减胎所致,但保留的3胎妊娠本身极 易流产.胎膜早破,可能流产的原因为:(1)减胎术 引起羊膜,胎膜炎以及胎膜发育不良,易发生胎膜早 破,引发早产;(2)穿刺及死亡的胚胎组织引起炎症 反应,刺激前列腺素产生,使子宫收缩,导致早产; (3)文献报道,在双胎妊娠中1胎死亡和多胎妊娠减 胎术后的羊水中甲胎蛋白浓度较高,刺激了子宫收 缩?;(4)胚胎死亡及胎儿-胎盘屏障破坏,使HCG, 孕酮,雌激素等支持妊娠的激素水平下降,导致先兆 早产?.故减胎术后应用抗生素预防羊膜炎的发 生,应用宫缩抑制剂如硫酸舒喘灵片抑制宫缩,加强 对胎膜早破,先兆流产,早产患者的治疗和管理,适 时结束分娩,以改善减胎术后的妊娠结局. 关于减胎术后对母体凝血功能的影响,Berkowitz 等?在多胎妊娠减胎术的报道中有3例在妊娠24 , 36周时发现凝血指标轻度异常,但1,4周后自行 恢复至正常.Evans等分析了402例选择性减胎 术的临床资料未见严重并发症,国内也未见严重并 发症的.本研究结果也显示多胎妊娠减胎术 后不象单胎妊娠死胎那样会造成孕妇凝血功能的严 重障碍,可能是因一个胎儿死亡后,胎盘血管闭塞, 胎盘表面大量纤维素沉积,阻止了凝血激酶向存活 胎儿及母体的释放.因此,在妊娠中期行选择性 减胎术是安全有效的,但仍应严密监测凝血功能. 参考文献 [1]苏迎春,孙莹璞,乔玉环,等.选择性减胎术在辅助生育 多胎妊娠中的应用[J].生殖医学杂志,2001,10:44.45 [2]DechaudH,PicotMC,HedonB,eta1.First—trimestermul- tifetalpregrumcyreduction:evalutationoftechnicalaspects andrisksfrom2756casesintheliterature[J].FetalDiagn Ther,1998,13:261-265 [3]孙莹璞,苏迎春,周灿权,等.双胎妊娠一胎畸形行选择' 性减胎术对妊娠结局的影响[J].中华妇产科杂志, 2002,37:232 [4]王谢桐,李红燕,冯浩,等.多胎妊娠妇女孕中期选择性 减胎术的临床应用[J].中华妇产科杂志,2007,42:152— 156 [5]EvansMI,GoldbergJD,HorensteinJ,eta1.Selectivetermi— nationforstructural,chromosomal,andmendelian~noma- lies:internationalexperience[J].AmJObstetGyne~ol, 1999.181:893-897 [6]DecL,LaubachM,BougatefA,eta1.Selectivefeticide intwinpreg~_ancieswitllveryearlypretermprematurerup- tureofmembranes[J].AmJPefinatol,1998,15:149.153 [7]SebireNJ,SnijdersRJ,Santiagoc,eta1.Managementof twinpreg~_ancieswitllfetaltrisomies[J].BrJObstet Gynaecol:1997,104:220-222 [8]ShalevJ,MeiznerI,RabinersonD,eta1.Improvingpreg- nancyoutcomeintwingestationswitllonemalformedfetus bypostponingselectivefeticideinthetllirdtrimester[J]. 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