前列腺素E1

前列腺素E1 前列腺素E1 在重症急性胰腺炎脏器功能保护中临床疗效观察 周峰 王春友 万赤丹 熊炯炘 临床外科杂志2004 年9 月第12 卷第9 期 【摘要】 目的 观察前列地尔在重症急性胰腺炎脏器功能保护中临床疗效并探讨其作用机理。方法 对30 例重症急性胰腺炎患者给予前列地尔(Lipo PGE1) 40μg/ d 治疗,观察临床症状及体征,肝、肾功能,动脉血气及血清TNF-α水平的变化。结果 前列地尔可明显抑制重症急性胰腺炎血清TNF-α的表达,阻止发病早期全身性炎性反应综合征(SIRS) 的发展,有效地缓解急性胰腺炎的临床症状,减轻胰腺及其他重要器官的损伤。结论 前列地尔在重症急性胰腺炎SIRS期脏器功能保护中有较好的临床应用价值。 【关键词】 急性胰腺炎; 前列腺素E1 ; 治疗 重症急性胰腺炎(SAP) 起病急骤,病情凶险多变,病死率仍高达20 %,30 %。近年来研究表明,SAP 早期脏器功能维护是治疗SAP 的重要措施。本文采用新型前列腺素(Lipo PGE1) 制剂治疗重症急性胰腺炎30 例,现临床结果并讨论其机理。 与方法 1. 一般资料:我院胰腺外科自2003 年3 月以来共收治SAP 患者56 例,其中大多数病例早期加用前列地尔(Lipo PGE1) 治疗,获得完整临床资料者为30 例(实验组) 。男性18 例,女性12 例,年龄35,64 岁,平均42 岁。按全国统一临床诊断及分级,根据A-PACHE- ?评分及BalthazarCT 分级诊断SAP。另抽取未用Lipo PGE1 的SAP 患者10 例为对照组观察血清TNF-α的变化。 2. 治疗方法:静脉滴注Lipo PGE1 40 μg/ d ,分为二次,连续7 d ,如病情较严重可适当延长用药时间。其余治疗措施同常规治疗。 3. 临床观察和实验室检测指标: ?临床症状及体征:上腹部疼痛,恶心,呕吐,腹胀;腹肌紧张,腹壁压痛、反跳痛。?临床实验室检查:隔天监测血、尿常规,血、尿淀粉酶,血钙,肝肾功能,血电解质,动脉血气。?血清TNF-α检测:隔天抽取静脉血检测TNF-α浓度,采用ELASA 法(Sigma 公司提供) 。?CT 检查:入院后每隔1 周作腹部CT 检查。?观察有无不良药物反应。 4. 统计学分析:所有数据均用平均数?标准差(,x?S ) 表示,两组间差异的统计学比较采用两样本均数差别的显著性检验( t 检验) 。 结 果 1. 临床症状及体征的缓解时间:1,3 d 10 例,4,6 d 14 例,7 d 以上6 例。临床症状平均消退天数:上腹部疼痛4 d ,恶心、呕吐2 d ,腹胀5 d ,压痛、反跳痛及腹肌紧张4 d ,肠鸣音恢复正常5 d ,通便7 d。 2. 临床实验室检查:血淀粉酶从第1 天开始即明显下降,平均恢复正常时间为7 d ,有2 例未能恢复正常;尿淀粉酶从第3 天后开始下降,平均恢复正常时间为10 d。同对照组相比:血尿淀粉酶、Ca2 + 、WBC 无显著性差异;AL T、T.B、BUN 在第1 天无差异,3 、5 、7 d有显著性差异;HCO3- 在第3 天和第5 天有显著性差异。实验组异常的肝肾功能及HCO3- 值均恢复正常。 3. 血清TNF-α检测:实验组对照组入院后第1 天均升高,两组无显著性差异,至第3 天达高峰,对照组显著高于实验组,实验组平均在9 d 左右降至正常范围,有2 例未能降至正常范围;对照组第12 天仍高于正常。 4. CT 检查:第1 周与入院时比较,16 例胰腺病变减轻,胰周积液亦有所减轻;8 例无明显改变;3 例胰腺坏死程度加重,胰周积液增加。第2 周与第1 周时比较,19 例胰腺轮廓变清晰, 1 胰腺及周围组织坏死明显减轻,胰周积液明显吸收减少。 5. 给药期间未见由Lipo PGE1 导致的不良反应。 6. 实验组3 例治疗效果不明显或加重采用早期手术治疗;27 例2 周后转入第二阶段治疗,其中胆源性胰腺炎进行胆囊切除者9 例,因胰腺坏死,胰周和腹膜后积液或合并感染行手术治疗者有18 例。 讨 论 急性胰腺炎早期死亡病例中绝大多数与全身性炎性反应导致的多器官功能不全有关,启动全身性炎性反应与胰酶的大量释放和激活直接相关。胰酶的活化造成胰腺局部组织的坏死,坏死组织可促使单核巨噬细胞、中性粒细胞和淋巴细胞产生和释放细胞因子及炎性介质,进入血液循环,进一步激活体内白细胞。激活的白细胞释放更多的细胞因子及炎性介质,造成细胞因子瀑布样级联反应(cascade) 以及白细胞过度激活,形成全身性炎症反应状态(SIRS)。体内形成SIRS 的同时,亦产生大量抗炎性介质,形成代偿性抗炎性反应综合征( CARS) , SIRS 与CARS 之间的平衡决定机体内环境的稳定性。如果炎性介质过多,则这种平衡被打破,形成免疫过反应状态。大量的炎性介质和活化的白细胞释放的大量氧自由基及溶酶体酶,对细胞膜造成直接损伤。同时大量白细胞在血管内皮粘附,毛细血管内皮细胞严重受损, 以及PAF、TXA2 等促凝物质的释放,促使微循环血栓形成,造成组织器官缺血—再灌注损伤,不仅加重胰腺组织本身的损伤,而且引起全身多器官功能不全(MODS) 。 PGE1 是炎性化学介质,也是炎症调节介质,以往对PGE1 研究多着重于改善微循环方面,随着对PG作用机制研究的深入,它在SAP 发病中的作用日益受到重视,近年来研究结果认为, PG 尤其PGE1 、PGE2 具有抑制胰腺分泌, 增加胰腺血流量和细胞保护作用。PGE 主要由巨噬细胞产生,在巨噬细胞过度激活时,即可产生PGE ,抑制炎症反应的强度。所以PGE1 对SAP 胰腺组织局部炎性细胞因子的下调作用可能是通过下调胰腺组织局部巨噬细胞的活性,抑制其细胞因子的生成而产生的。 Lipo PGE1 是以脂微球为载体的新型制剂,它不同于PGE1 的特点是具有病变血管靶向作用,使病变部位药物量高于正常部位数十倍至数百倍,从而实现靶向治疗( targeting drug delivery system , TDDS) 。本实验结果提示Lipo PGE1能够明显抑制TNF-α的释放,缓解临床症状,阻止局部病变的发展,减轻急性胰腺炎时多器官功能的损害。其作用机制可能通过抑制TNF-α、PLA2 、OFR 的释放,阻止细胞因子炎性介质与白细胞之间的相互作用,防止白细胞的过度激活,减轻白细胞对组织的损伤从而阻止AP 时SIRS 的发展,减轻多器官功能的损害。 除此之外,Lipo PGE1 还可通过减少急性胰腺炎时过量NO 的释放,改善组织微循环,减轻组织器官缺血—再灌注损伤。总之,Lipo PGE1 在临床应用中可明显减轻SAP 时胰腺自身组织及肝、肾等重要器官的损害,明显改善患者的症状及体征,对于重症急性胰腺炎SIRS 期器官功能保护有较好的治疗作用。 2