幼儿园学生信息采集表

幼儿园学生信息采集 宜昌市城建幼儿园 基本信息 备注 *幼儿园班级: *入园日期: 1=普通幼儿～2=视力 残疾幼儿～3=听力残*学生类别: 疾幼儿～4智力残疾 幼儿～5=其他 自编学号: *姓名: *姓名拼音: 曾用名: *性别: *身份证号: 18位 格式: *出生日期: 2011-11-01 *民族: *出生地: 省 市 县 *血型: *是否独生子女: 是 否 *是否留守儿童: 是 否 *是否进城务工子女: 是 否 *是否贫困生: 是 否 *户口所在地: *现居住地: *生活状况 *特殊饮食习惯: *特殊睡眠习惯: *健康信息 儿童保健卡号码: 无～水痘～白喉～麻 疹～百日咳～外伤～ 扁桃腺炎～腹泻～发*曾患疾病: 烧～抽筋～过敏症～ 癫病～哮喘～其他 无～水痘～白喉～麻 疹～百日咳～外伤～ 扁桃腺炎～腹泻～发*常患疾病: 烧～抽筋～过敏症～ 癫病～哮喘～其他 *家庭信息 父亲母亲祖父祖母外家庭成员关系 祖父外祖母～其他 是否监护人 是 否 联系人类型 *家庭 姓名 成员一 性别 身份证号 18位 高中以下～高中～中教育程度 专～大专～本科～研 究生班～研究生 工作单位 职业 家庭住址 家庭邮政编码 联系电话 家庭信箱 父亲母亲祖父祖母外家庭成员关系 祖父外祖母～其他 是否监护人 是 否 联系人类型 姓名 性别 身份证号 18位 高中以下～高中～中*家庭 专～大专～本科～研教育程度 究生班～研究生 成员二 工作单位 职业 家庭住址 家庭邮政编码 联系电话 家庭信箱 父亲母亲祖父祖母外家庭成员关系 祖父外祖母～其他 是否监护人 是 否 联系人类型 姓名 性别 身份证号 18位 高中以下～高中～中*家庭 专～大专～本科～研教育程度 究生班～研究生 成员三 工作单位 职业 家庭住址 家庭邮政编码 联系电话 家庭信箱 注:带*号为必填项。请各位家长认真填写。 周一前传到幼儿园邮箱17399844@qq.com。