子宫内膜病变

子宫内膜病变 北京协和医院超声科 谭莉 写在课前的话 子宫内膜病变是妇科常见病之一，其临床表现相似，多为月经异常或阴道排液，声像图表现又常缺乏特异性，即同一种疾病可出现不同的声像图改变，不同疾病又可呈现相似的声像图表现。因此，提高对子宫内膜病变的鉴别能力是妇科超声检查亟待解决的问题之一。 一、子宫内膜病变超声检查 （一）探测途径（一） 1、经腹探查 第一个方法是经腹探查。使用了探头是3-5 MHz，也就是说平时常说的低频探头。做妇科超声需要喝很多的水，憋尿，这是因为膀胱适度的充盈，可以推开盆腔的肠管，减少肠管气体对超声检查的影响。此外，膀胱内的尿液在超声上表现为无回声，这是一个很好的透声窗。那是不是憋的越多越好呢？肯定不是。因为膀胱的过度充盈，可以使子宫病变受压变形，容易造成病变的误诊或漏诊。憋多少合适呢？我们认为只要超声能够清晰地显示出子宫底就可以了。 2、经腹探查不便之处 此外，经腹探查还有一个不方便的地方，那就是后屈子宫的内膜往往经腹探查时显示不清。为什么呢？这是因为超声声速的方向是从前往后，通过皮肤，经过膀胱到达子宫。而后屈的子宫恰好是宫颈在前，宫体在后，内膜的走行方向与声速正好平行。因此，这时内膜往往显示的不太满意，边界不清。 （二）探测途径（二） 1 、经阴道超声优点之一 第二种检查方法是经阴道超声，使用的探头频率高于经腹超声，大约5-10 MHz。经阴道超声分辨率、清晰度均明显优于经腹超声，它能更清晰地显示出内膜，观察内膜结构，是否存在肿物，观察内膜回声是否均匀。有文献报道，经阴道超声测量内膜厚度与病理的新鲜标本测量结果差距不超过 5 mm -1 cm 。因此我们可以说，经阴道超声测量内膜的厚度，它的可靠性是毋庸置疑的。经阴道超声还能够很好地显示出内膜与子宫肌壁的分界，观察是否边界完整、清晰。 2、经阴道超声优点之二 当存在肿物时，它可以判断肿物是否侵犯了肌层，侵犯的程度以及侵犯的范围。此外经阴道超声还可以避免了患者充盈膀胱的不适。这样它就更适应于绝经后以及老年妇女这种膀胱充盈比较困难的患者。此外经阴道超声还可以避免肥胖者对经腹超声的影响。 3、经阴道超声局限性 当子宫肿物较大，超过 7cm 的时候，不建议做经阴道超声检查。这是由经阴道超声探头频率较高、穿透力有限、检查深度不够来决定的。 此外，中位子宫在经阴道超声检查时内膜显示不清，是因为超声声速的方向是从前向后，而中位子宫在经阴道超声检查时也表现为宫颈在前，宫体在后，内膜的走行方向与超声声速平行。 未婚、月经期以及阴道炎症也限制了经阴道超声的使用。 二、 正常子宫内膜 （一） 月经期（ 1-4 d ） 随着卵巢内分泌的周期性改变，子宫内膜也随之发生变化。首先是月经期，也就是月经周期的第1-4天，由于月经血的排出，在这个时期子宫内膜比较薄，而且回声不均，可见强回声。 （二） 增殖期（ 5-14 d ） 第二个期为增殖期，也就是月经的第5-14天，即卵泡期，在这个期间卵巢分泌雌激素，并且随着卵泡发育的逐渐成熟，内膜分为增殖早期和增殖的中晚期。在增殖早期内膜还比较薄，回声比较低。到了增殖的中晚期，随着内膜腺体和间质的增生，内膜功能层回声逐渐减低，表现为两条带状的低回声，而中间的宫腔线以及两侧的内膜基底层仍表现为三条强回声，这就是典型的三线征。 （三） 分泌期（ 15-28 d ） 最后一个时期为分泌期，也就是月经的第15-28天。在卵巢排卵以后形成了黄体，黄体分泌黄体素及雌激素。内膜发生分泌性的变化，内膜的功能层腺体内粘液和糖原发生聚积。因此功能层的内膜回声由增殖期的低回声逐渐转变为强回声，随之三线征也逐渐变得模糊，最后消失。而内膜表现为均一一致的一团强回声，但是与基层的分界依旧很清楚。有时还能在子宫内膜的周围见带状的低回声。这个时期的子宫内膜明显增厚，但是依旧小于 1.4 cm 。 （四） 绝经后 此外，绝经后子宫也是正常的生理期内膜。绝经以后子宫体积明显缩小，内膜也相应地萎缩、变薄，呈细线状，三线以及内膜功能层较为模糊。但是内膜回声还是均匀的，并且与子宫基层的分界还是很清楚。部分绝经后的子宫，可以伴有宫腔内的少量积液。绝经以后正常的子宫内膜厚度，不应该超过 0.5 cm 。 三、子宫内膜病变 （一）子宫内膜增生 1 、概述 子宫内膜增生是由或多或少的雌激素过度刺激所导致的内膜过度增生，它的病理改变就是子宫内膜增厚。发病年龄是生育期及绝经期妇女均可以出现。它的临床症状表现为阴道不规则出血或者是绝经后的出血。它的组织学分类包括单纯性的增生、复合性增生以及不典型增生，不典型增生即为癌前病变。 2 、超声表现 子宫内膜增生的超声表现包括以下几点：首先子宫内膜发生均匀、弥漫的增厚，呈一个梭状的强回声，厚度甚至可以达到 6 mm -20 mm ，有文献报道，有的可以达到 4 cm 。其中单纯性增生的内膜内可以看见散在的点状或者斑片状的较小的无回声，子宫内膜增生时宫腔线居中，而子宫内膜的边界是非常完整规则的，与肌层的分界非常清楚。此外，子宫的大小以及肌层没有受到任何影响，回声没有改变。 （二）子宫内膜息肉 1 、概述 子宫内膜息肉是由子宫内膜的腺体及纤维间质发生局限性的增生而形成的，它是一个带蒂的瘤样病变，它并不是一个真正的肿瘤。内膜息肉形态可以不规则，圆形、椭圆形，可大可小，大的甚至可以充满整个宫腔，它也可以发生于任何年龄，育龄期、绝经后妇女都可以发生。如果内膜息肉的蒂较长，有时甚至可以脱入宫颈甚至阴道。子宫内膜息肉的患者部分没有任何症状，是在常规体检中发现，有的表现为月经量增多，经期延长，或者是绝经后出血。 2 、超声表现 子宫内膜息肉的超声表现包括以下几点：首先宫腔内可以看到一个圆形或者是椭圆形的肿物，回声呈中强或者是低回声，以中强回声较为多见。由于宫腔内存在一个东西，因此内膜的形态不太对称，两侧的宫腔线被推移分离，包绕于肿物的两侧，而肿物与宫腔线的分界非常的清晰。当内膜息肉的蒂较长的时候，息肉可以脱入至宫颈管或者是阴道内，这个时候超声诊断起来有一些难度。 此外，彩色多普勒血流也能提供一些信息，通过彩色多普勒血流我们可以看到，从肌层发出一个条状的血流穿入息肉内，而血流的方向能够帮助我们判断息肉的来源。子宫内膜息肉的超声表现需要和黏膜下肌瘤以及不全流产后的残留组织进行鉴别。 3 、鉴别诊断 （三）子宫黏膜下肌瘤 1、概述 子宫黏膜下肌瘤的患者，多数都有月经多、经期长这个症状。而它的超声主要表现为子宫内膜有变形、被推挤，此外可以看见一个宫腔内的实性突起，肌瘤以低回声为多见。较大的肌瘤还可以表现出来漩涡状的典型的回声表现。由于黏膜下肌瘤是与黏膜下肌层相连的，因此它实际上是将两层宫腔线推向一侧，这是与内膜息肉不同的地方。 当肌瘤完全脱入宫腔时，可以表现为一个宫腔内的占位性病变。部分的黏膜下肌瘤也有蒂，而当蒂较长的时候，肌瘤也可以突入到宫颈管或阴道。这个也是对诊断增加了难度。此外，黏膜下肌瘤的超声需要与内膜息肉进行鉴别，但是确诊还需要手术或者是摘除后病理检查。 2、鉴别诊断 了解子宫内膜息肉与子宫黏膜下肌瘤的超声表现，思考怎样鉴别子宫黏膜下肌瘤、子宫内膜息肉和不全流产？ （四）子宫内膜癌 子宫内膜癌的发生病因不是很清楚，可能与雌激素的刺激有关，与子宫内膜增生过长有关，因为不典型增生即是癌前病变。子宫内膜癌患者临床症状包括月经周期紊乱，经期延长，经量增多或者是绝经后的阴道不规则出血。 1、分型 子宫内膜癌可以分为弥漫型和局限型。弥漫型是指内膜癌组织侵犯了大部分的内膜或者是整个宫腔。但是这种内膜癌它比较少的侵犯肌层。而局限型内膜癌是指病灶局限于局部的内膜，多见于宫腔的底部或者是宫角处，但是局限型内膜癌很早就累及肌层。 2 、超声表现 （ 1 ）早期表现 在内膜癌的早期，内膜癌的病灶比较小，表现为内膜可有不规则的增厚，回声不太均匀，但由于没有肌层的浸润，这个时候的内膜癌与肌层分界还比较清晰。病变早期子宫也无明显的增大，肌层不受累，所以也没有明显的回声改变。但是随着肿瘤的生长，逐渐向肌层发生浸润的时候，内膜和肌层的分界也变得不清。子宫可以增大，肌层受侵犯，因而回声不均，变得紊乱。当病灶比较大的时候，由于内部发生缺血坏死，这个肿物的内部可以表现为回声不均。 （ 2 ）晚期表现 当内膜癌的晚期肿瘤病灶累及了浆膜或者是宫旁结构的时候，子宫的轮廓也变得不清。彩色多普勒血流可以看到病灶内，病灶和肌层的交界处血管增宽、血流信号增多，而血流分布比较紊乱。探测一下频谱我们可以发现，为低阻动脉频谱，阻力低于0.5。 3 、鉴别诊断 （ 1 ）内膜癌与黏膜下肌瘤鉴别 （ 2 ）内膜癌（局限性）与内膜息肉鉴别 （ 3 ）内膜癌（弥漫型）与内膜增生过长鉴别 （ 4 ）内膜癌（浸润肌层）与子宫肌瘤鉴别 关于内膜癌（浸润肌层）与子宫肌瘤鉴别的叙述不正确的是： 窗体顶端 A. 内膜癌浸润肌层时病灶无边界且不规则 B. 子宫肌瘤病灶边界不清，形态不规则 C. 内膜癌浸润肌层时其内血流信号丰富、紊乱 D. 子宫肌瘤的血流以周边环绕血流为主，内部仅见少许的点条状血流 窗体底端 A. 内膜癌浸润肌层时病灶无边界且不规则 5.3% B. 子宫肌瘤病灶边界不清，形态不规则 73.3% C. 内膜癌浸润肌层时其内血流信号丰富、紊乱 9.3% D. 子宫肌瘤的血流以周边环绕血流为主，内部仅见少许的点条状血流 12% 正确答案：B 解析：内膜癌浸润肌层与子宫肌瘤鉴别时，内膜癌的症状为阴道的不规则流血，而子宫肌瘤的临床症状主要是为月经量的增多。内膜癌浸润肌层时，肌层内的病灶边界不清，而且边界不规则。而子宫肌瘤则边界清晰，周边存在假包膜而且形态规则。故选项B。 4 、内膜癌肌层浸润 我们都知道肿瘤的扩展范围、细胞类型、分化程度等决定着临床的治疗措施。在判断肿瘤范围时，其中有一个很重要的指标，就是对子宫肌层的浸润深度，因为这个指标与淋巴结的转移密切相关，并直接影响到5年存活率。而正确的术前评估，尤其判定是否存在深肌层的浸润，对治疗是至关重要的。 （ 1 ）无肌层或浅肌层浸润时 有文献报道，在无肌层或仅存在浅肌层浸润时，内膜癌累及局部淋巴结的可能性很低，<3%，而患者的5年生存率分别为95.4%以及93.8%。而这个时候治疗方法为子宫及双卵巢切除术+腹腔冲洗液细胞学检查。 （ 2 ）浸润发展到深肌层时 而当肌层浸润发展到深肌层的时候，淋巴结转移的发生率明显增高，超过40%。而患者的5年生存率降为75%。这个时候的治疗还要包括盆腔以及主动脉旁淋巴结的清扫。 5 、内膜癌Ⅰ期（仅局限于宫体）分级 1988年，国际妇产科联盟FIGO组织，依据肌层受浸润的程度将内膜癌 Ⅰ 期（仅局限于宫体内）的内膜癌，划分为3级，分别为 Ⅰa期， Ⅰb期和 Ⅰc期。 （ 1 ）Ⅰa 期 所谓Ia期，也就是肿物局限于子宫内膜内，无肌层浸润，超声表现为内膜和肌层的分界线清晰完整，肌层没有任何的影响，无肌层浸润。 （ 2 ）Ⅰb 期 Ib期，肿物侵入了浅肌层，所谓浅肌层的意思就是肌层的浸润程度小于等于1/2。超声表现为内膜边界欠清晰，与肌层的分界线中断，或者是内膜回声呈锯齿状的侵入肌层。而肿物浸润浅肌层，侵入肌层的程度小于整个肌层厚度的1/2。 （3） Ⅰc 期 Ⅰc 期， 肿物质已经侵入了深肌层，肌层的浸润程度大于1/2，超声上我们可以看到，内膜形态不规则，与肌层分解不清，测量的时候发现肿物浸润了深肌层，最薄处的肌层小于最厚处肌层的1/2。 6 、病例 这是一个 Ⅰa期的患者，女性，49岁，不规则阴道出血4年，进行了诊刮，诊刮提示是子宫内膜中分化腺癌，患者通过超声检查判断一下肌层浸润的深度，以决定治疗方案的选择。超声显示，子宫增大9×8×7 cm ，宫腔内可见一个实性的中等回声光团，大小大约为8×6× 5 cm ，肿物内部回声不均，与肌层的分界还比较清楚。彩超可见肿物内血流信号很丰富。超声提示，子宫内膜癌无明显肌层浸润。这个患者进行了手术，切除了子宫，术后病理诊断为高分化子宫内膜样癌，限于黏膜内，也就是 Ⅰa型。 本课程讲解了几种常见的子宫内膜病变的超声诊断以及与其他疾病的鉴别诊断方法，经腹与经阴道超声检查对子宫内膜病变的诊断具有较高的价值，为疾病的诊疗提供了很好的依据。