全身亚低温治疗新生儿缺氧缺血性脑损伤的安全性研究和初步疗效评价（可复制）（可编辑）

全身亚低温治疗新生儿缺氧缺血性脑损伤的安全性研究和初步疗效评价（可复制）（可编辑） 郝州大攀2004丰硪士研究生单业 奎身亚低沮治疗新生儿 缺氧炔血性齄姐伤的安全性 墨塞查塑芝煎苎翌笪!苎墨童坌! 全身亚低温治疗新生儿缺氧缺血性脑损伤的 安全性研究和初步疗效评价 研究生李同川 导师朱长连程秀永 郑州大学第三附属医院儿内科 河南郑州450052 摘 要 brain 围生期窒息导致的新生儿缺氧缺血性脑损伤 Hypoxic―ischemiadamage, HIBD 是引起新生儿死亡和儿童伤残的主要原因之一，其发病机制复杂，目前仍 缺乏特效治疗，近年来的研究显示亚低温对新生儿缺氧缺血性脑损伤有明显的神 经保护作用。但是亚低温用于新生儿的临床治疗仍存在一些尚待解决的问题，本 研究采用随机对照的方法，把32例有缺氧缺血性脑损伤的新生几分为全身亚低 温治疗组和对照组 各16例 ，并在治疗过程中进行多指标监测并随访，通过I临 床观察和对比分析亚低温治疗组和对照组的监:i贝f和随访结果，探讨全 身性亚低温 治疗足月新生儿缺氧缺血性脑损伤的临床安全性和神经保护作用，为全身性亚低 温治疗新生儿缺氧缺血性脑损伤提供客观依据，并可为新生儿缺氧缺血性脑损伤 提供了新的治疗方法 对象和方法 2002年8月一加03年10月本院NICU收治的符合以下的窒息新生儿 评分lmin 3分，5min 5分:?由于呼吸窘迫而使用人工辅助呼吸的时间 3min; ?脐静脉血或生后60rain内动脉血标本pHi7，1;?生后6h内有脑病的临床 现: 3 无严重的先天性异常或出血、感染等合并症。符合以上标准的窒息 儿随 奎身亚低温治疗新生儿缺氧蚨血性脯姐荡的安全性 郑州太举2?4丰硕士研究生 堡塞塑塑芝墨苎!墼,!垫差壹坌!―― 机分为全身性亚低温治疗组 16例 和常规治疗对照组 16例 ，亚低温治疗组 要求家属知情并签知情同意书。亚低温治疗组患儿于生后12h内给予全身低温治 疗，保持肛温在33"C-34"C，持续72h，其他治疗措施亚低温治疗组同对照组完 全相同。两组患儿的常规治疗均按照1999年10月大连第五届全国新生儿学术会 议上修订的《新生儿缺氧缺血性脑病治疗》进行。两组患儿均在NICU由专 人负责进行监护治疗，监护指标包括神志反应、心率、血压、呼吸、肛温、经皮 血氧饱和度、皮肤硬肿情况。实验室检查指标包括:血糖、血气分析、电解质、 血和脑脊液中神经特异性烯酵化酶 NS功、S(100蛋白。临床随访指标包括:生 CT检查，生后3个月、6个月采用中国科学院心理研究所和中国儿童发展中心 Children、s center of China，CDCC 编制的婴幼儿智能发育量表进 Development 行评估，CDCC量表分智力量表和运动量表两部分，智力量表的结果以智力发育 指数 Mental Index，MDI 来表示，运动量表的结果用心理运动 Developmental Index，PDI 表示。 发育指数 Psycho(motet Developmental 结果 1生命体征的变化 1 亚低温治疗组患儿心率在亚低温治疗过程中随温度的下降逐渐减慢，当 肛温稳定在33(5"12左右时心率平均下降30铆r,,min，与亚低温治疗前、对照组相比 有明显统计学差别 P 0(05 。亚低温治疗结束后，随体温的恢复，心率逐渐恢 复正常(在亚低温治疗过程中未出现心律不齐、严重心动过缓等合并症状。 2 亚低温治疗过程中患儿呼吸平稳，未出现呼吸暂停、血氧饱和度下降等现象，呼 吸频率与治疗前及对照组相比无统计学差异。 3 亚低温治疗过程中患儿血压平 稳，未见明显异常，亚低温治疗结束后，随体温恢复虽血压有轻度下降，但与对 照组相比并无统计学差别。 2凝血功能的变化 治疗前两组患儿均有凝血酶原时间 PD、凝血酶时I司 vO轻度延长，经支 持与对证治疗后两组患儿PT、TT好转，治疗96h时两组患儿PT、TT在正常范 围，与治疗前相比有明显统计学差异 P 0(05 ，两组患儿在治疗前后PT、TT相 郜,4t大学2004丰硕士研究生毕业论文 全身亚低温治疗新生儿缺氧缺血性脑损伤的安全性 堑塞至塑堂煎苎竖丝!苎j橐立垒L 比无明显统计学差异。血小板计数在亚低温治疗过程中无明显变化，两组相比无 统计学差异。 3血糖及电解质的变化 1 两组患几在治疗前有不同程度的血糖降低，经对症治疗后血糖恢复到 正常水平，两组患儿与治疗前相比有统计学差异 P O(05 ，但两组患儿的血糖 在治疗前、中、后相比无明显统计学差异。 2 两组患儿在治疗前血钠和血钙有 轻度降低，经对症与支持治疗，在72h、96h后维持在正常水平，亚低温治疗组 血钠、血钙在治疗后与治疗前相比有明显差异 P O(05 ，两组患儿的血钠、钙 在治疗前、中、后相比无明显差异。治疗前两组患儿血钾正常，亚低温治疗组在 治疗过程中有2例出现低血钾，但对照组也有2例在治疗过程中出现轻度低血 钾，经对症治疗后低血钾很快纠正，没有出现明显临床症状。两组患儿的血钾在 治疗前、中、后相比无明显统计学差异。 4血气分析 两组患儿在出生后存在不同程度的代谢性酸中度，给予支持及对症治疗后， 代谢性酸中度逐渐纠正，在治疗后72h、96h时两组患儿血气均在正常范围，与 治疗前相比存在明显差别 P O(05 。两组患儿的血气分析在各时间点相比均无 统计学差别。 5肝、肾功能检查 出生时两组患儿因窒息而伴有肝、肾功能异常，经支持与对症治疗后 72h 的检查结果显示已明显好转，与治疗前相比存在明显差别 P( O(05 ，但两组患 儿检查结果在治疗前、后相比较无明显差异。 6临床观察 亚低温治疗组在治疗过程中均未发生明显硬肿、严重感染、肺出血、坏死性 小肠结肠炎等严重合并症。 7出生24h,48h血和脑脊液中NSE、S-100蛋白的检测结果 出生24h,48h血和脑脊液中NSE的测定值在低温治疗组分别为14(80+ 8(27ng,mL、10(98?5(96 6(31n‖mL，亚低温治疗组明显低于常规治疗组的测定值 P o(05 。 8随访结果 郑州大学2004年礓士研究生毕业论文 奎身亚低汪治疗新生儿缺氧炔血性精损岱的安全性 (堡塞塑塑生曼苎璺熊!塑墨壹坌! 1 脑CT:生后7天CT复查结果显示两组患儿均异常。生后1个月CT 复查结果显示，治疗组未发现异常;对照组5例异常，占该组随访人数的31,， 32(25?1(39分，两组比较无统计学差异。治疗组生后14天、28天的NBNA评 分相比均有明显统计学差异 P 0(05 亚低温治疗组评分明显高、于对照组: 3 分，两组评分比较均有统计学差异 P 0(05 。 6个月时，治疗组MDI评分为 分、PDI评分为87:67_+10(33分，亚低温组明显高于对照组 P O(05 。 结论 1全身亚低温治疗不会加重缺氧缺血性脑损伤新生儿的心、肝、肾脏、及血 液、代谢等器官功能损害，将体温维持在33，0,34(0"C之间对于缺氧缺血性脑损 伤的新生儿是安全的。 2全身亚低温治疗对新生儿缺氧缺血性脑损伤有明显的神经保护作用。 关键词:脑缺氧，脑缺血(脑损伤，亚低温，新生儿 4 仝身亚低温治疗新生儿蚨氧缺血性脑损伤的安全性 郑州太学2004年硕士研究生毕业论文 堡壅塑兰!兰丛整塑堡!垒圭塑室 上――――一 oil of ProtectiveEffect and of Hypothermia A Systemic Safety Study Brain Neonatal Damage Hypoxia??Ischemia PostgraduateLi-tongchuan ，Tutor Cheng-xiuyong zhu―changlian university thirdaffiliatedhospitalofzhengzhou departmentofthe Thepediatric 450052 Zhengzhou Abstract a causeofacute brain Perinatal damage HIBD remainsmajor hypoxia-ischemia and marked children and ininfants chronic despite neurologicalmorbidity mortability ofbrain arenot in mechanisms injury practice(The pednatal improvements havebeen to therapeutic understood(Upnow,althoughmany strategies completely effectivein have ofthem been evaluatedin animals，none clinically reducing proven been of of methodhasnot harmful HIBD effects excepthypothermia(However,this mostof offlais wastoevaluatethe study pediatrians(Thepurpose safety acceptedby H,BD( andeffect onneonatal hypothermia ofsystemic Methods newbornsfrom toOct。 2003wereenrolled Thirty―two asphyxiated Aug(2002 this in002"NICUwhofulfilledthe criteria: 1 (Gestation age 37 study foflowing one score ofthe following week’s(bodyweight 2(5kg( 2 withfactors: i Apgar at dueto 3at1 min， 55rain;?Assisted distress; respiration 3rainrespiratory or in of arterial after cord blood60min manifesmfion birth;?Clinical ?pHi 7(1 6h of thefirst of abnormities， encephalopathyduring life; 3 Severe congenital andinfections infants to wereexcluded。Thewererandomizedeither hemorrhage control infantsin systemichypothefmia group n 16 orgroup n 16 (The were consentandmaintainedrectal hypothermiagroup gotparental temperature 奎身亚低温活开新生儿缺氧缺血性脑损 伤的安全性 郑州大擘2004年硕士研究生毕业论文 研宽和初步疗效评价【论文部分 samein 72h device(The treatmentswerethe 33(0-34(O?for bycooling supportive both groups(Heartrate，bloodpressure，respiratoryrate， rectaltemperature， saturation，skin lesion,blood consciousness，oxygen glucose，bloodgases， blood liver function electrolytes，coagulation S-100 in and bloodCSF enolase NSE and ALT+AST ，neuron-specificprotein wereallmonitored(Clinical include:Neonatal Behavioral follow-up Neurological on evaluated CTWaS Assessment NBNA waspostnatalday7、14、28，Brain at re―examined1 monthandintellectual indexWaS evaluatedat3 development month month、6 Intellectual Tablemade Children’S by using Development by Centerof Development China CDCC ( Results in wasdecreasedabout30beats,min rate hypothermia 1 vitalsigns:@Heart tr口tmentwitharectal around 33(5"C，which temperature hypothermia during group with rateincreaSed lowerthanthatofcontrol was gradually significantly group，Heart otherserious or the of arrhythmia,bradycardia recoverybody temperature(Cardiac Was the werenotobserved of hypothermia(匿 Respiration duringprocess symptoms descentwasnot blood and occurred(?力j酣 Was oxygen―saturation steady(Apnea treatmentthe inblood no relatedto though during hypothermiachanges pressure after inthe was lower blood recovery hypothermiagroupduring lightly pressure hypothermia( andthrombin time P13 time TT were 2 Coagulation:Both plasminogen inallinfantsafterbirth(Theseabnormalitieswerecorrectedat96hafter prolonged between treatment(PlateletCOUntSno differences had hypothermiagroup significantly andcontrol group in bolll wasdecreased and electrolytes:Blood f3 Bloodglucose groups glucose the and to after treatment。No beforetreatmentrecoverednormallevel supportive treatment relatedblood Wasobserved(Theblood hypothermia glucose natrium， change waslower at calcium thanthatof normallevelbeforetreatmentwerenormal and the botll 96hafter treatment(All in wereno supportive electrolytesgroups significant 6 郑州犬举2004年硕士研究生毕业论文 全身亚低温治寸蹩生儿缺氧铁血性脑 损伤的安全性 研竞争轫步疗效评价 论文部分 difference( metabolic treatment acidosisbefore tlle infantshad gas:Allasphyxia 4 Blood was no acidosis after related corrected andwere hypothermia therapy(There gradually wasfound。 infantshadacuterenalandliver andliverfunction:All insufficiency 5 Renal andallthe ofrenalandliverfunction treatmentbecause before ofasphyxiaparameters treatmentinboth effectof were after recovered hypothermia groups(Side supportive notfound( andliverfunctionwas onrenal observation:Notreatmentrelated bleeding，infection， 6 Clinical hypothermia enterocolitiswasfound( pulmonaryhemorrhage，necrotizing andCSF:Theconcentration andS-100inserum ofNSEandS-100were 7 NSE measuredinboth levelofNSEandS-100waslowerin hypothermia groups(nle thanthatofcontrol group group( wasnodifferenceofNBNA at7dinboth evaluation 8 Followup:?There was scoreofNBNAmuch at14and28din groups(But，the higher hypothermia group thanthatof CT:111eCTwas control brain atl examinedmoth group(?Skull age( There 5stillwith wss were abnormal than thatof images，which significantlyhigher 3 monthof score ofMDIandPDlwas hypothermia group(?cDcc:At age，the 91(44?9(78、86(3l?6(17in was that than of hypothermia group，whichhigher controlfMDI78(69?10(07、PDI was differencealso group 80(69?7(03 (Significant foundat6month age( Conelusions related in adverseeffects newborns hypothermia O systemic term―asphyxiated were than less indicatesthat isa expected(It systemichypothermiastable， the well―toleratedmethodfor term newborns( treating asphyxiated effectsof areobviousfor 2 Neuroprotecfive systemichypothermia therapy neonates、?itll brain hypoxic-ischemie damage( words:cerebral hypoxia,cerebralischemia,brain Key 7 郑州大学2004年硕士研究生毕业论文 全身亚低温活疗新生 儿缺氧缺血性脑损伤的安全性 研究和初步疗效评价 论文部分 全身亚低温治疗新生儿缺氧缺血性脑损伤的安全性 研究和初步疗效评价 研究生李同川 导师朱长连程秀永 郑州大学第三附属医院儿内科 河南郑州450052 刖 吾 brain 围生期窒息导致的缺氧缺血性脑损伤 I-Iypoxie(ischemiadamage，HIBD 是引起新生儿死亡和儿童伤残的主要原因之一【1,2,31，其发病机制复杂，目前仍缺 乏特效疗法14 ，近年来亚低温被认为是有效的治疗方法。自20世纪50年代，人 们发现机体在低温情况下对新生儿缺氧缺血性脑损伤能产生明显的神经保护作 用，但同时又发现深度低温常诱发心律失常、凝血功能障碍及电解质紊乱等严重 并发症，所以限制了低温在临床中的应用。直到20世纪80年代，人们发现亚低 温对脑损伤有保护作用且无深低温所致各种并发症，使亚低温治疗引起人们重 视。近年来大量的动物实验及初步临床实验均证明亚低温对新生儿缺氧缺血性脑 损伤有肯定的保护作用嘶，7―9,10,11(12]。我们新生儿实验室前期也进行了亚低温治 疗缺氧缺血性脑损伤动物实验的研究，证明了亚低温对缺氧缺血性脑损伤的新生 大鼠具有保护作用并对低温脑保护的机制进行了探讨113,14]。因此，噩低温被认为 是近40年来新生儿缺氧缺血性脑损伤治疗中最有意义的发现。根据目前研究， 7】; 亚低温脑保护机制主要有: 1 降低脑组织氧耗量，减少脑组织乳酸蓄积BsJtl 2 抑制神经细胞凋亡，减少迟发性神经死亡118,19]; 3 抑制炎性物质 的释放 及炎性反应[201; 4 减少神经轴突末梢兴奋性氨基酸的释放f21】: 5 抑制氧自 由基活性和,氧化氮合酶大量生成[16,221; 6 通过对脑缺血后一些基因表达的影 奎身亚低温治疗新生儿缺氧缺血性脑损伤的安奎性 郑州大学2004丰项士研完生毕(ttfe文 研竞和韧步卉效评倍 论支部分 响而减轻脑损伤123,24,25,26]。但是目前亚低温对新生儿脑损伤临床治疗尚无统一方 案，而且对其安全性仍存疑虑。故开展亚低温治疗新生儿缺氧缺血性脑损伤的临 床研究，进一步探索全身亚低温的临床治疗效果及其安全性，可能为新生儿 缺氧 缺血性脑损伤的治疗开辟一条新的途径。本研究采用随机对照的方法，对全身亚 低温治疗新生儿缺氧缺血性脑损伤的临床安全性和神经保护作用进行评价。 对象和方法 一研究对象 分lmin 3分，5min 5分:?由于呼吸窘迫而使用人工辅助呼吸的时间大于3min; ?脐静脉血或生后60rain内动脉血标本pHi7(1:?生后6h内有脑病的临床表 现; 3 无严重的先天性异常或出血等严重合并症。符合以上标准的窒息新生儿 随机分为全身亚低温治疗组和常规治疗对照组，亚低温治疗组要求家属知情并签 知情同意书。亚低温治疗组16例，男8例，女8例，胎龄3841周，平均39。3 ?O(8周，体重2700,-4525 g，平均3470?542 重度窒 g，其中中度窒息12例， 息4例。对照组16例，男10例，女6例，胎龄38―41周，平均39。34-1(2周， 体重2500-38209，平均3180?436 g，其中中度窒息13例，重度窒息3例。两 组患儿出生体重、胎龄、生后5分钟阿氏评分、临床分度经统计学检验无显著性 差异 P 0(05 。 二仪器和方法 1、仪器和试剂 TS Med 2000低温治疗仪 Tecotherm ，德国 威图Selectra-2型全自动生化分析仪，荷兰 日本光电6318型全自动血液分析仪，日本 Act一200型血凝全自动分析仪，意大利 GE Dash一2000心电监护仪，美国 Marquette 美国惠好全自动血糖分析仪，美国 9 郜州大学2004年硕士研竞生毕业论文 全身亚低江治疗新生 儿炔氧缺血牲脯损荡的安全挂 叠墨塑塑翌墨苎!!笪!熊叁!坌! i-stat便携式血气分析仪，美国 ?960酶标仪，台湾 71083 NSE试剂盒 Herrenberg Corporation(Germany Biomediech S(100试剂盒LifekeyCorporation(USA 2、亚低温治疗方法 全身亚低温治疗采用德国产TSMed 2000低温治疗仪，由专人负责操作， 将患儿放在一个灌注了可变温循环液体的低温垫上，低温治疗仪初始温度设为 104C，每lOmin测一次患儿肛温，并根据肛温变化调整低温治疗仪的设定温度， 亚低温治疗结束后，给予患儿自然复温并每半小时监测一次肛温，使温度上升不 超过每小时0(5"C，若12h后仍不能自然复温者用热辅射辅助升温。对照组不采 用低温治疗，两组常规治疗措施相同，按照1999年10月大连第五届全国新生儿 学术会议上修订的《新生儿缺氧缺血性脑病治疗方案》进行。 3、观察指标 两组患儿均在PICU专人负责进行监护治疗，监护指标包括神志反应、心率、 呼吸、血压、肛温、经皮血氧饱和度、皮肤硬肿情况等。实验室检查指标包括: 血糖、血气分析、电解质、凝血分析、血小板、肾功能 Bun+Cr 和肝功能 ALT +AsT ，神经特异性烯醇化酶 NSE 、S(100蛋白。 4、NSE、s一100蛋白标本收集 两组患儿于出生后2448 h给予腰椎穿刺，留取脑脊液2ml，经4000rpm 离 心10分钟，取上清液分装成数份，置(70?冰箱保存待检。同时行股静脉穿刺术 留取血液3ml，经4000rpm离心10分钟，取上清液 血清 分装成数份，置(70 ?冰箱保存待检。 5、I豳床判断标准 根据1996年杭州会议制定的新生儿缺氧缺血性脑病 HIE 诊断依据和临 床分度标准 见附表 lO 奎身亚低温治疗新生儿缺氧缺血性脑损伤的安奎性 郑州走学2004年硕士研究生毕业论文 研究和初步疗鼓评倚 论文部分 附表HIE临床分度 6、影像学检查 头颅CT检查，分别于出生后一周、生后1月进行 7、神经特异性烯醇化酶 NSE 、S-100蛋白检测 7(1神经特异性烯醇化酶 NSE 检测方法 7(1(1试剂来源 Herrenberg 7(1(2实验方法 酶联免疫分析法 7(1(3药盒组成 1 酶标板 CoatedWells 2 样品稀释液 Sample Solution 4 浓缩洗涤液 20x 5 酶联物 Conjugate 7 TMB显色液 TMBSolution 7。L4检铡方法 1 准备工作:将标本解冻;将浓缩洗涤液 20X 用双蒸水稀释成1X 至 600m1 ;标准品用lml双蒸水溶解，静置20min后轻轻混匀，2-8"C保存。 全身亚低温治疗新生儿缺氧缺血性脑扭伤(々謇奎幢 郑州大学2004年硕士研究生毕业论文 研究和初步疗效评价 论文郜夯 2 操作过程:先将试剂盒恢复至室温，取出所需反应板，分别加入25m 标准品、259l血清于反应板中，每:tLNAlOO肛l样品稀释液，轻轻混匀30秒， 20,25"C温育30rain。甩尽板内液体，用洗涤液 1X 洗涤反应板，并去除水滴 在 厚叠吸水纸上拍干 ;反复洗涤5次后，每孔加入1009l酶联物，轻轻混匀10秒， 置20~25?温育30分钟，甩尽板内液体，用洗涤液 1x 洗涤反应板，并去除 水滴;反复洗涤5次后，每孔加入100txlTMD显色液，轻轻混匀10秒，置室温 温育20min，每孔加入1001sl终止液，轻轻混匀30秒，确定兰色变成黄色后30rain 内在450nm处读 OD值 。 7(1(5结果计算 以OD值为纵坐标，以标准品浓度为横坐标，绘制标准曲线。根据血清 样品 的OD值在标准盐线上查出其浓度。 7(2 S(100蛋白检测方法 7(2(1试剂来源 7(2(2实验方法 酶联免疫分析法 7(2(3药盒组成: Solution 4 Anti??S一100 液 TMB Solution 7,2(4检测方法: 1 准备工作:将标本解冻，稀释101倍;标准品不稀释 已稀释101倍 。 n1 2 操作过程:先将试剂盒恢复至室温，取出所需反应板。分别加入5 Anti(S。100 Biotin，轻轻混匀 标准品、已稀释血清于反应板中。每孔加入2009l 30秒后，置37?温育30rain。甩尽板内液体，用蒸馏水洗涤板，并去除水滴 在 HRP，轻轻混匀10秒， 厚叠吸水纸上拍干 ;反复洗涤5次后，每孔加入200p(1 置37"C温育30min。甩尽板内液体，用蒸馏水洗涤板。并去除水滴;反复洗涤5 次后，每孔加入1001lITMD显色液，轻轻混匀10秒，置室温温育20rain，每孔 加入1009t终止液，轻轻混匀30秒;15min内在450rim处读OD值。 奎身亚低温治疗新生儿鼓氧缺血性脑损伤的安全性 郑州大荦2004丰硕士研究生毕业论文 研竞争轫步井鼓评价 论支部分 7(2(5结果计算: 以OD值为纵坐标，以标准品浓度为横坐标，绘制标准曲线，根据血清样品 的OD值在标准曲线上查出其浓度。 8随访评估 8(1新生儿智能发育评估 Behavioraland 采用新生儿神经行为测定 Neonatal Neurological 括行为能力6项，主动肌张力4项，被动肌张力4项，原始反射3项，一般状况 3项，每项评分有3个分度 O分，1分，2分 ，总分为40分。分别于生后7天、 14天、28天进行。 8(2婴幼儿期智能发育评估 采用中国科学院心理研究所和中mJL童发展中心 Children’s Development of center China，CDCC 共同编制的婴幼儿智能发育检查量表，分别于生后3个 月、6个月时进行。