国家重性精神疾病基本数据收集分析系统所有表格.doc

国家重性精神疾病基本数据收集分析系统所有表格.doc 信息采集原始表格 共包括11个表格，表格1到表格5为患者个人信息及随访信息数据的来源表格。灰色底色标记的条目为需录入系统的数据项。 表格6为患者个人信息和随访信息补充表，是无原始来源表格数据项条目的汇总，以便责任人完整收集相关信息。 表格7到表格11为汇总表格。灰色标记且画横线的条目不需录入。 表格1 《国家基本公共卫生服务规范》附件3 个人基本信息表 姓名: 编号???-????? 出生性 别 0未知的性别 1男 2女 9未说明的性别 ? ???? ?? ?? 日期 身份证号 工作单位 联系人本人电话 联系人姓名 电话 常住类型 1户籍 2非户籍 ? 民 族 1汉族 2少数民族 ? 血 型 1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 5不详 / RH阴性:1否 2是 3不详 ?/? 文化程度 1文盲及半文盲 2小学 3初中 4高中/技校/中专 5大学专科及以上 6不详 ? 1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2专业技术人员 3办事人员和有关人员 职 业 4商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6生产、运输设备操作人 员及有关人员 7军人 8不便分类的其他从业人员 ? 婚姻状况 1未婚 2 已婚 3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况 ? 医疗费用 1城镇职工基本医疗保险 2城镇居民基本医疗保险 3新型农村合作医疗 ?/?/? 支付方式 4贫困救助 5商业医疗保险 6全公费 7全自费 8其他 药物过敏史 1无 有:2青霉素 3磺胺 4链霉素 5其他 ?/?/?/? 暴 露 史 1无 有:2化学品 3毒物 4射线 ?/?/? 1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中 8重性精神疾病 9结核病 10肝炎 11其他法定传染病 12职业病 13其他 疾病 既 ? 确诊时间 年 月/ ? 确诊时间 年 月/ ? 确诊时间 年 月 往 ? 确诊时间 年 月/ ? 确诊时间 年 月/ ? 确诊时间 年 月 史 手 术 1无 2有:名称1 时间 / 名称2 时间 ? 外 伤 1无 2有:名称1 时间 / 名称2 时间 ? 输 血 1无 2有:原因1 时间 / 原因2 时间 ? 父 亲 ?/?/?/?/?/? 母 亲 ?/?/?/?/?/? 兄弟姐妹 ?/?/?/?/?/? 子 女 ?/?/?/?/?/? 家 族 史 1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中 8重性精神疾病 9结核病 10肝炎 11先天畸形 12其他 遗传病史 1无 2有:疾病名称 ? 1无残疾 2 视力残疾 3听力残疾 4言语残疾 5 肢体残疾 残疾情况 6智力残疾 7精神残疾 8其他残疾 ?/?/?/?/?/? 厨房排风设施 1无 2油烟机 3换气扇 4烟囱 ? 燃料类型 1液化气 2煤 3天然气 4沼气 5柴火 6其他 ? 饮水 1自来水 2经净化过滤的水 3井水 4河湖水 5塘水 6其他 ? 生活环境* 厕所 1卫生厕所 2一格或二格粪池式 3马桶 4露天粪坑 5简易棚厕 ? 禽畜栏 1单设 2室内 3室外 ? 表格2 《国家基本公共卫生服务规范》 重性精神疾病患者管理服务规范附表1 重性精神疾病患者个人信息补充表 姓名: 编号???,????? 监护人姓名 与患者关系 监护人住址 监护人电话 辖区村(居)委会联系人、电话 1同意参加管理 0不同意参加管理 ? 知情同意 签字: 签字时间 年 月 日 初次发病时间 年 月 日 1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多7伤人既往主要症状 毁物 8悲观厌世 9无故外走 10自语自笑 11孤僻懒散 12其他 ?/?/?/?/?/?/?/?/?/?/?/? 1未治 2间断门诊治疗 3连续门诊治疗 ? 门诊 既往治首次抗精神病药治疗时间 年 月 日 疗情况 住院 曾住精神专科医院/综合医院精神专科 次 目前诊断情况 诊断 确诊医院 确诊日期 最近一次 1痊愈 2好转 3无变化 4 加重 ? 治疗效果 患病对家庭 1轻度滋事 次 2肇事 次 3肇祸 次 社会的影响 4自伤 次 5自杀未遂 次 6无 关锁情况 1无关锁 2关锁 3关锁已解除 ? 经济状况 1贫困，在当地贫困线以下 2非贫困 3不详 ? 专科医生的 (如果有请) 填表日期 年 月 日 医 生 签 字 表格3 《国家基本公共卫生服务规范》 重性精神疾病患者管理服务规范附表2 重性精神疾病患者随访服务记录表 编号???,????? 姓名: 随访日期 年 月 日 危险性 0 (0级) 1(1级) 2(2级) 3(3级) 4(4级) 5(5级) ? 1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多 7伤人毁物 目前症状 8悲观厌世 9无故外走 10自语自笑 11孤僻懒散 12其他 ?/?/?/?/?/?/?/?/?/?/?/? 自知力 1自知力完全 2自知力不全 3自知力缺失 ? 睡眠情况 1良好 2一般 3较差 ? 饮食情况 1良好 2一般 3较差 ? 个人生活料理 1良好 2一般 3较差 ? 家务劳动 1良好 2一般 3较差 ? 社会 功能 生产劳动及工作 1良好 2一般 3较差 9此项不适用 ? 情况 学习能力 1良好 2一般 3较差 ? 社会人际交往 1良好 2一般 3较差 ? 患病对家庭 1轻度滋事 次 2肇事 次 3肇祸 次 社会的影响 4自伤 次 5自杀未遂 次 6无 关锁情况 1无关锁 2关锁 3关锁已解除 ? 0从未住院 1目前正在住院 2既往住院，现未住院 住院情况 ? 末次出院时间 年 月 日 实验室检查 1无 2有 ? 服药依从性 1规律 2间断 3不服药 ? 药物不良反应 1无 2有 ? 治疗效果 1痊愈 2 好转 3 无变化 4 加重 ? 1否 2是 ? 转诊原因: 是否转诊 转诊至机构及科室: 药物1: 用法:每日(月) 次 每次剂量 mg 药物2: 用法:每日(月) 次 每次剂量 mg 用药情况 药物3: 用法:每日(月) 次 每次剂量 mg 1生活劳动能力2职业训练3学习能力4社会交往5其他 康复措施 ?/?/?/? 本次随访分类 1不稳定 2基本稳定 3稳定 0未访到 ? 下次随访日期 年 月 日 随访医生签名 表格4 《重性精神疾病管理治疗工作规范》附件1 表1-5 重性精神疾病失访(死亡)患者登记表 报告期间: 自 年 月 日 至 年 月 日 填报单位: 报告人: 填报时间: 年 月 日 22患者姓名 性别 年龄 患者编号 失访原因 死亡原因 注:1.该表由社区卫生服务中心、乡镇卫生院填写。 2.失访原因(标出以下编号或写出具体原因):?死亡 ?外出打工 ?迁居他处 ?走失 ?连续3 次失访 ?其他(请说明): 。 3.死亡原因(标出以下编号或写出具体原因): ?躯体疾病(选适合项目，其他请具体说明):脑出血、脑结核瘤、脑囊虫病、肝脓肿、肺 动脉栓塞、急性肝坏死、中毒性菌痢、癫痫、尿毒症、脑血管瘤、胰岛细胞瘤、大叶性肺炎、 心肌梗死、中毒性肝炎、肝性脑病、肾性脑病、冠心病及心梗、肿瘤、其他。 ?自杀(选适合项目，其他请具体说明):自缢、服毒(精神药物、农药、灭鼠药、其他)、 投河、撞车、跳楼、触电、自焚、自刎、割腕、卧轨、其他。 ?他杀(选适合项目，其他请具体说明):中毒(精神药物 、农药 、灭鼠 药 、其他 )、坠河、撞车、坠楼、触电、纵火、刀刺、其他。 ?意外(选适合项目，其他请具体说明):中毒(精神药物 、农药 、灭 鼠药 、其他 )坠河、撞车、高坠、触电、纵火、刀刺、跌倒、其他。 ?并发症:粒细胞缺乏症、中毒性肝炎、剥脱性皮炎、中毒性休克、水电解质紊乱、其他。 ?其他(请说明): 。 表格5《重性精神疾病管理治疗工作规范》附件1 表1-9 表1-9 重性精神疾病应急医疗处置记录单 应急医疗处置单位: 患者姓名 性别 年龄 患者编号(非本地患者填身份证号) 第一处置地点 报告人 报告时间 报告人身份 监护人 亲属 目击者 报告途径 (划?) 警察 社区管理者 其他 处置开始时间 处置结束时间 现场情况简要描述 (包括患者当时的 表现、人员财产损 失、大致处置过程 等情况) 精神科医师1: 精神科护士1: 执行人员 精神科医师2: 精神科护士2: 公安机关名称: 签字人: 处置缘由 ?轻度滋事 ?肇事肇祸 ?其他危险行为 ?自伤自杀行为 (划“?”) ?急性或严重药物不良反应 ?其他情况: ? 现场临时性处置 ? 精神科门诊/急诊留观 主要处置措施 ? 精神科紧急住院 ? 会诊 (划“?”) ? 其他: ? 确定诊断: 诊断 ? 疑似诊断: ?自愿治疗 ?保护性治疗 ?强制性治疗 处置性质 ?精神科门诊 ?精神科住院部 ?基层医疗卫生机构 资料移交 处置效果 ?有效 ? 部分有效 ? 无效 ?当地居住，已经纳入重性精神疾病管理治疗 ?当地居住，没有纳入重性精神疾病管理治疗 处置对象来源 ?非本地常住居民 ?自费 ?免费 费用支付方式 填报人: 填报时间: 年 月 日 表格6 重性精神疾病患者个人信息和随访信息补充表 1 、在岗工人 2、 在岗管理者 3 、农民 ? 职业 4 、下岗或无业 5 、在校学生 6 、退休 7 、专业技术人员 8 、其他 9、 不详 1、 文盲 2 、半文盲 3、 小学 4、 初中 ? 文化程度 5 、高中或中专 6、 大专 7、 大学 8 、大学以上 9 、不详 两系三代 ? 0 无 1 有 9 不详 重性精神疾病家族史 ? 是否为686 项目管理患者 0 否 1 是 进入686 项目时间 年 月 日 注:两系三代指直系和旁系亲属(外)祖父母、父母、兄弟姐妹、子女、(外)孙子女、叔姑舅姨、半同胞、侄/甥子女、堂姑舅姨表兄妹。 表格7 非在管重性精神疾病患者应急医疗处置月报表 报告月: 年 月 轻度滋事 人 人次 肇事肇祸 人 人次 其他危险行为 人 人次 处置缘由 自伤自杀行为 人 人次 急性或严重药物不良反应 人 人次 其他 人 人次 现场临时性处置 人 人次 精神科门诊/急诊留观 人 人次 处置措施 精神科紧急住院 人 人次 会诊 人 人次 其他 人 人次 精神分裂症 人 ―― 偏执性精神病 人 ―― 分裂情感性障碍 人 ―― 确定诊断 双相(情感)障碍 人 ―― 癫痫所致精神障碍 人 ―― 精神发育迟滞(伴发精神障碍) 人 ―― 其他精神疾病诊断 人 ―― 疑似诊断 人 ―― 自愿治疗 人 人次 处置性质 保护性治疗 人 人次 强制性治疗 人 人次 当地常住，已经纳入重性精神疾病管理治疗 ―― ―― 当地常住，没有纳入重性精神疾病管理治疗 人 人次 处置对象来源 本市 人 人次 非常住居民 外市 人 人次 不详 人 人次 期间应急医疗处置总人数、总人次数 注:1.人数:当月发生过某行为/情况则计为1 人。 2.人次数:当月实际发生该行为/情况的次数之和。 填报单位: 填报时间: 年 月 日 表格8 _______ 省(自治区、直辖市)重性精神疾病患者 危险行为发生及解锁情况年度报表 报表时限:自 年 月 日至 年 月 日 填报人:________ 审核人:________ 报告单位:_________________________________ 精神疾病患者危险行为发生情况 解锁救治 情况 关锁患者情况 轻度滋事 肇事肇祸 人(次)数 信息来源 人数 人次 人数 人次 纳入管理患者 卫生部门 掌握数 未纳入管理患者 同级公安部门报告数 ---- 填表说明: 1. 本表由各区县填写，按照区县―地市―省―国家级顺序逐级汇总上报。涂黑且划横线的方框不用填写。 2. 每年3 月1 日前，各省精防机构将上年度1 月1 日,12 月31 日期间的数据汇总后填写本年度报表，另以书面形式加盖公章于3 月10 日前上报卫生部疾控局。 3. 危险行为即指轻度滋事和肇事肇祸行为。 4. 未纳入管理患者:要求附上信息来源、对患者的后续处理情况等说明。 5. 轻度滋事:是指公安机关出警但仅作一般教育等处理的案情，例如患者打、骂他人或者扰乱秩序，但没有造成生命财产损害的，应当属于此类。 6. 肇事肇祸:包括“肇事行为”和“肇祸行为”二类。肇事行为是指患者行为触犯了我国《治安管理处罚法》但未触犯我国《刑法》，例如患者有行凶伤人毁物等但未导致被害人轻、重伤的。肇祸行为是指患者行为触犯了我国《刑法》，属于犯罪行为的。 7、解锁情况按当年实际解锁人数填写。 表格9 省(自治区、直辖市)重性精神疾病管理治疗工作机构及人员情况年度报表 报表时限:自 年 月 日至 年 月 日 填报人:_______ _ 审核人:______ _ 报告单位:________________________(盖章) 省级 地市级 区县级 街道/乡镇 机构 人员数量 人员数量 人员数量 人员数量 机构机构机构机构 数量 数量 数量 数量 医生 护士 其他 医生 护士 其他 医生 护士 其他 医生 护士 其他 精神专科医院 ―― ―― ―― ―― 综合医院精神科 ―― ―― ―― ―― 其他医院_____ ―― ―― ―― ―― 疾病预防控制中心 ―― ―― ―― ―― 社区卫生服务中心/站 ―― ―― ―― ―― ―― ―― ―― ―― ―― ―― ―― ―― 乡镇卫生院/村卫生室 ―― ―― ―― ―― ―― ―― ―― ―― ―― ―― ―― ―― 合 计 填表说明: 1. 该表按照县区―地市―省级―国家顺序逐级汇总上报。 2. 每年1月28日前，各省级卫生行政部门主管处室将上年度1月1日,12月31日期间的数据汇总后填写进度报表，以书面形式报到卫生部疾控局。 3. 涂黑且划横线的方框不用填写。 4.人员数量:包括专职(全职)人员和兼职人员。专职(全职)人员按照实际人数统计，兼职人员应折算成全职人员的人数。折算方法为:每个人全年实际付出的工作时间占全年工作时间的百分比之和，例如医生甲全年有30%时间参与工作，按0.3名计算;医生乙有50%时间参与工作，按0.5名计算。两人合计,0.8名。 表格10 省(自治区、直辖市)重性精神疾病管理治疗工作基本情况年度报表 报表时限:自 年 月 日至 年 月 日 填报人:________ 审核人:_______ 报告单位:_____________________________(盖章) 全省(自治区、直辖市)地市总数: 县区总数: 中央补助地方重性精神疾病管理治疗项目 其他项目 本级经费 覆盖人覆盖人类别 数量数量本级经合计(万元) 需方补助(万元) 能力建设(万元) 工作经费(万元) 口(万口(万(个) (个) 费 人) 人) 年度实期间使年度实期间使年度实期间使年度实期间使 际到位 用 际到位 用 际到位 用 际到位 用 中央经费 ---- ---- ---- ---- 省级 省级经费 ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- 本年度开展工作 ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- 地市级 其中:新增数量? ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- 本年度开展工作 ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- 区县级 其中:新增数量? ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- 经费合计 ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- 填表说明: 1. 该表由县区、地市、省级分别填写，按照县区―地市―省级―国家顺序逐级汇总上报。 2. 每年1月28日前，各省级卫生行政部门主管处室将上年度1月1日,12月31日期间的数据汇总后填写进度报表，以书面形式报到卫生部疾控局。 3. 涂黑且划横线的方框不用填写。 4. ?请注明:本年度新增地市名称 5. ?请注明:本年度新增区县名称 表格11 ____省(自治区、直辖市) 重性精神疾病管理治疗项目年度进度报表 时限: 年 填报人:________ 审核人: _______ 报告单位:____________________________ 内容 本年度完成数 自686项目开始累计完成数 人数 人次 总人数 例次 总人次 登记重性精神疾病患者并建档立卡 精神科评估总数 ———— ———— ———— 诊断复其中: 危险性评级5级 ———— ———— ———— 核与危危险性评级4级 ———— ———— ———— 险行为危险性评级3级 ———— ———— ———— 评估 危险性评级1-2级 ———— ———— ———— 危险性评级0级 ———— ———— ———— 随访有随访患者总数 危险行其中: 本年度开始随访 ———— ———— ———— 为倾向前危险性评级5级 的患者 本年度开始随访前危险 ———— ———— ———— 性评级4级 本年度开始随访前危险 ———— ———— ———— 性评级3级 本年度开始随访前危险 ———— ———— ———— 性评级1-2级 本年度开始随访前危险 ———— ———— ———— 性评级0级 免费服患者数 ———— ———— 药 免费化验 免费复诊 免费应急处置 ———— 免费住患者数 ———— 院治疗 其中: 为免费服药患者 ———— (数) 解锁救治关锁患者 ———— 填表说明: 1. 该表按照县区―地市―省级―国家顺序逐级汇总上报。 2. 每年1月28日前，各省级卫生行政部门主管处室将上年度1月1日,12月31日期间的数据汇总后填写进度报表，以书面形式报到卫生部疾控局。 3. 涂黑且划横线的方框不用填写。 表1-3 参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书 患者姓名: 性别: 出生年月(公历): 年 月 日 现住址: 省(自治区、直辖市) 市(地、州、盟) 县(市、区) 街 道(乡、镇) 社区(村) 号 诊断: 知情同意书签字人姓名: 与患者关系:患者本人 监护人 亲属 知情同意书签字人现住址: 省 联系电话: 本人(代表患者)同意下列事项: ? 为有利于今后得到连续性的治疗和康复，同意加入居住地的精防机构重性精神疾病管理治疗网络，并接受社区卫生服务中心和社区卫生服务站(乡镇卫生院和村卫生室)的随访和康复指导。 ? 同意由社区卫生服务中心和社区卫生服务站(或者乡镇卫生院和村卫生室)收集相关信息。授权医院将住院期间诊疗情况、治疗及在社区/乡镇康复措施建议等事项，以《重性精神疾病患者出院信息单》的书面形式，转至居住地的精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站(或者乡镇卫生院和村卫生室)。 ? 患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络，有权接受居住地精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站(或者乡镇卫生院和村卫生室)的随访和康复指导。 ? 患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络，其个人信息以及有关重性精神疾病的治疗、康复、随访等信息将受到隐私保护，所有信息只用于提供服务。 以上《参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书》内容，本人已仔细阅读并理解，获得了充分的知情同意权。为此，本人自愿做出以下选择，并签字。 ( )同意参加 ( )不同意参加 签字人(签名): 签字时间: 年 月 日