妊娠合并血小板减少护理查房2014

妊娠合并血小板减少护理查房2014 科室护理查房 产科护士时间 2014-02-20 地点 主查者 王伟 被查者 徐香 站 妊娠合并血小板减护理查房内容 被查科室 产科 少 参加 王伟 袁倩 陈剑韵 项穗新 杨艳梅 沈谦 潘秀娟 唐晴文 刘茜茜 人员 林卫芬 林汉香 朱馨惠 胡亚 杜明明 床号 816 住院号 997799 姓名 杜芸芸 患者 年龄 26 性别 女 籍贯 苏州 基本 G1P0孕38周+5，妊娠合并血小板减少，情况 入院日期 2013-02-03 诊断 妊娠合并贫血 一、汇报病情 孕妇，杜芸芸，26岁，因“停经38W+2，产检血小板减少”于2014年-02-03入院。孕妇自诉高中 99阶段查血常规提示:血小板为60×10/L,未予特殊治疗后查血小板为100×10/L。此次妊娠，孕3月产 99检血小板为70×10/L，后定期复查，孕7月时查血小板为50×10/L，，遂查骨髓穿刺、染色体、ITP 9全套均为见明显异常。2014-01-13查血小板为34×10/L，血红蛋白76g/L，偶尔可见自发性出血点，遂住院予以地塞米松、口服维血宁补血升血小板治疗，未见明显好转并于2014-01-21自动出院。现 9孕38W+2，要求入院待产，入院后协助完善各项辅助检查，血常规示:血小板在25-39×10/L之间，血红蛋白在69-78g/L间，遵医嘱予以速力菲、维血宁补血，地塞米松冲击治疗，并请血液科会诊。02-06输MAP400ml，02-07输血小板10个单位，02-07下午在全麻下行剖宫产术，术中娩一女婴，重3100g，Apgar评分10-10分，术中予以催产素20U、欣母沛一支宫体注射、子宫按摩及米索前列醇片2片宫塞，出血共250ml,术后阴道出血不多,母婴同室，母乳喂养，遵医嘱予以抗炎、止血、促宫缩治 9疗，复查血小板为73×10/L，血红蛋白69g/L,02-12一般情况好，恶露不多，腹部切口愈合良好，予以出院，嘱血液科随诊。 二、床边评估 T 36.5? BP 110/60mmHg P 90次/分钟 R 20次/分钟 体重:65kg 身高:159cm 孕妇无明显腹痛腹胀、无阴道流血、无咯血、无黑便、无肉眼血尿，无口腔无溃疡血泡，全身皮肤完整，未见散在瘀点、瘀斑。孕期行正规产检，入院后体检:宫高32cm，腹围102cm，估计胎儿大小3200g，胎方位LOA,FHR142次/分，先露头，浮。孕妇及家属比较担心大人及胎儿的安全。 三、主要护理问题及措施 2014-02-03 护理诊断:潜在并发症:出血与血小板减少有关 护理目标:孕妇不发生出血，出血能得到及时发现 9循证原因:1 血小板减少是指血小板低于100×10/L，以凝血功能障碍、出血、贫血和感染为特点 的疾病而引起的出血【1】 护理措施:1 指导孕妇适当限制活动，尽量卧床休息。 2 每1-2小时巡视孕妇一次，观察孕妇的神志、精神状态;皮肤粘膜情况;大小便的颜 色及性状。 3 饮食易清淡、温凉、无刺激、无渣半流质，少量多餐，多食素菜、水果(去皮)，保持 大便的通畅。 4 指导孕妇勿用力挖鼻孔、擦鼻涕、咳嗽、打喷嚏;勿用牙签剔牙，用软毛牙刷刷牙。 5 静脉穿刺时尽量缩短止血带捆扎时间，做到一针见血，延长针眼处压迫时间。测血压 时，袖带充气不能过度，时间不宜过长。 6 进行肛诊、灌肠等各项护理操作时动作应轻柔，防止损伤粘膜。 7 分娩后或术后严密观察子宫收缩及恶露的情况，如出血多，及时汇报医生并协助处理。 8 观察血小板计数，及时汇报医生，遵医嘱予以止血药、升血小板的药物，必要时输血 小板，并观察疗效 护理评价:2014-02-12 孕妇住院期间未发生出血现象 2014年-02-03 护理诊断:有感染的危险与贫血导致抵抗力下降;长期大剂量使用糖皮质激素有关 护理目标:病人掌握有效的预防和控制感染的措施。 循证原因:1 产后产妇的抵抗力相应下降，发生感染的几率增大，必须严格监测产妇的生命体征变 化，以此对病情做出及时、准确的判断【2】 2 在预防过程中，要对患者的全身症状、舌脉、腹部疼痛、恶露、发热情况记录好，同 时也要定期的为患者测定体温【3】 3 比如说慢性疾病、营养不良、贫血等都会降低产妇的抵抗力【4】 4 长期应用激素可诱发或加重细菌、病毒和真菌等各种感染。【5】 护理措施:1 尽量安排孕妇单独病房，限制探视人员。 2 消毒室内空气，每日开窗通风两次，每次30分钟，保持空气新鲜。 3 保持床单位的干净，及时更换衣被。 4 采用湿式清扫，防止飞扬和病菌带入。孕妇带口罩，少到人群聚集的地方。 5 注意保暖，及时增减衣服，预防感冒。 6 做好个人卫生，指导孕妇培养良好的卫生习惯，餐具专用，常洗手;保持皮肤的清洁 干燥，每日温水擦洗全身;保持口腔清洁，每日多次用盐开水或漱口液含漱，清除食 物残渣;便后及时清洗肛周及会阴部。 7 严格执行无菌操作，给孕妇进行各种穿刺后，应压迫局部直至不再出血，如穿刺针眼 较大应无菌纱布覆盖，以防局部感染。 8 指导孕妇多食富含铁的食物，如瘦肉、家禽、动物肝脏、蛋类等。遵医嘱使用铁剂。 9 .每日测体温、脉搏、呼吸4次，定期查血常规，及时发现感染征兆。 护理评价:2014-02-12:孕妇术前、术后体温正常，未出现感染征象。 2014-02-03 护理诊断:有胎儿受伤的危险与部分抗血小板抗体能通过胎盘进入胎儿血液循环有关 护理目标: 1一天内孕妇掌握自测胎动的方法. 2 胎儿受伤前能得到监测，危险性降低，并得到有效处理。 循症原因: 1由于部分抗血小板抗体可以通过胎盘进入胎儿血循环，引起胎儿血小板破坏，导致胎 儿、新生儿血小板减少，严重者有发生颅内出血的危险【6】 2 随着围生医学的发展，电子胎心监护已广泛应用于胎儿窘迫症的早期临床监测，成为 监测妊娠及分娩期胎儿胎心率动态变化的一项重要手段，实际是对中枢神经系统及心 脏调节功能的监测，以减少新生儿窒息的发生【7】 护理措施: 1向孕妇解释胎儿有可能受伤的原因，临床现及预防措施。 2遵医嘱左侧卧位，每天吸氧二次,每次半小时，氧流量2升/分。 3 教会孕妇自数胎动的方法:每次数一小时，早、中、晚各一小时，12小时内胎动次 数<10次或低于自我测胎动规律的50%，应立即告知医务人员。 4 遵医嘱行胎心监护、协助B超生物物理评分检查及时发现胎儿宫内异常情况。 5遵医嘱听胎心音每4小时一次。 6 产后每两小时巡视病房一次，加强对新生儿的观察和护理。 护理评价:2014-02-12 产妇剖腹产娩出一女婴，重3100g,阿普加评分10-10分 2014-02-03 护理诊断:焦虑:与担心疾病及胎儿安全有关 护理目标:向护理人员诉说焦虑与恐惧的原因，3日内病人主诉焦虑症状缓解。 循证原因: 1 适度的焦虑可伴有交感神经系统的激活, 能提高机体的应对能力及适应环境的能力但 过度焦虑则属于病态心理, 长期的过度焦虑及抑郁可以影响妊娠及分娩。过度的焦虑 还能增加体内儿茶酚胺分泌使宫缩乏力【8】 2 根据患者入院时的心理特点，此时心理护理的中心任务是增强患者的安全感，应做到 立即接诊患者，镇定自若、忙而不乱、有条不紊地进行治疗护理，及时准确地执行医 嘱，及时止血，以护士特有的专业成熟性与权威感稳定患者的情绪。【9】 3 妊娠合并血小板减少患者的比较紧张、压力比较大。一方面期待新生命的到来，另一 方面害怕血小板过低对自己造成不可预知的健康问题。护士应主动与患者交流，建立 信任感，帮助患者了解妊娠合并血小板减少发病的原因、治疗和预防等相关知识，熟 悉自我护理的基本常识，满足她们的心理需求，帮助患者调节情绪，自我放松，帮助 其改善不良的心理，达到接受治疗和康复。【6】 护理措施: 1热情接待孕妇，介绍负责其床位护士和床位主治医生及住院环境。 2评估孕妇焦虑的原因、程度，观察其表现，并主动与孕妇沟通，鼓励其说出内心的感 受，使情感得到宣泄，达到放松的目的。 3在治疗过程中将及时有效的治疗信息传达给孕妇，如胎心监护、B超等结果，使其对 病情有所了解，增加对疾病治疗的信心。 4 介绍同类疾病成功治疗的实例，使其积极配合治疗。 5 谋取家庭支持，鼓励家属从多方面关心支持孕妇，树立信心 护理评价:2014-02-06 向护理人员说出焦虑与恐惧的原因，主诉焦虑及恐惧症状减轻。 2014-02-08 护理诊断:腹胀与手术有关 护理目标:孕妇能掌握减轻腹胀的措施，腹胀缓解 循证原因:1艾灸是用艾条在体表腧穴上借艾火的温和热力以及药物的作用，经过经络的传导以温 通经脉，调和气血，协调阴阳，扶正祛邪，达到治疗疾病保健目的的一种方法【10】 2 剖宫产手术多采用硬膜外麻醉方式，这一麻醉方式会直接降低胃肠蠕动功能，同时术 中刺激也会导致胃肠功能抑制。【11】 3腹部按摩:从神经生理学角度而言，可以通过缓和连续的刺激来达到兴奋周围神经的 目的。【12】 护理措施:1 向产妇讲解引起腹胀的原因。 2护理人员应告知产妇及家属进行术后尽早活动的积极意义，并取得产妇及家属的理解 配合。 2 鼓励产妇术后早期在床上作肢体伸屈活动等，并协助每2-3小时翻身一次，以促进肠 蠕动。注意腹部与足部的保暖，避免着凉。 3以柔和的手法进行腹部按摩，自产妇下腹回盲肠部开始循结肠向上运行，向左向下按 摩推揉，手法由慢到快，由弱到强，一般视情况20min/次，2次,d。 4 未排气之前，指导产妇进食流质食物如:温开水、米汤、萝卜汤等，但禁食牛奶、豆 浆及糖水，以免加重腹胀。 5 遵医嘱为患者使用艾条熏蒸，每日3次。 护理评价:2014-02-09 孕妇主诉腹胀缓解 2014-02-03 护理诊断:有皮肤黏膜受损的危险—与血小板减少有关 护理目标:孕妇能正确掌握皮肤、黏膜护理的知识，保持皮肤的完整 循证原因:血小板减少出血以皮下出血多见，表现为瘀点、瘀斑，还可有牙龈出血、鼻出血、胃肠 道出血，尤其应用免疫疗法的患者易诱发应激性胃溃疡。【13】 护理措施:1 指导孕妇衣裤宜宽松，柔软，减少对皮肤的摩擦。 2 修短指甲，避免搔破皮肤。 3 保持床单位的平整、清洁、干燥、无渣屑，避免擦伤皮肤。 4 饮食宜清淡，易消化、少刺激、少渣，避免生硬、带骨、带刺的食物。 5指导孕妇保持皮肤清洁，擦澡、洗脸动作轻柔，水温不能过高，以接近体温为宜，避 免表皮血管扩张，加重出血。 6天检查皮肤出血点、瘀斑有无增加。 护理评价:2014-02-12 孕妇住院期间未发生皮肤黏膜的破损 参考文献: 【1】高谨，毛熙光，颜真淑 妊娠合并血小板减少症35例临床[J]。实用妇产科杂志， 2003， 19 (3): 161 162 【2】金延泽(孕期教育对分娩方式的影响[J](延边大学医学学报，2003，26(2):135— 136 【3】周国莉(生殖道支原体属感染与剖宫产术后产褥感染的相关性分析fJ](中华医院感 染学杂志，2011，4(9):34—36( 【4】罗世香，任莉(生殖道支原体属感染与剖宫产术后并发产褥感染的相关性研究【J】 中华医院感染学杂志，2012，14(2):51—57( 【5】卫生部《糖皮质激素类药物临床应用指导原则》2011版 【6】 张宏,朱兴春 循证护理研究进展[J] 国外医学 护理学分册，2002， 21 (4): 155. 【7】谭淘. 胎心监护对诊断胎儿窘迫的应用[J]. 医学信息，2011，24(4):2308. 【8】陶世梅. 分娩期产妇的心理护理[ J] . 河北医学, 2001, 7( 2 ) : 173-174. 【9】郭少三,主编.护理心理学.西安:第四军医大学出版社 【10】刘春华孙春红马保贤，辽宁中医杂志 艾灸治疗术后腹胀临床观察 ISTIC PKU -2006 年7期 【11】剖宫产术后腹胀因素分析及护理 【12】周梅娟(穴位按摩对改善剖宫产术后腹胀便秘的临床研究(护理实践与研究。2009， 6(3):17—19( 【13】何小平，妊娠合并血小板减少对新生儿方生血小板减少的影响及护理 解放军护理 杂志 ISTIC-2009年4期 3100