新生儿先天性腹裂的外科治疗

新生儿先天性腹裂的外科治疗 2005年第45卷第18期山东医药 新生儿先天性腹裂的外科治疗 赵涛杨临洪 【关键词】新生儿腹裂 【中图分类号】R726.2 外科手术 【文献标识码】A 先天性腹裂是一种较少见的新生儿先天性腹壁 发育畸形,多为低体重早产儿,病变多位于右侧[】],病 死率较高.近2O年来,由于手术方式的改进,加之重 症监护(1CU)及完全胃肠外营养(TPN)的发展,手术 成功率逐年上升].1985年6月至2004年10月,我 院共收治ll例先天性腹裂患儿,采用I期修补及分 期修复术,术后9例存活(81.8).现报告如下. 1资料与方法 1.1临床资料11例腹裂患儿中,男8例,女3例; 早产7例,足月产4例;体重1710~3100g.生后0.5 , 12小时人院.ll例均为右侧腹裂,裂口长2.5, 4cm,小肠和部分结肠脱出腹腔外,其中2例合并胃 脱出,脱出肠管无羊膜覆盖,肠管水肿肥厚,肠壁僵 硬,无光泽,肠蠕动减弱或消失,肠袢问相互粘连,肠 壁可见纤维素假膜.均合并不同程度肠旋转不良,合 . 并肠闭锁,房间隔缺损及隐睾各1例 1.2手术方法本组行一期修补术9例.在气管插 管静脉复合麻醉下,用温生理盐水抗生素液和稀碘 液反复冲洗外露脏器,延长腹壁裂口,切除裂口边缘 皮肤少许,松解肠壁粘连,清除脏器面纤维素假 膜.如粘连较紧,则不必强行勉强分离,检查肠管血 运,探查有无肠坏死及穿孔,有无合并其他肠道畸 形,一并处理.对脏器回纳困难的患儿,由腋中线向 前均匀扩张腹壁,同时挤压肠管行内减压,将肠管顺 利回纳,牵拉合拢腹壁.观察5分钟,如心跳,呼吸加 快不明显,即可一期修补.3例逐层修补腹壁,6例行 全层减张修补;另2例拉拢腹壁时张力较大,呼吸, 心跳明显加快,遂采用硅胶袋与裂口边缘肌肉,皮肤 缝合,逐日加压缩小囊袋,7,1O天脱出脏器可完全 回纳,二期手术去除硅胶袋闭合腹腔.用呼吸机辅助 呼吸5小时,3天,TPN5,10天. 2结果 本组1l例腹裂患儿中,一期修复9例,治愈8例 (88.8),1例死于多器官功能衰竭;分期修复2例, 1例死于肠瘘,败血症,1例出现粘连性肠梗阻.9例 作者单位:临沂市人民医院,山东临沂276003 获随访1,5年,生长发育良好,未见明显消化吸收 障碍. 3讨论 先天性腹裂的诊断不难,但需与脐膨出囊膜破 裂相鉴别,后者肠管自脐环脱出,脐孑L周围有破裂的 羊膜.腹裂一旦确诊,应尽早手术.否则随着脏器污 染加重,肠管积气增加,肠管血运障碍,可致肠穿孔 或坏死;再者,肠管长时间直接暴露于体外,体液迅 速丧失,体温下降快,可致水电解质紊乱.如果产前 经B超确诊,则可选择有手术条件的医院分娩,产后 立即手术,更能提高手术治愈率. 3.1术前准备患儿出生后,应立即将肠管提离腹 壁,用湿润的生理盐水抗生素纱布覆盖肠管,外用干 纱布包裹,注意防止肠管扭曲和绞窄.据报道,在敷 料外面加盖一层塑料膜,可减轻水分蒸发和热量丧 失.因腹裂患儿多为早产低体重儿,加强保温尤 为重要.本组11例患儿人院后即置人暖箱,维持体 温于36C,37C.常规留置胃肠减压,减轻胃肠积 气.禁食,备血,做好急诊手术准备,同时根据水电解 质失衡程度快速补液纠正. 3.2手术方式腹裂手术有一期修补,二期修补和 分期整复等方法.选择何种术式,应根据腹腔大小和 脱出脏器多少而定.但我们认为,如条件许可,应尽 量争取一期修补.一期修补方法简单,可减少术后感 染的机会,适合在基层医院推广应用.由于术后腹压 增高,患儿腹式呼吸受限,易致呼吸循环衰竭,因此 术中应予良好的麻醉,合理应用肌肉松弛剂,术后予 以呼吸机辅助呼吸.对外露脏器多,腹腔空间狭小的 患儿,则不可勉强行一期修补,可采用二期修补或分 期整复.二期修补时要充分游离裂口两侧皮瓣,使其 能直接覆盖内脏表面而缝合,待患儿1,2岁腹腔容 积扩大后再做二期修补.二期修补者,由于与内脏粘 连广泛,术后易出现感染及肠梗阻等并发症,故此术 式现已很少采用.现有较多学者采用硅胶袋分期修 补腹裂,疗效甚佳[4].本组应用2例,效果显着.但此 法需分阶段复位,住院时间延长,医疗费用大,且有 33 并发感染,肠梗阻等之虞,一般家庭难以接受L5]. 3.3呼吸机使用由于术后患儿腹压骤然升高,影 响腹式呼吸,极易引起呼吸循环衰竭,因此术后必须 使用呼吸机辅助呼吸,并定时吸痰,保持呼吸道通 畅.待患儿病情稳定,自主呼吸较强后,先停机观察, 再考虑拔管.拔管后彻底清除呼吸道分泌物,改为面 罩持续吸氧,密切观察呼吸变化. 3.4全胃肠道外营养由于肠管浸泡在羊水中受 化学物质刺激而扩张,水肿,术后肠功能需经1,2 周才逐渐恢复.若过早进食,易引起腹胀,腹压增高, 增加切口裂开,坏死性小肠结肠炎的风险.因此早期 应严格禁食,留置胃肠减压,定时抽吸防止堵管.在 TPN的同时,少量多次输入白蛋白或新鲜血,严格记 录24小时出入量,使用微量输液泵,精确控制输液 速度,定期复查电解质,肝肾功,并及时予以调整.当 腹胀消退,大便排出通畅,肠呜音恢复正常后,可考 虑进食.本组患儿7天左右开始进食,逐渐加量,取 得了较好的效果. ? 经验交流? 2005年第45卷第18期山东医药 3.5抗生素应用腹裂患儿多为低体重早产儿,易 引起新生儿肺炎和硬肿症.由于肠管脱出于体外,入 院转送过程中多未作妥善处理,均有不同程度的污 染,加之术后切El有一定张力,故切El极易出现感染 和裂开.术前静脉应用广谱抗生素以期术中达到血 药浓度高峰,术中应用抗生素液清洗肠管颇为重要. 术后常规使用腹带,注意保持切口敷料干燥,清洁, 及时更换,可有利于防止感染和裂开. 4参考文献 1.施诚仁主编.新生儿外科学.第1版.上海:上海科学普及出版 社,2003,503. 2.李正,王慧珍.吉士俊主编.实用小儿外科学.北京:人民卫生出 版社,2001,546. 3.李穗生,刘唐彬.产前B超诊断和早期手术治疗新生儿消化道畸 形和腹缺损.中华d,JL*l”科杂志,1999,37(5):292,293. 4.KomuroHImaizumiS.HirataA,etalStagedsilorepairof gastroschisiswithpreservationoftheumbilicalcord.JPediatr Surg,1998,33(2):485,488. 5.郑训淮,刘翔,黄河,等.腹裂治疗21年回顾.安徽医学,2002,23 (5):24.(2005—01—21收稿) 微型纯钛板内固定治疗下颌骨骨折4O例报告 吕正君高运来 下颌骨骨折的传统疗法很多.如颌间结扎,骨间结扎固定 等.前者可影响患者进食.后者的固定欠稳定.近年来,我们采 用微型纯钛板内固定治疗下颌骨骨折4O例,疗效满意.现报 告如下. 临床资料;本组男31例.女9例年龄1O,62岁,平均为 31岁.交通事故24例,工伤8例,打伤4例.跌落伤4例.开 放性损伤7例,闭合性损伤33例.内固定夹板及螺钉均用纯 钛制成,质地轻.密度小,耐腐蚀性强.生物相容性好.内固定 钛板厚1ram.长度规格有4孔,6孔,8孔.分X型,Y型,V 型;螺钉长3ram,直径2ram. 手术方法:单纯性骨折采用局部麻醉,多发性粉碎性骨折 采用全麻插管麻醉.根据骨折类型及x线所见选择适合钛 板.开放性骨折选择口外路径OA原伤口处),其余选择口内切 口.切口至龈缘5ram以上,骨折线两侧至少0.5cm处作螺钉 孔.术中先恢复正常咬合关系.将上下颌作暂时性颌间结扎, 再固定钛夹板.每侧两个螺钉.确定咬合关系恢复后,去除临 时颌间结扎.冲洗术腔,分层缝合.本组有4例为多发性开放 作者单位:莱芜市人民医院,山东莱芜271100 34 性骨折.术中难以恢复正常咬合关系.故加行颌问牵引或颅颌 绷带固定2周. 结果:本组4O例中,39例I期愈合.1例多发性骨折患 者,术后1周未愈合而形成黏膜瘘,伴少许脓性分泌物.经局 部换药治疗数次后无效,钛夹板暴露.放手术去除此钛板,局 部填塞碘仿纱条而痊愈.1年后x线检查未发现骨愈合不良 现象. 讨论:微型钛板内固定适用于下颌各部位骨折.但处理不 当易出现术后螺钉松动暴露,骨折延迟愈合和感染等.我们体 会,切口应尽量靠近唇颊侧进入,钛板应贴近骨面,体部的手 术应注意保护颏神经.另外,开放性骨折应注意仔细清创.严 密关闭伤口,术后适当应用抗生素,预防感染及注意口腔卫生 等.微型钛板内固定后是否需要颌间结扎,目前尚无定论.我 们体会.颏部,体部,下颌角处的单线稳定型骨折.只需1,2 根钛板内固定即可,无需颌间固定;多发性,粉碎性骨折.特别 是伴有升支及髁颈部骨折的.需颌间固定2周左右.总之,微 型钛板内固定与传统的颌间固定相比.具有损伤小,对位精 确,固定稳定和允许下颌早期活动等优点,有利于骨折愈合和 功能恢复.疗效可靠.(20O5—02—19收稿)