颈动脉支架术评价

颈动脉支架术 第一节 概 述 脑血管疾病导致死亡已占美国死亡率的第三位，每年有近75万人脑卒中，耗费的治疗费用达450亿美元，而颈动脉闭塞病变占脑卒中25％。流行病学研究显示颈动脉狭窄在60岁以上人群中发病率为0.5％，80岁以上人群中发病率升至10％，大部分的患者为无症状型。我国脑血管病的发生率为150～200人/10万，其中缺血性脑血管病占75％～85％。 NASCET（North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial）、ECST（European Carotid Surgery Trial）和 ACAS（Asmpptomatic Carotid Atherosclerosis Study）三大随机、对照临床试验证实颈动脉内膜切除 术（carotid endarterectomy，CEA）治疗颈动脉狭窄比其他药物治疗更有效，CEA可降低狭窄＞70％的有症状型颈动脉狭窄患者和男性狭窄＞60％的无症状型颈动脉狭窄患者的脑卒中危险性，是治疗颈动脉严重狭窄的 常规。但是CEA的疗效取决于术者的技术，如果有症状和无症状患者围手术期死亡率分别超过6％和3％，CEA治疗就丧失了脑卒中二级预防的意义。许多患者由于伴有心脏病、肺功能低下、肾功能不全而不能耐受全身 麻醉或易引起并发症或死亡而被迫放弃手术治疗，且手术本身也可引起心肌梗死、深静脉血栓形成和肺栓塞的危 险，全身麻醉、插管的不当和肺炎也是潜在的并发症。在ECST试验中，颈部切口和术中牵拉会引起脑神经损伤、 局部血肿和感染并发症占10％。另外，颈部切口引起的皮神经损伤可引起颈部皮肤麻木。 鉴于上述缺陷，CEA并不是一种完美的治疗方法，需要一种更安全、有效和微创的方法来替代，近年来颈动脉狭窄的各种治疗方法迅速发展，抗凝、抗血小板、降脂药物得以较广泛的应用，颈动脉支架术 （carotid artery stenting，CAS）也越来越受到关注。CAS具有：一般不需要全身麻醉，便于监测治疗过程中 患者病情的变化；患者的痛苦少；术后恢复时间短，治疗费用少；避免了由于颈动脉切开导致神经损伤、伤口感 染和颈部血肿；可以同时治疗颈动脉、冠状动脉病变；可降低CEA治疗高危患者的死亡率。这样，为不适于CEA治疗的患者提供了治疗可能。但由于患者的纳入不同、治愈及并发症的标准不同和观察者的偏见，使CAS与CEA的疗效对比十分困难。CAS治疗能否替代CEA，还需要大规模临床试验研究，以确定标准的治疗方案， 同时也需要未来CAS治疗器械、技术和安全性的提高和革新。 第二节 CAS临床试验及评价 1996年以来公布了11个大型CAS研究，由于样本人群、病变特点、血管再通技术上的差异和矛盾，使得 比较分析这些结果十分困难。然而全部报告中成功率＞95％，操作过程中死亡率为0.6％～4.5％，严重脑卒中发生率0％～4.5％，轻微脑卒中发生率0％～6.5％，6个月再狭窄率＜5％。 CAVATAS（The Carotid and Vertebral Transluminal Angioplasty Study）是第一个关于血管成形术（PTA）和CEA疗效对比的前瞻性、多中心、随机对照研究。CAVATAS 试验中蒋适用CEA治疗颈动脉狭窄＞30％的症状型患者随机分到 CAS组或CEA组，不适于CEA治疗的患者再随机分到CAS组或单纯药物治疗组。该研 究共纳入504个患者，进行为期3年的随访，其中20％患者接受了支架植入。两组的治疗相关脑卒中或死亡危 险没有明显差异，两组治疗后引起大于7天的脑卒中或30天内的死亡均为10％，两组治疗后30天内发生的致残性脑卒中或死亡均为6％。初步分析长期生存率显示：随机治疗后，3年内身体同侧脑卒中或致残性脑卒中发 病率没有差异。但CAVATAS试验中两组30天内的脑卒中或死亡率明显高于以前的报道，但与ECST试验报道的7％没有明显差异。血肿发生率在CAS为1.2％、CEA为6.7％。脑神经损害和心肌梗死发生仅在CEA治疗组。 Vitek等报道了应用颈动脉血管成形和支架植入治疗404例患者的研究，技术成功率为98％，30天内的死 亡率为1.9％，严重脑卒中发生率为0.7％，轻微脑卒中发生率为5.8％，再狭窄发生率为5％（＞50％狭窄）。在行CAS治疗的最后122例中并发症发生率更低，提示与操作经验提高有关，轻微脑卒中发生率为2.5％，无严重脑卒中及死亡。 Wholey等报道了一项540例颈动脉支架植入术的单中心研究结果，显示CAS治疗后总的脑卒中和死亡率为3.8％。在试验早期选用球囊扩张Palmaz支架时，由于球囊扩张支架横向力量较大，增强了压力感受器的刺激， 有5.3％的患者发生心动过缓和低血压，其中1.3％的患者需临时起搏和血管活性药物治疗。Satler和Laird报道了140例颈动脉支架植入术，在低血压患者中同侧微小脑卒中发生率为16％，而在血压正常的患者中其发生率 仅为3％。目前应用自膨胀支架治疗颈动脉闭塞性疾病，虽仍能见到心动过缓和低血压发生，但其发生率较用球 囊扩张支架明显降低，并且很少需要血管活性药物支持。对血压过高的患者不宜植入支架，在支架植入术后早期 有发生致命性的再灌性颅内出血的可能。血管超声检查证实植入支架的血管段血流速度通常都是增高的。随访12个月，再狭窄发生率为5.5％，如果狭窄超过70％，需再次行血管造影；如果病变狭窄达到75％，则需行血管成形术。在平均随访的26个月期间，有3％的患者由于再狭窄进行了再次血管成形术。 CARESS（Carotid Revascularization with Endarterectomy or Stenting Systems）试验进行了相同比例患者的颈动脉内膜切除术或颈动脉支架放置术的研究，共2000例患者参与了这项试验，其中颈动脉内膜切除术或颈 动脉支架放置术的患者各为1000人。CARESS实验的目的是探求颈动脉内膜切除术和颈动脉支架植入术的疗效， 这是唯一的一项包括了低危、中危和高危患者的临床研究。研究者们在准备阶段可以使用一个或多个支架以及远端保护装置，根据世界范围注册登记结果显示，低于50例CAS操作的医疗中心围手术期脑卒中及死亡率为10％，而大于300例的医疗中心上述事件发生率为4％。 CREST（The Carotid Revascularlzation Endarterectomy versus Stent Trial）是美国NIH（National Institutes of Health）资助、企业支持的关于CAS和CEA疗效对比的前瞻性、多中心、随机对照研究，目前试验尚在进行 中。CREST纳入标准及分组：在NASCET试验纳入标准基础上，超声提示颅外颈动脉狭窄超过70％或血管造影提示狭窄超过50％的有症状患者，随机分组进行CAS或CEA治疗。为了证明两个治疗组间有明显的临床治 疗效果的差异，该试验拟纳入2500例患者，分为两组，每组1250人。共设立60个治疗中心，每个中心纳入约40个患者。CREST试验准备选择自膨胀的镍钛Acculink支架和Accunet远端滤器保护装置（Guident）。回顾分析470例接受CAS治疗患者的资料：30％患者有症状，在这30％的患者中有33％符合、67％不符合CREST试验的纳入标准，即在141个有症状的患者中，仅47个符合CREST试验的纳入标准。其中被排除的有：16例行颈动脉切除，9例对侧闭塞病变，12例年龄超过80岁、EF＜30％心力衰竭患者，15例有瓣膜病或行择期冠状动脉旁路手术的患者。470例在CAS治疗的患者中仅有9.8％符合CREST试验纳入标准。 SAPPHIRE（The Stenting and Angioplasty with Protection In Patients at High Risk for Endarterectomy）试验也是关于CAS和CEA疗效对比的随机对照研究，其中包括一组有外科治疗高危因素的患者。SAPPHIRE试验拟纳入600～900例患者进行随机研究。然而这项随机试验进展很慢，2年才纳入307个患者，主要原因是：外科医生不愿意继续参与高风险病例纳入及纳入标准太严。30个有经验的机构参与了该项试验。FDA将有下列情况的患者归为高危人群：既往进行过内膜切除出现再狭窄，同侧狭窄伴对侧闭塞，曾经进行过放射治疗，常规 内膜切除不易到达的病变。此外，有严重的合并疾病，包括慢性阻塞性肺疾病FEV＜1、充血性心力衰竭、左室射血分数小于30％、不稳定型心绞痛、多支冠脉病变、肾功能不全、年龄超过80岁的均为外科高危患者。由于开始制定纳入标准时对高危因素缺乏深入分析，导致事实上风险极大的合并多致病因素的患者仅占全部患者的少 数。另一类本应包括的高危患者，如：虽然医生同意手术，但患者拒绝手术的人群，而这类患者未入选的却占了 很大比例，所以SAPPHIRE试验进展缓慢。SAPPHIRE随机将307例高危患者分组进行CEA或使用远端保护装置的CAS治疗。CEA治疗组围手术期脑卒中和死亡率为7.3％，支架组为4.4％；CEA治疗组心肌梗死发生率为7.3％，支架组为2.6％。 第三节 CAS适应证、禁忌证、危险度分层 一、CAS的适应证 1．外科入路困难的症状性严重颈动脉狭窄（?70％）； 2．有症状性严重狭窄，但有手术高危因素（如年龄＞80岁、充血性心功能衰竭、心功能?～?级、EF＜30％、 6周内需心外科手术、近期有急性心肌梗死、不稳定型心绞痛、严重的慢性阻塞性肺病、对侧颈动脉闭塞、对侧 喉返神经瘫痪等）； 3．症状性严重狭窄合并下列情况 放射性颈动脉狭窄；有颈部淋巴结廓清手术史；CEA术后再狭窄；拒绝CEA；继发于夹层、肌纤维发育不良或多发性大动脉炎性狭窄； 4．一侧颈动脉严重狭窄合并对侧颈动脉闭塞，患者需在心脏手术之前进行治疗； 5．急性脑卒中溶栓后，原闭塞的颈动脉再通后仍有严重狭窄； 6．假性动脉瘤； 7．?90％的无症状性狭窄，并符合前述1～3条。 二、CAS的禁忌证 1．狭窄血管段局部血栓形成； 2．血管内技术不能安全到达或是通过血管狭窄段； 3．颈动脉分叉部有环状钙化； 4．3周内曾有脑卒中； 5．症状性狭窄合并颅内血管畸形； 6．症状性狭窄合并亚急性脑梗死； 7．症状性狭窄但有动脉造影禁忌者。 三、颈动脉支架植入术危险分层 1．低危A型病变（图90－1） 长度＜1cm、无溃疡、向心、狭窄程度不超过85％的病变； 图90-1 A型病变：A．颈内动脉近端＜1cm、偏心性、无溃疡病变。箭头指的是颈内动脉小于1cm偏心性狭窄 的A型病变。B．在颈内动脉段置入支架后血管造影显示没有残余狭窄 2．B型病变（图90-2） 长度1～2cm、通常是偏心的、有溃疡、累及开口和分叉、狭窄程度在85%～95%的病变； 图90-2 B型病变：支架置入前（A）和植入后（B）血管造影图。左侧颈动脉完全闭塞，箭头指的是右侧颈内 动脉2cm长病变溃疡部位，支架置入后血管造影显示血流明显改善，没有残余狭窄。颈总动脉远端分叉近端的 小斑块不影响血流动力学，没有置入支架。（C）颅内血管造影显示支架置入后来自右侧颈内动脉的侧支通过前 交通血管供应左侧大脑半球 3．C型病变（图90-3） 长度＞2cn、有大溃疡、累及分叉、病变部位有可能疑血块或斑块、狭窄程度大于 95%的病变。 就危险分层而言，如果大脑半球已有侧支循环则其危险因素明显降低。然而如果合并下列情况则危险因素会 明显增高： 1．侧支闭塞，大脑两半球血供均依赖同侧有病变颈动脉； 2．前交通支或后交能支没有功能伴椎基底动脉闭塞； 3．颈外动脉供应椎基底循环侧支。 图90-3 C型病变：分叉部位延伸到颈内动脉近端的球形病变。此类病变支架置入效果差，最好行血管内膜切除 术 第四节 CAS手术操作过程 一、术前准备 患者术前应进行神经内科评估，并完成相应的血管影像学检查，包括彩色多普勒超声、血管造影等。数字减 影血管造影是颈动脉支架植入前评价颈动脉病变的金标准。尽管血管超声、磁共振血管造影和CT血管造影能满意筛选外科动脉内膜切除的患者，但其并不是筛选颈动脉支架植入适应证的可靠方法。治疗前、后24小时均应用NIHSS量表（美国国立卫生研究院脑卒中评分）进行神经功能受损程度评分，必要时行脑CT检查，重点观察颅内有无梗死灶。狭窄度的测量按照NASCET标准，狭窄度=（1－最窄处直径／狭窄远端颈内动脉直径） ×100％。术前5天给予口服阿司匹林100mg／d，噻氯匹啶250mg／d或氯吡格雷75mg／d。 二、主要操作步骤 1．两种主要方法 （1）局麻下Seldinger技术穿刺股动脉，植入9F鞘管。对不能选用股动脉入路时，可以选择肱动脉途径。 通过右侧肱动脉穿刺可以容易地到达右椎动脉和右颈动脉。穿刺成功后给予肝素5000 IU行全身肝素化，活化凝血时间（ACT）维持于250～300秒。0.035英寸超滑导丝引导造影导管行选择性颈动脉插管术，撤出导丝后行 血管造影，了解颈动脉狭窄的部位、直径、长度、有无多发性狭窄，并测量狭窄远、近端正常血管的直径，据此 选择支架。然后更换0.035英寸超硬导丝至颈外动脉远端，最好将导丝头端嵌顿于某一颈外动脉分支，如果病变 累及分叉和／或邻近颈内动脉，则在分叉近端放置8F指引导管。 （2）另一方法是不使用导引导管或长鞘技术：即成功造影后直接送超滑交换导丝越过狭窄部至颈内动脉远 端，预扩张后放置支架。 2．放置远端保护装置 沿导丝将远端保护装置通过狭窄段送至远端正常管径的颈内动脉颈段，通常应放在 较直的血管段，如果放在弯曲血管段则会引起滤器部分塌陷。如果看到滤器导丝塌陷，可以将其重新放置于颈动 脉较直的血管段，但要格外小心不要将滤器装置送入颈内动脉窦段。当病变极度成角或需过度外力推送时要慎用 远端保护装置。 3．预扩张 如需预扩张，可沿超滑导丝（或保护伞自带导丝）将4～5mm预扩球囊放置至狭窄病变处，加压至8～10atm 1atm=101.325kPa进行预扩张10～20秒。颈动脉窦压力感受器受扩张刺激可能出现心率减慢、 血压下降，甚至心跳骤停，要注意监护，及时处理（可使用阿托品、间羟胺等药物），也可在扩张前注射阿托品 0.5mg预防心率减慢。 4．释放支架 将选择好的支架在超滑导丝或保护伞导丝引导下送至狭窄段，其两端应覆盖正常血管段，造影确定位置无误后释放支架。 5．后扩张 如果病变残余狭窄较重时，再以合适的球囊对狭窄段血管进行后扩张。 6．收取脑保护装置 如果选择球囊闭塞技术，将吸引导管送至球囊近端吸出微栓子。如果选用滤器远端保 护装置，撤出前将滤器回退到鞘管里。最后造影了解狭窄血管恢复程度，对神经功能检查可能异常者应行脑血管 造影，以排除有无脑血管栓塞。 三、术后监测与治疗 应预防脑出血、颈动脉再狭窄、缺血性脑卒中和脑高灌注损伤等，观察神经系统症状和体征，监测心率和血 压，经颅多普勒超声监测颅内有无血流异常。术后给予噻氯匹啶250mg，2次／日或氯吡格雷75mg／d口服， 连续6周；终身服用阿司匹林。 四、操作注意要点 1．排除导管内空气 经导管注入任何液体，都要注意排气。 2．关于预扩张与后扩张 狭窄段斑块局限、光滑、规则者，球囊扩张时斑块碎片脱落的可能性较小；反之， 溃疡型斑块或不规则狭窄，扩张时斑块碎片脱落的可能性较大，预扩张应慎重。主张在自膨式支架能够通过狭窄 段的情况下，可不作预扩张而直接放置支架并即刻造影，残余狭窄率?50％、直径较术前增加20％即手术成功。 后扩张应尽可能一次完成，反复多次扩张球囊，易造成支架挤压及切割斑块而使其脱落。对合并对侧颈内动脉闭 塞或其它心源性高危因素的患者，预扩张和后扩张要慎重，以最大限度减少并发症。 3．操作时应仔细、轻柔和准确 尽可能少在病变部位操作，造影可在颈总、颈外动脉进行。将交换导丝植入 颈外动脉也是为减少与颈内动脉硬化斑块的接触，如导丝植入颈内动脉，在输送导引导管或长鞘时，穿越狭窄段 的导丝会与斑块摩擦甚至切割，造成栓子脱落；相比之下，颈外动脉的分支较多、较长，导丝嵌入后可获得较强 的支撑力，有利于导引导管的顺利输送到位。此外，操作过程中一定要仔细、轻柔和准确，支架置人应尽量一次 到位，使用保护伞时，操作中要将其固定好，避免导丝、支架或保护伞来回移动，对狭窄或正常动脉壁刺激和损 伤。如出现颈动脉痉挛，可用硝酸甘油、罂粟碱等药物缓解。 4．支架的选择 自膨式支架如Wallstent（Boston Scientific，Minneapolis，MN）和SMART Stent（Cordis） 因柔软性好、径向张力均匀、弹性好、易于内皮化等特点而受到推崇；支架外覆有输送器，降低了与斑块的摩擦， 释放时其远端首先打开，覆盖于狭窄的远端，可起到一定保护作用；且其具有持续扩张力，能够逐步扩张狭窄段， 进一步改善残余狭窄。缺点是定位较差，根据直径不同，其长度变化较大。球囊扩张式支架如Palmaz支架等更为柔顺，适用于冗长、迂曲的颈动脉，但球囊扩张式支架由于支架裸露，通过狭窄段时会增加对斑块的摩擦，加 大斑块碎片脱落机会，且释放时着力点在最狭窄处，狭窄段两端并未得到支架有力支撑。目前公认颈动脉狭窄应 使用自膨式支架。支架的直径应超过颈动脉1～2mm，如病变跨越颈内和颈总动脉，支架直径应以颈总动脉为准。 5．适当控制术后血压 术后适当控制血压，将血压控制在100／60～120／80mmHg范围内，目的是减少脑再灌注损伤、脑出血的可能。 6．抗血小板药物 围手术期抗血小板治疗非常重要，动脉血栓形成的过程是在动脉血管内皮损伤基础上血小 板沉积并凝集形成白血栓，然后红细胞附着，大部分支架植入术后急性和亚急性血栓都与血小板聚集有关。围手 术期给予阿司匹林及噻氯匹啶或氯吡格雷，可有效抑制血小板聚集。 五、远端保护装置的应用 研究表明，狭窄血管在球囊扩张过程中，由于粥样斑块撕裂会产生大量微栓子，或因支架对粥样斑块的压迫 与切割作用，使其破碎，形成大小不等的碎片，随着血管再通而在远端形成血栓。理论上有可能造成程度不一的 脑栓塞及功能障碍。使用远端保护装置的目的是使颈动脉支架植入时梗塞发生率降到最低。Martin等收集8例行 CAS患者球囊扩张后在远端球囊保护装置下潴留的血标，离心后在光镜下观察，发现大量的胆固醇结晶和类脂团 块。 多中心研究试验结果表明使用远端保护装置围手术期脑卒中发生率下降50％。1596例未用远端保护装置的患者围手术期脑卒中和死亡率是4.2％，771个用远端保护装置的患者脑卒中率为1.7％；有症状组未用远端保护装置的患者围手术期脑卒中和死亡率是5.2％，用远端保护装置的为2.4％；无症状组未用远端保护装置的患者围手术期脑卒中和死亡率是3％，用远端保护装置的仅为1.5％。因此，多数学者主张常规使用远端保护装置。目 前应用于临床的保护装置主要有以下3种： 1．远端潴留球囊 如Pereusurg（SunnyVale，CA），先充盈预先放置到狭窄段远端的球囊，阻断颈内动脉 的血流，阻留扩张过程产生的微栓子，待支架释放后，通过导管冲洗、吸除其近端血液或脱落的微栓子，防止进 入颅内动脉。由于其完全阻断远端血流，不适用于对侧颈动脉阻塞及大脑Willis环循环不良的患者，冲洗到颈外动脉的碎片可能栓塞视网膜动脉或通过大的吻合支栓塞颅内血管。 2．远端过滤装置（保护伞） 如Angioguard（Cordis），优点是不完全阻断血流，在过滤微栓子同时可维持 颅脑血供；缺点是其滤过作用不能覆盖整个操作过程，须经过狭窄段且术毕后要经过已释放的支架撤出，加上其 体积大，有可能因此导致斑块撕裂。支架移位等并发症；其次，保护伞不能过滤所有的碎片。但随着生产工艺进 步、上述缺陷有望得到克服。 3．近端潴留导管 如Parodi抗栓塞导管（ArteriA，SanFrancisco，CA），是一种全新的设计理念。将外面 带有球囊的7～8F导管插至颈总动脉，另一阻留球囊通过导管插至颈外动脉，两球囊充气后，颈内动脉血经导管 反流并过滤后，流入鞘管。 第一代远端保护装置的使用是一个巨大的进步，但是外径接近4～5F，从技术上限制了它通过颈内动脉到达 靶病变。另外，颈内动脉颈段偏心和弯曲部位也增加了滤器设计的难度，并且偶有并发症的报道。 图90-4 目前应用的第二、第三代远端保护装置 目前临床实践中使用的第二代和第三代远端保护装置已经解决了大部分上述问，2.5和3F外径结构使其能顺利通过血管并能很好的收集梗塞微粒（图90－4）。AngioGuard EX和Accunet装置在聚亚胺脂囊外设计了镍 钛外骨架，支撑导丝距离很近，从而使整个系统能够很容易的收回到鞘管内。根据预期判断的颈内动脉直径，滤 器的尺寸为4～8mm。Boston Scientific－EPI滤器是一个具有椭圆形镍钛基环的聚亚胺脂物体，能够适应各种类 型的血管，滤器与一个可操控的0.014英寸的导丝结合为整体，即使在复杂的部位也能够方便的操控。MedNova Neuroshield是第三代远端保护装置，它具有一个漂浮的滤器，滤器能够通过低外径传送系统到达指定部位，并 且在操作完成后能够容易的收回到鞘管内。 第五节 疗效及并发症 一、疗 效 评 价 CAS的技术成功率、腔内操作相关并发症和死亡率及术后再狭窄率是评价CAS疗效的主要指标。CAS手术成功是指大脑血运恢复到适当程度且无主要不良事件发生。通常狭窄减少大于20％，残余狭窄小于50％。 Roubin等报道146例患者行CAS，技术成功率达99％，术后仅一例死亡，2例严重脑卒中，7例轻度脑卒中，其中5例完全康复，6个月随访，再狭窄率＜5％。Wholey等报道114例CAS，技术成功率95％，6例失败均由于颈动脉冗长迂曲，难以通过鞘管，在未使用保护装置的情况下，术后30天脑卒中、死亡率5.3％，TIA发生率4.4％。Henry等的报道，技术成功率达99.4％（173／174），部分使用颅脑保护装置（18％），术后并发症仅4.6％，包括3例TIA，2例轻度脑卒中，3例严重脑卒中（其中2例使用了保护装置），在长达36个月的随访中，仅4例（2.3％）发现再狭窄。还有许多报道亦取得满意疗效。与此相反，也有少数报道得出否定结 论。Jordan等对377例患者（414例次手术）行回顾性分析，CAS组（312例）术后早期发生TIA 11例（4.1％），脑卒中23例（8.6％），死亡3例（1.1％）；而CEA组（121例）分别为2例（1.8％）、1例（0.9％）和0； 总的脑卒中和死亡率，CAS组（9.7％）明显高于CEA组（0.9％）（P=0．0015）。Naylor等进行的一项前瞻性研究，CEA组（10例）无明显并发症，而CAS组（7例）5例发生脑卒中，其中3例致残，导致该研究被中止。但该试验中术者在此前仅有8例CAS操作经验，也许是导致失败的重要原因之一。 二、并发症及处理 血管成形术和支架植入术虽然是一种微创的手术，但也有不少并发症，CAS的并发症通常易于发生在3个阶段：第一阶段主要发生在从股动脉或肱动脉经皮穿刺到颈总动脉过程中，第二阶段主要发生在将远端保护装置 放于颈内动脉颈段的过程中，第三阶段主要发生在预扩张、支架植入和植入后扩张过程中。第一阶段并发症发生 主要是由主动脉弓复杂的解剖结构引起。水平主动脉弓易于使导管到达所有大血管，而垂直或成角的主动脉弓则 往往使深层无名动脉垂直地从升主动脉发出。这些复杂的起源就会使导管到达颈动脉的操作变的极为困难。为成 功插管，常常需要进行更为复杂的诊断性血管造影。 并发症的发生与操作经验直接相关。一个多中心试验研究显示，使神经事件发生率从10％降至4％至少需要50例以上CAS经验。解剖方面危险因素与病变特点有关，病变长度超过2cm的比小于1cm的神经事件发生率高3倍。水螅状球形病变很少能进行血管成形和／或支架植入术，这些病变最好行CEA治疗。随着操作技术的日益规范有提高，大多数并发症是可以避免的。 1．心律失常 常由于支架或球囊对迷走神经的刺激，术中可出现心率下降，术前给予0.5～1mg阿托品可以避免窦性心动过缓的发生； 2．血压降低 有些患者在术中、术后可能会出现血压降低，术后可首先给予胶体液500ml观察2小时，如果比术前下降超过40mmHg，可以静脉给予阿托品0.5mg。持续血压不升高者可以静脉持续泵入多巴胺维持24小时至72小时； 3．急性脑缺血 对于一侧颈内动脉闭塞，另外一侧颈内动脉高度狭窄的患者，术中由于球囊扩张，暂时阻断 颅内供血，导致颅内急性缺血，患者可以出现一过性黑矇、呼吸困难、胸闷等症状。要求球囊扩张时间要短，如 果出现不适，可以嘱患者咳嗽或拍打患者心前区。有时也可采取全麻方法，但是全麻中不便观察患者的体征变化； 4．血管痉挛 术中导管导丝的操作可以导致血管痉挛，尤其是目前大多数病变都要求在操作中使用保护装置， 更加容易造成狭窄远端血管的痉挛，一般不需要特殊处理，但如果患者出现明显的血管痉挛症状，可以在术中给 予罂粟碱30mg加50ml生理盐水缓慢推注； 5．血栓形成、斑块脱落 支架植入术的目的在于防止斑块破裂，保持管腔通畅，减少内膜撕裂形成的活瓣，但支架术中由于导管导丝的操作，更主要的是支架膨胀和球囊扩张时诱发血栓或引起斑块脱落，造成远端栓塞。 迟发的脑卒中往往是支架、破裂斑块或内膜损伤后血栓形成所致。脑栓塞是导致患者致残或死亡的重要原因，当 脑梗塞发生时，梗死周围的缺血区与软脑膜和豆状核纹状体血管有潜在的侧支很重要，该部位破坏会导致转化为 出血，死亡率可达到60％。如术中经颅多普勒（TCD）监测微栓子信号（MES）＞50个／h，则有发生局灶性脑梗死的危险。对一组因颈动脉狭窄行CEA和CAS治疗的患者术中TCD监视发现，CAS术中和术后微栓子数量明显多于CEA，但两者神经功能评分无显著差异，这可能与CEA中颈动脉阻断后大脑中动脉血流降至基线的 30％以下的比例远多于CAS有关。术中全肝素化，血管造影证实颅内循环闭塞的小脑卒中或大脑卒中患者，可 给予溶栓药物和血小板受体拮抗剂。保护装置的应用使颈动脉支架置入更加安全、有效，栓子脱落的风险从5％下降到2％左右； 6．再灌注损伤 对于高度狭窄病变，远端侧支循环不好，扩张后皮层动脉血流量突然增加，如果血压控制不 好，可使长期处于低灌注的毛细血管破裂造成致命的脑出血。因此对于该类病变，在术中、术后都要很好地控制 血压； 7．再狭窄 再狭窄是CAS的长期并发症，在再狭窄患者中，很少有症状，这可能表明再狭窄是平滑肌细胞迁 移和增殖及内膜和基质增生所致，而不是动脉粥样硬化斑块再发。如确有症状发生，其机制多为血流动力学障碍 引起的缺血，即对侧颈动脉闭塞而不是栓塞所致。为了减少再狭窄的发生，转基因治疗、血管内放疗、局部给药、 植入放射性支架和被覆内皮细胞的支架等多种手段正处于试验阶段。一旦再狭窄问题得以解决，血管内治疗颈动 脉狭窄将会有更广阔的前景。 第六节 CAS质控建议 科学、合理的应用颈动脉支架术需要有质量控制标准，根据美国介入和治疗性神经放射协会（ASITN）、美 国神经放射协会（ASNR）和介入放射协会（SIR）联合制定的颈动脉成形术和支架术（CAS）质量提高指南，在以下几个方面对颈动脉支架术进行质量控制： 一、颈动脉狭窄支架成形术的医师质量标准 1．必须具有特殊的知识和技能，能够合理地应用和安全地操作CAS （1）能够客观评价CAS、外科手术和药物治疗的疗效； （2）熟悉TIA的病理生理分型和脑卒中的临床表现； （3）全面掌握颈部血管解剖、血流动力学、生理和病理生理。熟悉颈动脉粥样硬化的好发部位，熟悉不同部 位狭窄所致的缺血性神经事件的病理生理机制； （4）具有丰富的临床和神经影像学经验，能正确评估患者和正确评价手术； （5）能够进行效益风险评估，有能力识别“罪犯”病变，正确预测手术干预的效益； （6）有防范并发症发生的能力； （7）掌握各种脑保护技能，包括：脑缺血保护技术，能进行的脑缺血耐受性评估，选择合理的麻醉方法，设 计球囊成形术时间和进行药物脑保护；高灌注的预防和保护技术；栓子保护技术等； （8）必须能够进行临床神经病学检查和处理围手术期的有关情况，及时识别有关并发症并进行初步的临床处 理； （9）熟知可能使用的各种药物及其监测，包括血脂、血糖、血压和心律失常的调控药物，抗血小板、抗凝和 溶栓药物及期抗治疗，扩血管药物以及各种可能使用的抢救药物等； （10）要接受放射物理和安全培训，加强对患者、自己和他人的放射线防护； （11）要接受严格的脑血管造影和CAS培训，获得可以接受的结果，并需要继续保持能力 2．CAS的操作培训 （1）脑血管造影培训：无导管经验者，在合格医师的监督下，至少半数以上作为主要术者完成200例以上的脑血管造影；有外周血管造影和介入经验者，至少进行100例脑血管造影； （2）动脉支架经验：有25例非颈动脉支架经验者，需要参加CAS手工课程培训，在合格医师的监督下作为主要术者，成功地完成至少4例CAS，并且无并发症，此外，必须参加有关的国家级继续教育。或在合格医师 的监督下作为主要术者连续进行10例CAS，获得可以接受的成功率和并发症率； （3）有CAS资格者，必须继续保持能力。需要有一定的CAS手术量以保持高成功率和低并发症，需要参加质量提高课程和参加有关CAS进展的继续教育课程； （4）CAS资格胜任者在掌握了神经微导管和微导丝技术20例后，或从事栓塞术的神经介入医师，在合格医 师的监督下，作为主要术者进行10例颅内支架成形术，获得可以接受的成功率和并发症率。 二、规范化操作与设备质量控制 1．必备条件 为了确保安全和成功地完成CAS，最起码的必备条件是： （1）足够大的导管室空间，能够放置麻醉机和监护、抢救设备，还能够有足够的空间供工作人员工作而不污 染手术野； （2）高清晰度的影像增强器和数字减影，能够多角度投照，有可靠的路径图，能够完成图像处理、存储和传 输。图像的成像和记录必须符合放射防护指南； （3）有快速达到CT和MR室的绿色通道，以确保能够快速评价任何可疑的并发症； （4）有合适的生理监护、抢救设备，能够进行全麻和血氧、血压、心电图监测，能够进行心肺复苏和临时起 搏。 2．所有的设备必须安全、可靠，有质量认证。 3．急救支持系统 必须有处理内科和外科并发症的绿色通道以及人力和物力资源。 4．患者关怀 （1）术前：?了解和记录病史、手术指征、有关的治疗、过敏和出血性疾病史；?记录生命体征和物理检查；?采用NIHSS评价神经功能。 （2）术中：?定期检查和监护生命体征；?持续ECG监护；?建立静脉通路；?采用镇静麻醉时，必须进行血氧监护；镇静药物的应用应当符合镇静麻醉的有关标准，由麻醉专业人员使用并主要负责患者的监护；应当记 录术中所有的用药包括剂量和时间。?应当记录神经功能的恶化并用NIHSS评分量化。 （3）术后：?在病程记录上书写手术记录包括手术过程、即刻并发症和手术结束时的患者状况；应当尽可能早地与患者的主管医师取得联系，沟通手术情况；?应当仔细观察病情，定时评价患者的生命体征、神经功能以 及穿刺部位和外周动脉脉搏情况；?评价术后即刻的患者情况并记录在病程记录中，评价者应当能够在出院前、 后继续对患者进行随访和关怀；?神经功能评价必须包括NIHSS评分。 5．规范化操作 合理运用各种技术以提高疗效和降低并发症。操作既要简便，更要合理，要避免简便但不合 理和似乎合理但又是不必要的繁琐操作。手术并发症与手术时间和不必要的繁琐操作相关，即与无经验和缺乏培 训有关，在既合理又简便的原则下进行手术，能够缩短手术时间和减少并发症。 个体化操作是规范化操作的外延，必须对每例患者进行充分的术前讨论，制定最佳的手术方案，术中严格按计 划操作，这些本身就是符合规范化操作要求。 三、技术成功、并发症、指标阈值 1．技术成功 与外周、肾和冠状动脉成形术的主要目的是改善血流量有所不同，CAS目的有二：当狭窄病变是栓塞源时，目的是防止栓塞性脑梗死；当狭窄病变引起低血流性缺血事件时，CAS目的是改善脑血流灌注。 颈内动脉狭窄的CAS治疗，祛除栓塞源是基础。尚不清楚需要纠正狭窄到什么程度就能够减少栓塞的危险 度。而采用充分的球囊扩张试图消除残余狭窄又可能产生额外的桂子脱落，增加了并发症的危险度，同时，较高 残余狭窄程度的有可能会增加再狭窄率。因此，在CAS质量指南上，技术成功被人为的定义为直径增加20％以上、残余狭窄＜50％。 2．并发症 与许多血管内和外科技术一样，CAS有“学习”曲线。经验较少者的操作会发生较高的并发症。因 此，为了评价术者的经验水平，AHA脑卒中委员会特别委员会建议：“应当向初学者分派假设手术顺利的100例作为理论统计的基础”。例如：初学者进行了25例手术，则需要按比例增加75例构成100例的统计学基础，在初学者真正完成100例之前，假设的手术顺利数随着真正完成的手术量的增加而减少。这样，若初学者在头10例手术中5例发生并发症，其并发症率是5％而不是50％。该概念似乎是评估经验不足者的有价值的方法。由于 在CAS质量指南中采用了相当高的并发症阈值，ASITN、ASNR和SIR实践标准联合委员会建议向初学者分派30例为手术假设顺利者而不是100例。否则，将会造成继续进行过高并发症的操作，而不终止训练去进行原因 分析。 在描述并发症方面，以往的CAS报告呈现出不一致性和非标准性，迫切需要更加详尽的、统一的记录，采 用NIHSS评分有助于快速和统一评价神经功能缺损和并发症率，NIHSS也可以作为术后介人是否有意义的度量标准。 神经并发症的有关定义： （1）神经并发症：神经功能恶化，有NIHSS增加1分或以上的证据。 （2）短暂性神经功能缺损：神经并发症在24小时内完全恢复。 （3）可逆性脑卒中：神经并发症超过24小时，在30天内完全恢复。 （4）永久性脑卒中：神经并发症超过30天。 （5）轻度神经功能缺损：神经功能恶化，有NIHSS评分M4分的证据，而无失语或偏盲。 （6）重度神经功能缺损：神经功能恶化，有NIHSS评分＞4分的证据，或发生失语或偏盲。 四、文 档 记 录 1．知情同意 知情同意必须与有关政策和国家法规一致。医师应当遵守医学伦理，对临床研究的手术方案、 知情同意和所使用的药物、器械应当负责。必须如实向患者及家属讲明风险，包括：感染、出血、过敏、心律失 常、脑卒中和死亡等。必须交待对各种并发症的防范和可能的急救措施。必须介绍各种治疗的利与弊。应当让患 者获得充分的知情后作出决定，不能诱导。 2．文档 CAS的记录应当具有连续性：记录即刻和长期结果，以及并发症和类型。应当保留操作的永久性 记录如：常规造影片或数字多媒体。标注包括设备名称、患者姓名和性别、编号、出生日期以及检查日期。手术 记录应当包括：操作步骤、麻醉方法、特殊的球囊、支架、导丝、保护装置，即刻并发症及其处理与结果。 需要至少30天的临床随访结果用于CAS质量评价。永久保存患者治疗前、后的神经功能情况。记录长期结果 和任何迟发性并发症及其治疗与结果。再狭窄可能会发生，推荐在6、12、18和24个月，采用非侵袭性影像学检查来评价血管的开通性。 第七节 小 结 CAS作为一种崭新的治疗手段，具有创伤小、恢复快等优势，为颈动脉狭窄病变患者提供了新的治疗方式， 在具有高手术危险度患者中应用，相对手术成功率高、死亡率低。许多患者虽然从操作上能进行CEA治疗，但如果从安全性和有效性考虑，行CAS治疗更为简单、经济，就没有理由选择CEA治疗。随着小外径传送系统和整合为一体的远端保护装置的应用，颈动脉支架置入术的围手术期脑卒中和死亡率已显著降低，很大程度获益于 远端保护装置应用。 由于患者的选择标准不同、治愈及并发症的标准差异和观察者的偏差，使CAS与CEA的治疗效果对比十分困难。目前，对高危患者行颈动脉支架置入术优于动脉内膜切除术治疗。颈动脉支架防止脑卒中的长期疗效和支 架长期开放性以及是否适合无症状的低危人群的治疗，目前尚在进行大规模、随机研究。相信在不远的将来CAS治疗颈动脉狭窄将得到越来越广泛的应用。