肺部真菌感染的CT表现

肺部真菌感染的CT表现 肺科医院影像科 王洁 肺真菌感染是指真菌对气管、支气管和肺的侵犯，引起气道粘膜炎症和肺部不同呈度的炎症、肉芽肿，严重者有坏死性肺炎，甚至血行播散到其它部位。近年来真菌感染逐年增多，临床上以念珠菌、曲菌最常见，其次为新型隐球菌、毛霉菌、组织孢浆菌等。 一、增多原因: 免疫抑制剂及广普抗菌素的大量使用，肿瘤病人生存期的延长，器官移植的增多，以及各种介入、生命支持新手段的应用，使真菌感染特别是侵入性真菌感染日益增多。 二、诊断: 1、症状和体征:无特异性，常见症状如发热、咳嗽、咳白粘痰、胸痛、痰血或咯血等，肺部体查可以闻及干湿罗音，有时有肺实变征或胸水征。 2、影像表现:1)散在小结节。2)斑片状影。3)肺段或肺叶实变。4)肿块及空洞(晕征)。5)曲菌球(空气新月征)。6)其它表现(胸腔积液、纵隔淋巴结肿大)，除“晕征”和“曲菌球”具有一定特征外，其它影像表现无特异性。。 3、有关病史:询问病史至关重要，是诊断真菌病的重要线索和依据。1)基础疾病，结核、肿瘤、糖尿病、艾滋病、结缔组织病等。2)诱发因素:不少为医源性，应引起警惕，常见的有长期使用广普抗菌素，激素、放化疗、器官移植、吸毒、静脉输液留置导管等。3)职业、旅游及接触使。 4、病原学:是肺真菌病诊断的最重要依据。痰涂片或培养是肺真菌病诊断最常应用的方法。肺穿刺活检或经纤支镜肺活检也是诊断的重要手段。 三、CT表现 (一)肺曲霉菌病 病因:曲霉菌广泛分布于自然界，吸入后一般不易感染，常继发于肺部已有疾患。 临床与CT表现: 1、腐生型(曲菌球):曲菌丝、纤维素和黏液形成游离状态的曲菌球。主要症状为反复咯血。 CT表现:一般继发于肺结核空洞、支扩、支气管囊肿内。好发上叶肺尖。病灶类球形，密度均匀，界清，部分可有钙化，与洞壁之间可见“空气新月征”， 病灶随体位改变而变动是其特点，即“滚珠征”，是曲菌病最具诊断特征性的CT表现，增强后不强化。 鉴别诊断:(1)结核:结核球液化出现新月征空洞时需与之鉴别，一般空洞壁较厚，病灶周围可见卫星灶。(2)癌性空洞:肺癌的空洞常为偏心厚壁，随访病灶增大，增强后明显强化。鉴别要点，多轴位透视，变动体位对照CT扫描，病灶随体位改变而变动可与两者鉴别。 2、侵袭型: 为曲霉菌引起的肺部炎症、坏死、脓肿及肉芽肿性病变。 主要症状:发热、咳嗽、咳棕黄色痰，伴有肺栓塞时出现咯血、胸痛等。病情进展迅速。: CT表现:1)大片致密影以及沿支气管分布的小斑片影。2)单个或多个结节、团块影，周围常见磨玻璃样的晕影环绕，即“晕征”，在肺曲霉菌病早期出现率较高，故对本病早期诊断具有重要价值，其病理基础为具有高度血管侵袭性的真菌所造成的病灶周围出血，增强后可以轻度强化。3)空洞:曲菌病易发生凝固性坏死，坏死物经支气管排出后可形成空洞，此时空洞壁可厚薄均匀或不均匀，常见半球形的附壁结节，即所谓的“空气新月征”。 3、变态反应性支气管肺型:是由曲霉菌抗原导致机体产生变态反应所致。 临床特征:1)急慢性哮喘史。2)支气管壁增厚、管腔扩张。3)曲霉菌皮肤试验阳性。4)纤支镜检示管腔内棕黄色粘稠物阻塞。5)血嗜酸性细胞绝对记数及血IgE明显增高。 CT表现:1)过敏性炎症表现:一过性游走性肺部浸润影，呈片状、结节状或假肿块状。2)支气管壁增厚，表现为轨道征，管状影，平行线。3)支气管扩张和支气管黏液嵌塞:多发生于除一二级以外的大支气管。近端支气管扩张，其内粘液栓填塞时，呈指套状或Y、V形密度增高影，病变远端支气管一般正常。 鉴别诊断:(1)肺内表现需与其他变态反应类肺炎鉴别。形态上并无特异性，结合临床哮喘病史，血嗜酸性细胞及血IgE明显增高，可鉴别。(2)支气管病变需与支气管内生长的肿瘤和支气管扩张征鉴别。如表皮黏液样癌可沿气管腔生长，阻塞管腔，形成结节团块改变，增强扫描有强化，而支气管黏液嵌塞不强化。支气管扩张症也可伴支气管黏液嵌塞，但支气管扩张症多见于远断小支气管，而变态反应性支气管肺曲菌病，多发生于除一二级以外的大支气管，两者发生部位不同可鉴别。 (二)肺隐球菌病 定义:肺隐球菌病是由吸入空气中的新型隐球菌孢子感染引起的一种亚急性或慢性肺部真菌病。以中青年多见,且男性多于女性。以往认为该病多发于慢性 消耗和免疫受损患者,但近来国内外文献统计示免疫功能正常者的发病率有所增加,发病原因不明。 病理改变:早期主要是菌落的积聚并形成凝胶样物质，后期病变以形成肉芽肿为主，病灶内墨汁染色阳性，发现隐球菌病原体，有诊断意义。 临床表现:一般症状较轻或体检发现。多有低热、咳嗽、咳痰、胸痛、乏力、体重减轻。 诊断主要依靠手术病理，纤支镜肺活检或肺穿刺活检病理。 CT主要常见表现:多态、多样、多病灶为特征。 1、结节或肿块病变(约占70%)，大小6mm-10cm不等，孤立或多发，可有分叶、毛刺、胸膜凹陷征，部分病灶周边见“晕征”。2、浸润实变灶，病灶呈大叶或节段分布，远端密度实，近心处密度明显淡而稀疏，气道征局限于近端肺。3、空洞，薄壁(多见免役缺陷患者)。4、弥漫混合病变，结节、团块、实变、斑片灶多样分布，以结节肿块为主。5、弥漫粟粒影。6、急性间质肺炎。7、可伴胸水、肺门和纵隔淋巴结肿大。 鉴别诊断:临床与CT表现无明显特异性，需与肺癌、转移癌、结核、肺炎鉴别。 1、肺癌:肺隐球菌病孤立结节型需与周围型肺癌鉴别，两者均可有分叶、毛刺、胸膜凹陷征，有时难以鉴别。随访肺癌进行性增大。而肺隐球菌病发展缓慢，早期周围可以有晕征。 2、转移癌:肺隐球菌病多发结节型需与转移癌鉴别，转移癌多表现为光整结节型，而肺隐球菌病的结节形态常不规则，且常伴斑片影等多态表现。 3、结核:弥漫混合型肺隐球菌病需与结核鉴别。两者均为多态、多灶表现，但弥漫混合型肺隐球菌病以结节团块为主，而结核则以空洞，斑片样支气管播散灶为主。 (三)肺念珠菌病 主要由白色念珠菌引起，在抗生素治疗后或免疫力下降时，易引起肺部感染。感染途径有血源性及气源性。临床表现无特异性，为肺炎常见症状。 CT表现:为大小不等、多发、边界清楚的结节，可伴有实变、树芽征、磨玻璃样结节，部分结节周围伴有晕征。少见CT表现有支气管壁增厚和胸水，罕见表现包括空洞、空气新月征和淋巴结肿大，缺乏这些征象可作为与其他机遇性肺部感染的鉴别点。肺念珠菌病上述影像表现也可见于其他肺感染性疾病,大多无特异性。实际上肺念珠菌感染常常合并有其它细菌或真菌感染，使诊断复杂化。 (四)肺组织孢浆菌病 由荚膜组织胞浆菌引起深部感染，经呼吸道传播，主要侵犯网状内皮系统如肝、脾、淋巴结，肺等全身各脏器也可发生。多见于AIDS病人。 临床及影像表现: 1、无症状型:占90,,95,。组织胞浆菌素皮肤试验呈阳性反应。影像:肺部及纵隔淋巴结多发钙化。2、急性肺型:畏寒、发热、咳嗽、肌肉痛。影像:弥漫性结节状阴影，或片状实变影。3、播散型:多数由急性肺型恶化引起。贫血、白细胞减少，进行性肝、脾肿大，皮肤粘膜溃疡，全身淋巴结肿大。影像:通常呈粟粒型肺浸润、空洞形成及肺门淋巴结肿大。4、慢性肺型:约20,无任何症状常见:咳嗽、发热、盗汗、胸痛、咯血、呼吸困难。影像:早期常为边缘清楚的肺实变，后期呈结节或肿块，部分肺尖部出现空洞。上述表现无特异性，易误诊为肺结核。 (五)肺孢子菌病:卡氏肺孢子虫属真菌类，传统习惯划归原虫。 病因:卡氏肺囊虫可寄生在正常人体的肺泡内，在免疫功能明显低下时才发病。多见于艾滋病，器官移植，免疫抑制治疗，先天免疫缺陷者。是艾滋病人肺炎的最常见原因，约占65-85%。 病理:间质性和肺泡性炎症。 临床表现:持续高热，咳嗽，呼吸困难。 CT表现:1.肺泡浸润早期，双肺表现为对称性分布的毛玻璃样阴影，边缘模糊。2.中期肺泡和间质混合感染，CT表现为斑片状实变影，夹杂囊状影，并迅速进展为广泛实变影。3.晚期主要表现为间质病变，CT表现为双侧对称分布的结节线样和网状影。4.空洞、囊肿、纵隔及肺门淋巴结肿大。(少见) 文献报道CT对卡氏肺囊虫肺炎的诊断率可达94%。 鉴别诊断:肺孢子菌病为机遇性感染所致，故需与其它肺部机遇感染相鉴别，如巨细胞病毒、军团菌、其它真菌等也是常见的机遇性感染病变，需结合临床症状、CT表现、实验室检查综合考虑。此外还需与PAP、ARDS、肺水肿等鉴别。