外科医学论文：异基因外周血造血干细胞移植后cGVHD的相关危险因素分析

外科医学：异基因外周血造血干细胞移植后cGVHD的相关危险因素分析 异基因外周血造血干细胞移植后cGVHD的相关危险因素分析 Objectives In the project, risk factors were screened in clinical setting, which have an insight of the risk factors of cGVHD. Methods 103 cases of leukemia patients underwent allo-PBSCT were analyzed, and followed for at least one year. Cox proportional hazard regression model was used for the multivariate analysis of cGVHD. SAS package was used for the data analysis. Results Multivariate analysis : In multivariate analysis, the following characteristics associated with cGVHD were acute GVHD(P,0.0001), diagnosis of malignancy (P,0.0079),and platelet recovery time(P,0.0125), donor gender (P,0.0455)。 Conclusions Risk factors pertinented with cGVHD were screened through case study and Cox model: occurrence of aGVHD, diagnosis of CML,female donor,prolonged recovery in platelet after transplantation. Key words hematopoietic stem cell transplantation; chronic graft-versus-host disease; risk factors; 慢性移植物抗宿主病是显著影响异基因移植患者长期生存及生活质量的常见并发 症。cGVHD是移植后患者2年以上非复发死亡的重要原因。而且，cGVHD患者往往出现 难以恢复的机能障碍，且患者需长期应用免疫抑制剂治疗,同时由于细胞免疫、体液免 疫缺陷易出现严重感染等合并症。近来，由于外周血造血干细胞移植、非清髓性移植 和接受供体淋巴细胞输注的患者数量不断增加，以及现代医学水平提高，移植后患者 的生存期明显延长，均使cGVHD的发生率逐渐升高。因此，cGVHD的预防及治疗，是目 前造血干细胞移植工作中越来越亟待解决的问。如果通过临床病例随访及观察，能 够筛查出与cGVHD相关的危险因素，对于指导临床治疗，防治异基因移植后的cGVHD 具有十分重要的意义。 材料和方法 一、病例资料 病例为我科1996年5月,2004年3月共103例进行异基因外周血造血干细胞移植 (allo-PBSCT)的白血病患者，随访时间均在1年以上(表1)。 二、预处理: 我们主要采取以下几种预处理方案 A方案(急性白血病):环磷酰胺(CTX)+足叶乙甙(VP-16)+全身照射(TBI)。 B方案(急性白血病和慢性白血病):环磷酰胺(CTX)+全身照射(TBI)。 C方案(慢性白血病慢性期):白消安(BU)+氟达拉宾(Flu)。 药物具体剂量:CTX:50,60mg.kg-1.d-1×2d;VP-16: 20mg.kg-1.d-1×2d;TBI:6.5,9.0Gy. 剂量率为9,10cGy/min。肺:7.0Gy以下。Flu:30mg.m-2.d-1×4d;BU:4mg.kg-1.d-1 ×3d 三、 GVHD预防: 1(血缘关系患者采用: 环孢素(CsA) +短程氨甲喋呤(MTX)+霉酚酸酯(MMF)预防GVHD 2(无关供体患者采用: 环孢素(CsA) +短程氨甲喋呤(MTX)+霉酚酸酯(MMF)+抗胸腺球蛋白(ATG) -1CsA:2,3mg.kg，-1天开始，改口服时加倍，+90天起每周减量10%。MMF:1g，1/q12h， -1+1,+28d。MTX:15mg(+1d)，10mg(+3、+6、+11d)。ATG:3mg.kg.d-1×4d。 表1.异基因外周血造血干细胞移植患者临床资料 影响因素 统计结果 33 患者中位年龄 71/32 患者性别(男/女) 35 供体中位年龄 60/43 供体性别(男/女) 供体情况 84 HLA-相合的亲属供体 19 HLA-相合的无关供体 疾病诊断(例数) ALL 18 AML 27 M0 1 M1 2 M2 3 M3 2 M4 9 M5 10 CML 50 慢性期 5 加速期 3 急变期 8 MNC数(10/kg) 5.5?1.29 +6 CD34(10/kg) 3.87?2.53 8 诊断到移植中位时间(月) 预处理 86 清髓性方案 17 非清髓性方案 四、GVHD诊断: cGVHD的诊断:aGVHD及cGVHD诊断和分级均采用临床常用西雅图诊断及分级标准。 五、干细胞采集: 干细胞采集:供体给予rhG-CSF 5ug/kg/d，于动员第4天开始用CS3000plus(美国百特公司)或SPECTRA(德国COBE公司)自动血细胞分离机采集MNC，连续采集2-3次，每次循环血量为2-3倍血容量。 六、HLA-配型: 采用血清学微量淋巴细胞毒实验HLA-A、B位点，采用PCR-SSP和PCR-SSO检测HLA-DR位点。 七、移植后支持治疗: 自粒细胞缺乏开始应用G-CSF150,300ug/d,至造血恢复，中位应用时间为13 天。 9血小板,20×10/L,给予间断输注血小板;血红蛋白,70g/L,间断输注少浆血;血制品输 60注前均经钴25Gy照射。 八、 植活证据检测 ABO血型、性染色体和PCR检测DNA可变串联重复片段(VNTR)作为植活证据。 九、 统计学处理 1(中位生存时间:用乘积极限法进行生存率估计。生存率之间的比较采用Log-Rank检验。 2(cox模型建立 分别以生存时间、复发时间、cGVHD的发生时间为应变量，未死亡的为截尾数据，死亡的为完整数据，将可能影响生存时间的变量:患者性别(X1)、患者年龄(X2)、诊断(X3)、诊断至移植时间(X4)、预处理方案(X5)输注的单个核细胞数(X6)、输注的 ，CD34细胞数(X7)、中性粒细胞数恢复时间(X8)、血小板恢复时间(X9)、供体类型(X10)、供体性别(X11)、供体年龄(X12)、供受体性别异同(X13)、aGVHD分度(0，??,??，??,??)(X14)、GVHD(0，局限，广泛)(X15)，共15个变量作为自变量，用逐步回归法，入选和剔除标准均为0.05，用PHREG过程，建立cox模型。应用SAS 统计软件。 结 果 一(慢性移植物抗宿主病的临床表现: cGVHD累及皮肤，临床表现为广泛的色素沉着或色素缺失;皮肤厚硬，皮肤溃疡， 局部或大片脱发。cGVHD的口腔病变，主要表现为口腔黏膜白斑、红斑、苔藓样变，黏膜溃疡，口腔黏膜萎缩、干燥等临床表现。cGVHD的骨骼肌肉系统病变主要表现为重症肌无力、多发性肌炎、多发性浆膜炎、关节挛缩等临床症状。 广泛的皮肤色素沉着花斑状改变 背部皮肤广泛苔藓样变 皮肤僵硬关节挛缩 躯干部皮肤色素缺失 二(建立cox模型对cGVHD进行多因素变量危险因素分析 表3. 异基因外周血造血干细胞移植患者cGVHD的影响因素及量化值 变量 意义 量化值 X1 患者性别 男 1 ; 女 2 X2 患者年龄 ,30岁 1 ; ?30岁 2 X3 疾病诊断 急性白血病 1; 慢性白血病 2 X4 移植前患病时间 ?6月 1 ; 6,12月 2 ; 12,18月 3; ?18月 4 X5 预处理方案 清髓性 1 ; 非清髓性 2 8X6 MNC细胞数(10/kg) 2,5 1; 5,7 2; 7,9 3 +6X7 CD34细胞数(10/kg) ?3 1; 3-5 2 ; 5-7 3 ; 7-9 4 X8 ANC恢复时间 ?15 1 ; 15,30 2 ; ?30 3 X9 Plt恢复时间 ?15 1 ; 15,30 2; ?30 3 X10 供体关系 无关 1 ; 亲缘 2 X11 供体性别 男 1 ; 女 2 X12 供体年龄 ,30岁 1; ?30岁 2 X13 供受体性别关系 相同 1 ; 不同 2 X14 aGVHD并发症 无aGVHD 1; ??-?? 2; ??,??3 t 1 病人的生存时间 月 t 2 病人的复发时间 月 t 3 病人出现cGVHD的时间 月 Y 病人的结局 存活 1 ， 死亡 0 Z 病人复发情况 不复发 1 ， 复发 0 X 病人出现cGVHD的情况 有cGVHD 1， 无cGVHD 0 如表3所示,将可能影响cGVHD的因素量化为X1-X14, 用逐步回归法，入选和剔除标准均为0.05，以PHREG过程，建立COX模型。筛选结果显示，与cGVHD的发生有着显著相关因素的是aGVHD的发生(P,0.0001)，及患者原发病的诊断(P=0.0079)、移植后血小板的恢复时间(P=0.0125)、供体的性别(P=0.0455)影响cGVHD的发生。(如表4所示)。 表4 cox模型筛选结果 入选变量 参数估计值 P值 疾病诊断(X3) 0.63154 0.0079 Plt恢复时间(X9) 2.06168 0.0125 供体性别(X11) 0.63645 0.0455 aGVHD(X14) 0.94722 ,0.0001 讨 论 [1-2]异基因造血干细胞移植是目前治疗造血系统恶性肿瘤的重要手段，而发 [3-4]生率较高的并发症影响了治疗效果。移植物抗宿主病 (GVHD )是异基因造血干细胞移植后的主要并发症 ,即使HLA配型完全相合 ,GVHD的发生率仍高达 [5-6]30%, 60%,而无血缘关系的移植中,GVHD的发生率更高 ,可达 75%。国内外学者在GVHD的发生率和严重程度预测方面做过许多尝试，aGVHD相关因素较明确，但cGVHD的影响因素目前报道较少。如果通过影响因素分析能够预测cGVHD的发生率及严重程度，对于指导临床治疗具有重大意义。 通过COX模型的建立，进行发生cGVHD的危险因素的筛选，我们得到与cGVHD的发生有着显著相关因素的是aGVHD的发生(P,0.0001)，及患者原发病的诊断(P=0.0079)、移植后血小板的恢复时间(P=0.0125)、供体的性别(P=0.0455)。 [7-9]由此可以看出aGVHD是cGVHD最显著的相关因素，与文献报道相符临床上进展性cGVHD多是由于发生了aGVHD，经治疗后患者未达到缓解，逐渐衍变成的cGVHD，此种进展性的cGVHD的患者在临床上其发生率及死亡率最高， [10]预后最差。 我们的研究证实了患者原发病的诊断CML也是发生cGVHD的显著相关因素。这可能是由于，诊断CML的患者年龄较急性白血病患者年龄偏大，同时，许多CML患者在进行移植前应用过干扰素治疗，而干扰素具有上调HLA-?类抗 [11-13]原的作用，但是否由于这种原因CML患者更易并发cGVHD有待于进一步研究。在上文的复发率的统计中也可以看到，急性白血病的复发率高于慢性白血病，可能是由于CML患者易发生cGVHD而降低了它的复发率。 我们的研究认为，女性供体为并发cGVHD的危险因素，有文献报道女性供体 [14]给男性患者易并发cGVHD，但我们的研究中，没有发现供受体性别不同对于cGVHD的危险性，只是发现女性供体为cGVHD的危险因素，这可能与女性患者由于怀孕、生产、或者输血等原因，导致女性供者活化的T细胞更容易对患者的mHAg产生免疫效应所致。 另外，我们还观察到血小板恢复时间长的患者易并发cGVHD，同时，我们在临床上也观察到并发cGVHD的患者血小板难以恢复，因此两者的因果关系有待进一步研究。 有的文献报道cGVHD的发生与预处理方案及供体类型相关，但由于我们的移植预处理方案大部分采用含TBI的预处理方案，不含TBI的预处理病例数较少，两者无法进行统计学比较，血缘关系的供体与无关供体病例数相差较大，亦无法进行比较，因此进一步研究有待于进一步扩大病例数，进行规范的前瞻性研 +[15]究。CD34输注数量是有争论的危险因素，我们的统计数据没有明显的相关性。 我们在临床治疗时发现，在发生广泛性慢性GVHD患者中，有3例患者在进行供体淋巴细胞输注后出现硬皮病，因此，供体淋巴细胞输注与cGVHD的发生可能有较密切的关系，但由于病例数较少，目前尚无法得出结论。 参考文献: 1. 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