09.10.30妇科教学查房病史摘要-复旦大学附属肿瘤医院

09.10.30妇科教学查房病史摘要-复旦大学附属肿瘤医院 妇科教学查房 病史摘要 2009.10.30 周五上午7:00,8:00 患者，曾**，女，62岁。 主诉:腹胀，腹围增大3月，胸闷气急半月 现病史:患者3月前无明显诱因下出现腹胀，腹围增大，纳差，同时出现大便不畅，未予重视。近半月自觉腹胀加重，伴上腹部阵发性隐痛，小便量减少，胸闷气急。无发热、咳嗽，胸痛，能平卧，无黑便、便血，无尿频、尿急、排尿困难。至当地医院就诊，B超示:腹水;子宫后方见8.2*6.4cm不规则囊性包块，内见5.6*3cm，2.5*1.9cm不规则增强回声。查肿瘤指标:CA125 77050U/ml，CA199、CEA正常范围。外院予利尿等对症治疗后转至我院就诊。现为进一步诊治收入院。 患者发病以来胃纳差，睡眠可，排便不畅3月，小便量减少半月。有明显消瘦。 既往史:无肝炎、结核、疟疾等传染病史，按预防接种，1973年行输卵管结扎术，无输血史，无药物过敏史，系统回顾:糖尿病史1年，空腹血糖最高:12mmol/l，现饮食控制血糖<8mmol/l。余无殊。 个人史:生长于原籍，无疫区疫水接触史，无有毒物质接触史，无烟酒不良嗜好，素食。 月经史:17 7/30 50，有痛经史 婚育史:18岁结婚，2-0-0-2，家人体健。 家族史:否认家族性肿瘤史 体格检查: T: 37.6?, P: 96次/分, R: 20次/分, BP: 130/78mmHg ,身高: 155cm ,体重: 61.5kg 一般情况: ECOG1分，神志清醒，精神安静，营养良好，发育正常，自动体位，检查合作。 皮肤、粘膜: 未见黄染及出血点。无瘀斑、红肿及皮下结节。 全身浅淋巴结: 全身浅表淋巴结未扪及明显增大。 头部及其器官: 外观无畸形，巩膜无黄染、瞳孔等大，对光反应存在，伸舌居中，咽喉无充血，扁桃体大小正常。 颈部: 颈软，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。 胸部: 胸廓对称，呼吸均匀、清晰。心律齐，心率96分，未闻及病理杂音。 腹部: 腹部膨隆，移动性浊音(+)。肝肋下未及，剑突下未及，脾肋下未及。 肛门及外生殖器: 见本科检查 脊柱四肢: 无畸形，关节运动自如。 神经系统: 生理反射存在，病理反射未引出。 本科检查:ECOG1分，全身浅表淋巴结未及肿大。腹部膨隆，移动性浊音(+)。双下肢无水肿。妇检:外阴(-)，阴道畅，宫颈光。盆腔可及不规则肿块约15cm，边界不清，固定，无压痛，向后压迫直肠，直肠粘膜尚光。 实验室及辅助检查:三大常规:无异常。肝肾功能:无异常。血糖:6.4 mmol/L。 心电图:窦性心动过速，低电压趋势，T波改变。胸片:无异常。 超声(2009.07.09): 盆腔肠曲粘连(结合临床除外M可能)，腹水大量(85mm)，肝曲回声欠均匀。餐后胆囊显示不清，脾、胰、腹膜后、腹腔、两侧肾脏、子宫未见明显占位。 CT(2009.07.10):子宫后方及周围囊实性肿块，考虑附件来源MT可能，请结合临床。腹盆腔大量积液，肠系膜、大网膜增厚，考虑M。 肿瘤指标(2009.07.10):CA125:>5230.0U/ml，AFP:1.74ug/l, CEA:1.41ug/l, CA19-9:12.10U/ml。 诊断:1. 原发性卵巢癌 2. 糖尿病 鉴别诊断: 1. 转移性卵巢恶性肿瘤:多见于消化道恶性肿瘤盆腔转移，可有消化道不适的症状，如反酸、嗳气、腹痛、腹胀、大便习惯、性状改变等，肿瘤指标CA199、CEA等常有升高，胃肠镜检查可协助诊断。该患者有肠道症状，需考虑该诊断可能，确诊仍有待手术探查及术后病理。 2. 盆腹腔结核:也可出现腹水，有腹痛、腹胀等症状，但既往常有结核病史，病程中伴有低热、盗汗、消瘦等症状，结核菌素试验(+)。该患者无结核史，无发热、盗汗，结合病史结核诊断可能性小，确诊待术中探查及病理。 3. 卵巢良性肿瘤:患者多无明显自觉症状，一般情况较好，病程长，肿块生长缓慢，妇科检查肿块多为单侧、囊性，活动度较好，边界清。肿瘤标记物CA125等多不升高。结合该患者病史，可基本排除该诊断。 4. 盆腔炎性包块: 炎症可形成实质性、边界不清的固定包块，可有CA125轻度升高。但盆腔炎性包块病人往往有人工流产、产后感染等病史，主要表现为发热，下腹痛，病程长等临床表现，双合诊检查触痛明显，抗炎治疗后包块缩小、症状缓解。结合该患者病史，不考虑该诊断。 入院治疗经过: 全麻+连续硬患者入院后完善各项检查，无绝对手术禁忌症，于2009年7月13日在膜外麻醉下行全子宫双附件大网膜阑尾切除+盆底腹膜切除+直肠前壁肿瘤切除+升结肠肿块切除+膈肌腹膜切除+盆腹腔转移结节切除术。术中见:淡黄色腹水5000ml;大网膜饼状，约30*20*0.8cm，肝、脾表面光，肝膈面粟粒样肿瘤0.2-0.8cm;腹膜后淋巴结未扪及明显肿大;回盲部及升结肠起始部菜花样肿瘤8*4cm，包裹肠管及阑尾，与结肠旁沟腹膜致密粘连。余肠管及肠系膜表面遍布粟粒样结节0.1-0.8cm。子宫正常大小，双侧卵巢菜花样肿块3*2*2cm。膀胱返折腹膜遍布粟粒样结节，子宫直肠凹菜花样肿块4cm，直肠前壁片状肿瘤3*6cm。术后盆腹腔残余病灶:<1.0cm。手术过程顺利。患者术后恢复可。 思考题: 1. 原发性卵巢癌FIGO分期。 2. 目前原发性上皮性卵巢癌IIIC期一线治疗标准。 3. 原发性卵巢癌手术分期方法。 4. 原发性上皮性卵巢癌肿瘤细胞减灭术的目标。 5. 原发性上皮性卵巢癌初次治疗结束后随访内容。 参考书目: NCCN卵巢癌治疗指南 复旦大学附属肿瘤医院常见妇科恶性肿瘤诊治规范(2009版) 吴小华 主译. 《实用妇科肿瘤学》