慢性肾脏病肾性骨病

慢性肾脏病肾性骨病 活性维生素D使用临床路径 ,2016年版, 一、慢性肾脏病肾性骨病临床路径标准住院 ,一,适用对象。 第一诊断为慢性肾脏病肾性骨病,ICD-10:N25.002+M90.8*,。 ,二,诊断依据。 根据《临床诊疗指南–肾脏病学分册》,中华医学会肾脏病学分会编著,、《临床技术操作规范–肾脏病学分册》,中华医学会肾脏病学分会编著,和《慢性肾脏病诊治指南》(2009年美国K/DOQI工作组)。 1.慢性肾脏病3期至5期病人,包括透析和移植病人,。 2.慢性肾脏病时的矿物质和骨代谢紊乱引起全身,系统性,疾病～具有下列一个或一个以上表现: ,1,生化检查异常:钙、磷、PTH或维生素D代谢异常, ,2,骨组织形态学异常, ,3,骨以外的广泛钙化。 ,三,治疗的选择。 根据《临床诊疗指南–肾脏病学分册》,中华医学会肾脏病学分会编著,、《临床技术操作规范–肾脏病学分册》,中 1 华医学会肾脏病学分会编著,。 1.纠正血钙血磷:指导患者低磷饮食～每日磷摄入量0.8-1.0克。低血钙的患者可选用碳酸钙口服,高血磷的患者可选用碳酸钙、醋酸钙或其它磷结合剂餐中嚼服,将血钙和血磷控制或尽量控制在正常范围内～避免出现高血钙。 2.使用活性维生素D:在控制钙磷的前提下～根据患者的实际情况～轻、中度继发性甲状旁腺功能亢进的患者～活性维生素D的起始剂量0.25-0.5ug /天,中、重度继发性甲状旁腺功能亢进的患者可采用口服冲击疗法～提高治疗的有效性～减少高血钙和高血磷的发生。根据iPTH的不同水平～国内专家共识建议的起始口服剂量为: ,1,iPTH300-500pg/ml～每次1-2ug～每周2次, ,2,iPTH500-1000pg/ml～每次2-4ug～每周2次, ,3,iPTH>1000pg/ml～每次4-6ug～每周2次。 血液透析病人可于透析结束时静脉用药～效果更佳。 ,四,标准住院日为7–10天。 ,五,进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10:N25.002+M90.8*慢性肾脏病肾性骨病疾病编码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断时～但住院期间不需要特殊处理～也不影响第一诊断的临床路径流程实施时～可以进入路径。 2 ,六,住院期间检查项目。 1.必需的检查项目: ,1,血常规、尿常规、粪常规和潜血, ,2,肝肾功能、碱性磷酸酶、电解质、血糖、血脂、血型、凝血功能、感染性疾病筛查,乙肝、丙肝、HIV、梅毒等,、CRP、铁代谢指标,血清铁、总铁结合力、转铁蛋白饱和度、血清铁蛋白,、iPTH、25-OH VitD, ,3,胸片、心电图、超声心动图。 2.根据患者情况可选择的检查项目: ,1,甲状旁腺超声, ,2,侧位腹平片,冠脉CT; ,3,骨骼X线, ,4,骨活检 ,5,复查血钙、血磷和甲状旁腺激素等。 ,七,住院后7–10天,工作日,。 制定随访频度、随访时的检查计划和治疗计划等。 ,八,治疗方案与药物选择。 1.纠正原发病因和可逆因素～预防肾性骨病加重。 2.根据病情～积极纠正血钙、血磷和甲状旁腺激素代谢异常～改善合并存在的瘙痒、骨痛、恶心、呕吐等。 ,九,出院标准。 1.不需要继续住院诊治的并发症/合并症。 3 2.让患者理解慢性肾脏病肾性骨病的持续治疗过程～定期门诊随访。 ,十,变异及原因分析。 1.其他原因引起的血钙、血磷和甲状旁腺激素代谢异常～不符合典型的肾性骨病～不进入本路径。 2.新出现的手术并发症或合并症～需要进行相关的诊断和治疗。 4 二、慢性肾脏病肾性骨病临床路径表单 适用对象:第一诊断为慢性肾脏病肾性骨病,ICD-10:N25.002+M90.8*,。 患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号: 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日:7–10天 时间 住院第1天 住院第2–5天 ? 询问病史及体格检查 ? 上级医师查房 ? 完成病历书写 ? 完成必要的相关科室会诊和重要的相关检查 ? 上级医师查房 ? 完成病历书写 主 ? 向患者及其家属或委托人交待病情 ? 向患者及家属交待引起肾性骨病的主要原因要 诊 和初步诊治计划 ? 可能需要行甲状旁腺手术者请外科会诊 疗 工 作 长期医嘱: 长期医嘱: ? 肾脏病护理常规 ? 肾脏病护理常规 ? 二级护理 ? 二级护理 ? 低盐、优质低蛋白、低磷、低嘌呤饮食 ? 低盐、优质低蛋白、低磷、低嘌呤饮食 ? 患者既往的基础用药 ? 患者既往基础用药 临时医嘱: ? 口服碳酸钙或其它磷结合剂 重 ? 血常规、尿常规、大便常规 ? 口服或静脉活性维生素D 点 ? 肝肾功能、钙磷、碱性磷酸酶、电解质、临时医嘱: 医 血糖、血脂、血型、凝血功能、传染性? 其他特殊医嘱 嘱 疾病筛查、CRP、iPTH、25(OH)D、铁 骨活检(必要时) 代谢指标、叶酸、VitB12 甲状旁腺核素扫面(必要时) ? 胸片、心电图、超声心动图 ? 甲状旁腺超声、侧位腹平片、冠脉CT、 骨骼X线 主要 ? 介绍病房环境、设施和设备 ? 慢性肾脏病肾性骨病相关内容的健康宣教 护理 ? 入院护理评估 工作 病情 ? 无 ? 有，原因: ? 无 ? 有，原因: 变异 1. 1. 2. 2. 护士 签名 医师 签名 5 住院第7–10天 时间 住院第6–9天 (出院日) ? 上级医师查房 ? 完成病例记录 ? 完成病例记录 ? 向患者及家属交代病情及门诊随访注意事项 主 ? 综合分析检查结果，决定治疗方案或下? 办理出院手续，或需要外科行甲状旁腺腺瘤 一步检查计划 切除术者转外科 要 诊 疗 工 作 长期医嘱: 长期医嘱: ? 肾脏病护理常规 ? 出院带药 ? 二级护理 ? 随访化验单 ? 低盐、优质低蛋白、低磷、低嘌呤饮食 ? 门诊随诊 ? 患者既往基础用药 临时医嘱: ? 磷结合剂 ? 其他特殊医嘱 重 ? 活性维生素D 点 临时医嘱: 医 ? 其他特殊医嘱 嘱 主要 ? 观察患者病情变化 ? 观察患者病情变化 护理 ? 心理与生活护理 ? 教育患者出院后应和医护人员保持密切联系 工作 病情 ? 无 ? 有，原因: ? 无 ? 有，原因: 变异 1. 1. 记录 2. 2. 护士 签名 医师 签名 6