膈膨升11例误诊分析

膈膨升11例误诊分析 患者提供科学可靠的治疗.(3)在结核病患者 及其家属中大力开展健康教育,通过医护人员耐心 细心的讲解相关的健康知识以及利用板报,宣传画 等多种形式的宣传,使得患者及家属能够做到早期 西藏医药杂志2009年第3O卷第3期(总第100 发现,自觉隔离,按疗程正规治疗,使患者认真落实 好复查及随诊,使林芝地区结核病控制诊治水平更 上一层楼. (本文责任编辑成建国) 膈膨升11例误诊分析 四川省成都市第五人民医院韩文 膈膨升是指完整的横膈膜因发育不全或不同程 度的肌纤维萎缩,麻痹使膈肌抬高或隆起,使腹腔内 脏器向胸腔突出,临床少见,常误诊.我院于1998 年1月,2007年l2月共收治11例,现如下. 1临床资料 1.1一般资料 11例中男7例,女4例,年龄29,68岁,平均 43.6岁,右膈膨升7例,左膈膨升4例. 1.2临床表现 咳嗽5例,心悸4例,呼吸困难9例;咯血3例, 胸痛5例,呃逆7例,无规律性上腹痛6例. 1.3误诊情况 11例首诊全部误诊.因咳嗽,心悸,呼吸困难, 咯血,胸痛误诊为肺癌4例,误诊为胃溃疡3例,肝 癌1例,肺结核2例,右膈下脓肿1例,误诊时间10 天,2年,平均7个月. 1.4典型病例 患者男,6O岁,因咳嗽,心悸,呼吸困难6年,胸 痛2O天,咯血2天入院,查体:消瘦,唇发绀,桶状 胸,叩呈高清音,双肺闻及哮鸣,右下少许湿鸣.肝 肋下4era,质中.B超:肝,胆,胰,脾,肾未见异常. 胸片:慢支炎,肺气肿,左后肋隔角有一5.5cm× 4.5em×2cm之肿块影,其上缘可辨,下缘未能显 示,密度均匀,边缘无分叶,内无钙化及液平征,未见 卫星病灶.入院诊断:肺癌,慢支炎,肺气肿.反复 查痰未查见癌细胞,未发现结核杆菌.作肺部CT 检查,第一次肺部未发现肿块影,5天后第二次CT 从膈下向主动脉弓上水平扫描,发现左隔面局限性 膨升,左肾及脾脏位置升高.增强扫描左肾盂肾盏 清晰可见并明显强化.左肾上极达11胸椎水平,双 肺血管纹影紊乱,未见结节,肿块影,纵隔未见占位 性病变,确诊左膈膨升症,经抗感染,止血等治疗,咯 血停止好转出院. 2讨论 膈膨升又称腹脏突出,按病因可分为先天性和 后天性.先天性又称非麻痹性,后天性为麻痹性,往 往有隔神经损伤病史或病变引起.先天性膈膨升又 分完全型,部分型或双侧型三种,左膈完全膨升多 见,右侧常为局限性膨升.对此病缺乏警惕性,思维 较局限,加之临床症状,体征缺乏特异性是导致误诊 的主要原因. 先天性膈膨升多数无症状,但当合并肺部感染 及其他疾患时,临床医生易将升高的膈肌误诊为胸 膜炎,肺炎,肺癌,肺结核等疾患.有症状者仅占l6 , 25%?,主要表现在呼吸系统和胃肠系统,也有 表现在循环系统.由于膈膨升可使患侧肺受压,肺 活量,肺容量因此明显减少.有研究表明:通气功能 可减少20,30%J.肺受压后还可引起纵膈向健 侧移位,并使健侧肺功能也相应降低.双侧膈膨升 肺功能减少更严重.咳嗽,呼吸困难是其常见表现. 婴儿或50岁以上呼吸储备功能减低的患者,呼吸系 统症状更为明显. 对膈膨升X线表现认识不足是导致误诊的重 要原因.当x线出现下列征象时应警惕膈膨升的 可能:(1)膈肌明显升高;(2)常在左侧;(3)矛盾运 动;(4)心脏向健侧移位.但应与创伤性膈疝相鉴 别,明确膈肌的位置,观察胃泡影位于膈上还是在膈 下是鉴别二者的要点,前者在膈下,后者由于膈肌创 孔,胃泡影在膈上.膈膨升因无异常膈肌裂隙形成 疝颈,因此一般不易引起腹腔脏器疝入胸腔导致肠 梗阻,甚至嵌顿或扭转.当x线诊断不清,应尽早 行肺CT检查.常规x线联合肺CT检查仍然是确 诊本病,减少误诊的关键.但缺少冠状位和矢状位 的胸部CT及未增强扫描亦是误诊原因之一.因为 冠状面与矢状面的重建能够明确肝脏与局限性膈膨 升和肺下叶之间的关系,有利于明确病变的来 17 西藏医药杂志2009年第30卷第3期(总第100期 源j.人工气腹或人工气胸亦有助于诊断,但有导 致空气栓塞的危险. 无症状的膈膨升不需治疗.但有明显呼吸系统 症状且呼吸功能受损或伴有严重胃肠道症状,宜考 虑手术治疗.手术有胸腔径路和腹腔径路两种,主 要行膈肌折叠缝合,双侧者宜分期手术,手术效果 满意. 参考文献 [1]刘锟,译.先天性膈疾病与损伤[A].见:赵凤瑞 主译.普通胸部外科学[M].沈阳:辽宁教育出版社, 1999,1230 [2]孙玉鹗.胸外科手术学.第2版.北京:人民军医 出版社,2004,470 [3]宋守明,王伟,等.限局性膈肌膨升误诊肺癌2例 分析.中国误诊学杂志,2008,8(6):1375 (本文责任编辑成建国) 翼状胬肉手术逆向根治性切除的方法 临床疗效探讨 陕西省淳化县医院眼科马小平 摘要目的观察在手术显微镜下翼状胬肉手术逆向根治性切除的临床效果.方法对 45例(50眼) 鼻侧球结膜原发性翼状胬肉手术显微镜下逆向切除的方法,观察胬肉切除术后的 临床效果.结果随访观 察6,30个月,平均18个月,术后24小时观察角膜上皮修复,45例(50眼)全部治愈, 无复发者,治愈率为 100%.结论该手术具有切除彻底,术后无复发,操作简便,手术时间短,费用低,无需 特殊设备,是一种新 的手术方法,有不影响白内障,青光眼的手术优点,值得推广. 关键词翼状胬肉手术切除 翼状胬肉传统的手术方法很多,但术后复发率 高,曾有报道达30%,69%.为探讨翼状胬肉根治 切除的手术效果,近4-年来在临床探索和广泛吸取 成功经验的基础上,在显微镜下采用逆向根治性切 除的方法,术后无复发,取得满意效果. 1对象和方法 1.1对象 鼻侧球结膜原发性翼状胬肉患者45例(50 眼),男20例(20眼),女25例(30眼),年龄32,76 岁,平均54岁.发病时间1,3年,翼状胬肉头部达 角膜缘内2,3ram者4O例,>~5mm者5例. 1.2方法 , 术前l周结膜囊内滴妥布霉素眼液和0.025% 地塞米松眼液,每日3—4次.以丁卡因表面麻醉, 手术显微镜下由一人完成.用2%利多卡因5rnl和 18 1:l000肾上腺素液2滴,在胬肉颈部适量注射. 目的是让增生肥厚的胬肉组织与巩膜分离.50%酒 精棉片湿敷胬肉头部5min,使角膜易于分离.用角 膜剪距胬肉颈部两侧各0.5mm处鼻侧剪开球结膜 及筋膜下组织至半月皱襞,虹膜恢复器将胬肉颈部, 体部与巩膜充分分离至半月皱襞同结膜一起切除, 尽量彻底切除巩膜面上的病变组织,直至巩膜表面 光滑,棉签压迫止血,固定眼球,禁止烧灼止血.撕 囊镊沿角巩膜缘将胬肉头部?0.5mm做环形完整 撕离,使角膜创面光滑平整.剥离角巩膜缘因,粘连 紧密,用力不可过猛,应缓慢操作,这样便使胬肉体 ,头部一起完整切除,适当游离两侧球结膜 部,颈部 减低张力,用8,0尼龙线间断缝合球结膜3—5针 成"一"字型. 1.3术后处理(下转第36页)