体外膜式氧合治疗冠状动脉旁路移植术后急性心肺功能衰竭

体外膜式氧合治疗冠状动脉旁路移植术后急性心肺功能衰竭 体外膜式氧合治疗冠状动脉旁路移植术后 急性心肺功能衰竭 304心肺血管病杂志2009年9月第28卷第5期JournalofCardiovascular&PulmonaryDiseases,September2009,Vo1.28,No.5 DOI:10.39691j.issn.1007—5062.2009.05.004 体外膜式氧合治疗冠状动脉旁路移植术 后急性心肺功能衰竭 周啸贾明周晔邵涓涓侯晓彤顾承雄黄方炯盂旭张健群贾士杰 临床论着 [摘要]目的:探讨体外膜式氧合(ECMO)治疗冠状动脉旁路移植(CABG)术后急性心肺功能衰竭 的经验.方法:回顾2005年9月至2008年12月期间我院心脏外科监护病房(ICU)收治的40例CABG术 后因急性心肺功能衰竭接受ECMO辅助的患者的J临床资料.男性32例,女性8例,年龄20,79岁,平均 59岁.静脉一动脉(v_A)转流39例,静脉一静脉(V—V)转流1例.结果:30例(75%)成功脱离ECMO,19例 (47.5%)生存出院.平均ECMO辅助时间75h,平均监护室停留时间6d.主要并发症为感染l9例,出 血13例,肾功能衰竭需要透析l3例,氧合器血浆渗漏12例,肢体血栓5例,神经系统并发症3例.结 论:ECMO是治疗CABG术后急性心肺功能衰竭的一种有效的短期机械辅助方法,积极防治并发症可降 低病死率. [关键词]体外膜式氧合;冠状动脉旁路移植术;心肺功能衰竭,急性 [中图分类号]R543.3[文献标识码]A[文章编号]1007—5062(2009)05—304.03 Extracorporealmembraneoxygenationsupportinacutecardiorespiratoryfunctionfailurep atientsafter coronaryarterybypassgraftingZHOUXiao,JIAMing,ZHOUYe,SHAOJuanjuan,HOUXiaotong,GU CHengxiong,HUANGFangfiong,MENGXu,ZHANGJianqun,JIADepartmentofPost-operationIntensive CareUnitoftheCardiacSurgery,CapitalMedicaleaffiliatedBeijingAnzhenHospital,BengInstituteof Heart,,andBloodVesselDiseases,Beijing100029,China [Abstract]0bjecfive:Toinvestigatethetreatmentexperienceofextracorporealmembraneoxygenation (ECMO)supportthepatientsofacutecardiorespiratoryfunctionfailureaftercoronaryarterybypassgrafting(CABG). Method:Retrospectivelyanalyzetheclinicaldataof40patientsunderwentCABGsupportedwithECMOincardiac intensivecareunitfromSeptember2005toDecember2008.Venoartefialbypasswasinstitutedin39patientsfor hemodynamicfailureandvenovenousinonepatientforhypoxemia.ECMOwasestablishedin38patientsby cannulationoftherightatriumandfemorala~ery,andonepatientfromtherightatriumtoascendingaorta.Result:30 (75%)patientsweresuccessfullyweanedfromECMO.19(47.5%)patientssurvivedtodischarge.MeanECMO durationwas75hours(range8to301hours)andthemeandurationofICUstaywas6days(range1to33days).The mostcommoncomplicationswereinfection(n=19),re— explorationforbleeding(n=6)andalimentarytract hemorrhage(n=7),renalfailurerequiredhemodialysistherapy(n=13),plasmaleakofoxygenators(n=12),limb ischemia(n=5),neurologicalcomplication(n=3).Conclusion:ECM0isaneffectivemechanicalassistancemeth0d forshort-termtreatmentofpostoperativecardiorespiratoryfailureinpatientsafterCABG.Ea rlierinstitutionofECMO andpreventcomplicationmayimproveoutcome. [Keywords]Extracorporealmembraneoxygenation;Coronarya~erybypassgrafting;Heart andrespiratory funetionfailure,acute 作者单位:100029北京首都医科大学附属北京安贞医院一北京市心 肺血管疾病研究所心脏外科监护室(周啸贾明周晔邵渭涓 贾士杰),体外循环(侯晓彤),心脏外科(顾承雄黄方炯孟旭张 健群) *通讯作者 心脏术后急性心肺功能衰竭的一种有效救治手 段体外膜式氧合(ECMO)已广泛应用于I临床,现 将我科2005年3月以来收治的40例冠状动脉旁路 移植术(CABG)术后因急性心肺功能衰竭接受 ECMO辅助的患者的临床资料及治疗情况 肺血管病杂志2009年9月第28卷第5期J0umaIofCardiovascular& 如下. 资料与方法 2005年3月至2008年12月我科共收治40例 CABG术后因急性心肺功能衰竭接受ECMO辅助的 患者,男性32例,女性8例,年龄20,79岁,平均59 岁.心脏功能衰竭39例,呼吸功能衰竭1例.全部 患者均在切开直视下放置转流管(美敦力肝素涂层 套装管道及CARMEDA涂层氧合器),静脉一股动脉 转流38例,静脉一升主动脉转流1例,静脉一静脉转流 1例. 早期充分镇静;补充容量,维持血色素在100, 120g/L.转流期间利用保温水箱控制体温在36?, 37?之间,静脉引流负压在30mmHg(mmHg= 0.133kPa)以内,膜肺吸入氧浓度为60%;应用肝素 抗凝,离心泵ACT维持在160,200s,滚压泵维持在 200,250s.ECMO流量成人在2,4L/min,一般2.5 L/min,转流期间降低正性肌力药物用量,必要时应 用左心转流或IABP辅助.ECMO期间机械通气呼 吸频率6,10次/min,潮气量6,10mUkg,吸入氧浓 度40%,50%,气道峰压20cmH,O,避免过高的呼 气末正压. 每天进行超声心动及胸部x线检查,动态观察 心肺功能情况,常规检测血气,血常规及各项生化指 标,血小板计数<50×109/L应予补充,加强呼吸道 管理,并严密观察肢体温度肤色以防缺血.撤除 ECMO前要对患者病情进行综合,调整正性肌 力药物用量及呼吸机通气参数,降低ECMO流量至 0.5L/min以下后观察30min,如患者循环稳定则停 机拔管. 结果 ECMO中位辅助时间75(8,301)h,监护室中位 停留时间5(1,33)d.39例因急性心脏功能衰竭患 者应用v.A模式辅助的患者,1O例因心脏功能无法 恢复死亡;29例成功脱离ECMO辅助,其中10例因 感染,.肾功能衰竭及中枢神经系统并发症等导致多 脏器功能衰竭死亡,生存出院19例;1例因急性呼 吸功能衰竭应用v.v模式的患者,辅助137h肺功 能恢复成功脱机,但最终因感染死亡. 辅助过程中主要并发症为感染19例,出血l3 例,肾功能衰竭需要透析13例,氧合器血浆渗漏12 例,肢体血栓5例及中枢神经系统并发症3例(2例 经头颅CT检查确诊为脑梗塞,1例从症状体征分析 高度怀疑脑梗死),1. 表140例患者并发症情况及转归 305 项目例数 感染 出血 肾功能衰竭需要透析 氧合器血浆渗漏 肢体血栓 中枢神经系统并发症 讨论 急性心肺功能衰竭是CABG术后的严重并发 ,主动脉内气囊反搏(IABP)及机械通气 症,药物治疗 救治手段均有一定的局限性.ECMO的原理是将部 分血液经体外氧合再注入体内,改善机体供氧并排 除CO:,从而替代肺的气体交换功能,减轻肺脏负 担,还可以降低呼吸机吸人氧浓度,减小潮气量及呼 气末正压等,避免了机械通气对肺的进一步损伤;而 在静脉.动脉转流模式下还能减轻心室前负荷,从而 减少心肌氧耗,并弥补因心力衰竭导致的心输出量 减少,改善组织器官灌注,所以ECMO可以作为 CABG术后急性心肺功能衰竭患者的进一步循环和 呼吸支持的手段J.单纯呼吸功能衰竭采用v.v 模式,心脏或心肺功能衰竭可选择v.A模式. ECMO辅助的患者早期应充分镇静,可应用丙 泊酚或咪唑安定,必要时联合芬太尼,但应从小剂量 开始给药,以免导致循环抑制.同时严格无菌操 作,并加强致病菌监测及时调整抗生素;加强支持治 疗,避免低蛋白血症,可适当给予肠内营养.脂肪乳 易导致氧合器堵塞,影响其使用寿命,必须使用脂肪 乳应避免直接经ECMO管道输注.控制晶体入量 以免加重组织水肿,如患者液体负荷过重,对利尿治 疗反应差,应及早进行肾替代治疗. ECMO流量在2,4L/min,早期适当提高流量, 使心肺充分休息,然后根据心肺功能恢复情况逐渐 降低流量.由于流量越高对血液有形成分破坏越 大,应严密观察是否出现血红蛋白尿,有条件应监测 游离血红蛋白.维持红细胞压积在30%以上,血小 板计数在50×10/L以上.应用肝素抗凝,离心泵 ACT维持在160,200S,滚压泵维持在200,250s. 辅助期间应尽量减少正性肌力药物用量,同时降低 呼吸机条件,使心肺得到最大限度休息.在V.股A 转流时如果流量过大,左心室前负荷不足而后负荷 明显增加,可影响主动脉瓣开放,严重时可导致左心 室(房)血栓形成,应常规进行超声心动图检查以 306肺血管病杂志2009年9月第28卷第5期JournalofCardiovascular& 观察心脏功能及主动脉瓣开放情况.如果左心室后 负荷过重,可加用IABP或左心转流以进一步减轻心 脏负荷.本组2l例同时应用用IABP辅助,14例成 功脱离ECMO. 如患者循环稳定,超声心动图及胸片提示心肺 功能改善,血气指标满意,可考虑停机.指征为: 1.SvO,>75%;2.脉压差增加;3.左心室射血分数 (EF)>40%;4.V,A流速<总心排出量的10%.首 先降低ECMO流量,并适当调整正性肌力药物用量 及呼吸机通气参数,当流量降至0.5L/min以下后观 察30min,如患者血流动力学稳定,则停机拔管,减 流量过程中应适当增加肝素用量以免血栓形成. ECMO的主要并发症有出血,感染,肾功能衰竭 及外周血管损伤等'"..出血主要发生在手术创 面和消化道,严格止血,应用肝素涂层管道,适度抗 凝及有效的胃黏膜保护可减少出血;严格无菌操作, 缩短机械辅助时间,合理应用抗生素以及必要的营 养治疗可以减少感染;补充容量,维持肾脏灌注,避 免使用肾毒性药物以保护肾功能.由于冠心病患者 易合并外周动脉狭窄,应选择合适型号的插管,并严 密观察肢体血运情况,必要时在股动脉远端与 ECMO动脉插管问建立旁路连接,以保证血供?. 氧合器血浆渗漏可导致氧合能力下降及蛋白丢失, 应及时更换氧合器,由于胆红素升高对氧合器的破 坏尤其显着,注意肝脏保护,特别是应用全胃肠外营 养(TPN)的患者,应注意淤胆导致胆红素增加.同 时监测血浆游离血红蛋白含量,如有溶血须调整插 管位置或更换管路. 本组30例成功脱离机械辅助,19例生存, ECMO辅助失败的原因主要有:1.基础疾病过重或 严重围术期心肌梗死,心脏功能无法恢复;2.出现严 重并发症,如感染,出血;3.放置时间过晚.如适应 症明确应及时建立ECMO,以免因延误治疗导致死 亡率增加[14-~5]. ECMO可通过改善供氧,阻止因缺氧,低灌注导 致的多器官功能衰竭的发展,为心肺功能恢复争取 了时间.但ECMO是有创的救治手段,且费用相对 较高,应严格掌握适应症,及时安装,同时积极防治 并发症,以提高救治危重患者的成功率. 参考文献 [1]贾明,邵涓涓,陈英,等.机械循环辅助装置治疗围手 术期急性心肺功能衰竭.心肺血管病杂志,2008,27: 340—343. [2]闫晓蕾,李群,于洋,等.体外膜式氧合在冠心病外科 治疗中的临床应用.中华外科杂志,2007,24:1714— 1716. [3]GhezO,FeierH,UghettoF,eta1.Postoperative extracorporeallifesupportinpediatriccardiacsurgery: recentresults.ASAIOJ,2005,51:513—516. [4]ConradSA,RycusPT,DaltonH.ExtracorporealLife SupportRegistryReport2004.ASAIOJ,2005,51:4—10. 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