社保农医保城保医疗常识

社保农医保城保医疗常识 客户拒绝健康医疗保险的理由 我没钱 我很健康没有家族病史 买了不吉利 我已经买过了单位都给交了 保障不完整的群体 啥保障都没有 光脚的 有农村医疗保险 穿草鞋的 有社保统筹医疗保险 穿皮鞋的 主要客户群体 公务员 教师 医生 律师 事业单位工作人员 基本医疗保险是为补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项社会保险 莲都区现行医保制度适用范围和对象 1参加职工基本养老保险的城镇所有企业民办非企业单位中的所有职工 2市直区直国家机关事业单位社会团体 3城镇个体经济组织业主及其从业人员自由职业者 基本医疗保险费缴纳标准 机关事业单位缴纳标准 用人单位以上年度在职职工工资总额和退休费总额之和为基数提取8 职工个人按本人上年度月均工资的2缴纳退休职工不缴纳保险费 基本医疗保险费缴纳标准 城镇各类企业及其他用人单位按上年度在职职工工资总额和退休费总额之和的5,缴纳企业职工个人帐户暂由企业建立和管理 公务员按缴费工资基数的65 缴纳 自谋职业人员 按缴费基数上年度全省社会平均工资的60,确定 的5,缴纳 门诊医疗费 由个人帐户支付或个人自行承担机关及参照公务员管理的事业单位参保人的门诊医疗费从个人帐户中支付超过当年帐户额度的公务员享受公务员医疗补助设定起付线具体规定如下 假设机关单位某先生平均月入3000元 其个人帐户假设当年度内没有使用过那么有约 3000212 720元 若因病产生门诊费用1500元 1个人帐户全部支付即720元 2 个人需自负780元 3当年度后期1500元以下门诊需要全部自负 假设产生的门诊费用为3500元 1个人帐户全部支付即720元 2可报销的 [3500-720-1500]70 896元 还需自负1884元 3个人报销896元实际个人支付总计2604元 住院就医 首次住院医疗费起付标准为 统筹基金支付比例 商业补充医疗保险支付比例 统筹基金年度支付最高限额为6万元超过限额以上的医疗费用由商业补充医疗保险按以下标准支付投保所需资金从统筹基金中列支 案 例 某先生在因痔疮开刀在丽水中心医院住院七天总费用为7000元 1社保报销的医疗 费用 1可报销部分 7000-1000 6000元 25000×80 4000元 6000-5000×85 850元 合计报销4850元 2自负部分 7000-4850 2150元 3 报销比例48507000 693 公务员享受住院医疗补助 退休人员住院医疗费自负部分包括起付线超过1500部分报销70,在职人员超过2000部分报销70 超过统筹基金年度最高支付限额后进入商业保险范围报销的自负部分报销85 自负部分包括门诊医疗个人帐户支付部分起付线统 筹基金支付比例中的自负部分15 10 8 如何享受公务员待遇 特殊病种给付 参保人员患特殊病种其年度累计支付的特殊病种门诊医疗费超过1800元的部分由统筹基金按5000元以内80 5000元至封顶线6万元部分85 的比例予以报销 11个特殊病种高血压3期心功能3级以上 脑血管意外脑中风慢性活动性肝炎乙肝肝硬化再生障碍性贫血白血病精神病稳定期恶性肿瘤放化疗肾功能血透肾移植后抗排斥药物治疗肺结核慢性呼吸衰竭 农医保参加对象 凡属于莲都区 含水阁街道户籍所有农业人口以户为单位参加参加城镇 职工基本医疗保险人员不参加农村合作医疗 城镇非农业户口不予参加农村合作医疗 最低起付线 三级医院 市中心医院市人民医院 1000元 城区二级医院600元 市区社区卫生服务机构及社会办定点医疗机构500元碧湖医院300元其他乡镇卫生院 100元特殊病种门诊1000元 报销范围和标准门诊 凭《莲都区新型农村合作医疗卡》到碧湖医院本区乡镇卫生院城区社区卫生服务中心站就诊的按门诊总费用的15 含医疗机构门诊凭证优惠5 实时报销 报销范围和标准住院 年度支付最高限额为25000元介于基金起付标准与最高支付额间的医疗费剔除部分自负和完全自负后按下列比例支付 报销范围和标准限额 一每年每人累计报销住院医疗费用不超过25000元 二连续三年含三年参加合作医疗者年支付最高限额提高2000元即2(7万元 分娩定额补助 一正常分娩每例补助100元剖腹产补助200元 二参加新农医的孕产妇住院分娩凭准生证和出生证由接生单位给予结报 报销范围和标准免赔 自购药品交通事故非机动车无第三者原因造成除外其他责任致伤的斗殴致伤自杀自残酗酒吸毒整形美容不育不孕症计划生育出国及港澳台地区期间发生的医疗费用等 在从事经营性活动中存在劳动劳务关系的如雇工业主等受伤者不属于新型农村合作医疗补偿范围 案例 一参保农户李某不慎摔伤在碧湖医院住院治疗共花去医疗费15000元其中门诊费用3000元住院费用12000元假设所有用药都属可报销范围 门诊报销3000×15,,450元 住院费用报销 ,可报销费用12000-300 11700元 ,10000×30,,3000元 3 1700×35, 595元 累计报销金额450，3000 595 4045元 实 际报销比例404515000 2697 农医保最大特点 商业医疗与新型农村 合作医疗区别 商业保险是新型农村合作医疗的完善和补充 大病定额给付与报销补偿农村合作医疗报销比例偏低 手续资料的差异瑞鑫保险凭病历诊断书住院期间可以办理提前给付真正起到及时雨的作用 新型农村合作医疗局限于医药费实际开支商业保险是凭诊断书及实际认购定额给付对大病的早期治疗优势更突出 如果再附加住院补偿医疗那么将比新型农村合作医疗报销比例更高起付标准更低 城医保参保范围与对象 全区非农户籍居民中除已参加城镇职工基本医疗保险以外的所有人员都应当以户或学校幼儿园为单位参加城镇居民医疗保险具体对象为 超过法定退休年龄且未参加城镇职工基本医疗保险的老年居民 年满18周岁未就业或丧失劳动能力且未参加城镇职工基本医疗保险的人员 未满18周岁的人员及18周岁以上的全日制在校学生 08年9月1日以后参保范围调整 将长住莲都区两年以上的外来人员及水阁富岭街道的在校学生纳入参保范围丽水城区规划区内的撤村建居农民可自行选择参加城镇居民医疗保险或新型农村合作医疗 资金筹集标准 成年人筹资标准每人每年280元其中个人出资120元政府补助160元 未成年人及18周岁以上全日制在校学生筹资标准每人每年120元其中个人出资50元政府补助70元 残疾人个人缴费部分凭残疾证从区残疾人保障基金中列支低保户对象个人缴费部分由财政负担 9月1日后新资金筹集标准 提高了政府的补助标准成年人政府补助标准从120元提高到160元未成年人从70元提高到120元个人酬资标准不变成年人仍为160元未成年人为50元 统筹基金起付标准 三级医院1000元 二级医院600元 一级及以下定点医疗机构400元 特殊病种门诊1800元 注11种特殊病种与社保医疗所列相同 医疗费用支付比例 其他规定 该保险按年缴费每年6月1日至8月31日为缴费期 在定点医疗机构门诊可减免5,门诊费用 参保人员在一个年度内多次住院只收一次起付标准每次报销均在上一次报销档位的基础上累计计算 案例 一参保城镇居民医疗保险的李某不慎摔伤在碧湖医院住院治疗共花去医疗费15000元其中门诊费用3000元住院费用12000元假设所有用药都属可报销范围 门诊可报销3000×5,,150元 医疗费用报销 ,减去起付标准12000-400 11600元 ,5000部分报销 5000×35,,1750元 ,5001-10000部分报销5000×40 2000元 ,10000以上部分报销 1600×45 720元 累计报销金额 150，1750，2000，720 4620元 报销比例462015000 308 城医保与农医保比较 保障水平按不低于新型农村合作医疗的标准确定试点工作基本要求一计算果不其然 城医保医疗费用支付比例更高一年多次住院优势将更凸显 甲类药全额报销 乙类药自负10-30 国产药自付10 进口药自付30 合资药自付20 丙类药全部自负 自负门诊住院起付标准部分和起付标准以上由个 人按比例承担部分的费用 自理因病需要进行特殊检查和特殊治疗以及使用乙 类药品等需先由个人支付一定比例的费用 自费不属于医保开支范围的费用如生活用品费 空调费陪客费自费药品费等 沟通的切入 隐性支出与显性支出 社会保险的基本医疗保障只能是低水平的保而不是包保即有一个基本的保障超出部分主要应通过商业保险解决现在该是转变陈旧观念的时候了应明确健康投资人人有责不能再完全依靠社会社会要求我们积极参加商业保险 --朱镕基 政策个人能否参加多种医疗保险 政策个人能否参加多种医疗保险 政策规定 参保人员在一个保险年度内参加多种政府举办的医疗保险的只能享受一种医疗保险待遇 所以 任何时候商业医疗保险都是很好的补充 为可能性做好准备 祝福 生命之花绚丽多彩 健康之树 万年长青 50 20000元以上部分 45 10001元20000元 40 5001元 10000元 35, 起付标准5000元 基金支付比例 医疗费用区间 统筹基金年度支付最高限额从6万元提升到8万元 最新规定将于08年9月1日施行 药物类别与报销 2000元以上部分 3000元以上部分 自负15, 10002000元 1500---3000元 自负30 ?1000元 ?1500元 自理部分 退休人员 在职人员 起付线及自付比例 案 例 三级医疗机构 二级医疗机构 一级医疗机构 1000元 800元 600元 第二次住院起付线减半若同种疾病一个月 内两次住院免起付线 95 92 20000 60000元 92 90 1000020000元 90 85 500010000元 85, 80 5000元 退休人员 在职人员 费用范围支付比例 95 8万元以上 90 4万---8万元 85 ?40000元 支付比例 费用范围 补充医疗保险支付的最高金额为15万元 莲都新农医2008年收费标准 统筹标准为每人每年104元其中个人出资30元财政每人每年补助74元 35, 35, 3,, 4万以上 35, 40 35, 30001---4万 40 35, 30 200013万 35, 30 25, 100012万 30 25, 20 1万元以下 碧医乡镇卫社区卫生服务机构 城区二级医院及其他医疗机构 三级 医院 费用范围及支付比例