神经与精神病电子病历

神经与精神病电子病历 神经与精神病历 姓名: 性别: 年龄: 民 族: 籍贯: 职业: 住址: 邮箱: 联系电话: 手机: 联系人: 邮编: 日期: 年 月 日 一、主要症状及发病时间: 二、现病史: 记忆力障碍:病情早期近事遗忘?，记不住就近发生的事?，易失落物品?，刚说过的话就忘了?;做饭忘放佐料?、重放佐料?，做完饭忘记关火(煤气)?;用水后忘关水龙头?;出门忘锁门?，或门已锁了走了几步又回去看看是否锁了?。对原有的工作不能胜任。病情进一步发展，记忆力障碍也同时发展，远期记忆力均受到损害，记忆力部分消失?或完全消失?，有时?或长期?不能正确回答自己和家人、亲生子女的姓名、年龄及成员间关系和称呼;记不清自己的经历?，外出找不到等家门?。记忆障碍加重可出现虚构症状?。 情感障碍:神情呆板?，思维迟钝?，神情淡漠?，少言寡欢?，喜欢独居?，不欲见人?，悲观失望?，双目凝视?，无故忧虑?、抑郁?、焦虑?、烦躁?、苦闷?、悔恨?，喜怒不定，忽哭?、忽笑?、易哭?、易笑?、强哭?强笑?、欣快?、幻听?、幻视?、幻想?。 性格行为的改变(人格或个性改变):善惊易恐?, 无感触而发?，性情急躁?，狂躁不安?。言语增多?，或终日无言?，声高气粗?，坐卧不宁?。孤僻?，不主动?或不喜欢?与人交往，不愿意?或不多?说话。没有理想?或欲望?，对周围事物逐渐淡漠?或不关心?或无兴趣?。意志薄弱?，对生活缺乏信心?。以个人为中心，现自私?、主观?，一切为自己着想?，不让亲属上班?，不让子女回家而陪伴自己?。自己喜欢吃的东西不让亲属吃?，不让老伴吃?、不让子女吃?。对自己的健康?、安全?特别关心，常因身体微小的不适?或事情?与他人争执不休?，纠缠不清?。行为与其身份与原来的素质修养不相符?，生活习惯刻板怪异?、行为幼稚?，与孩子争吃东西?，主观?、挥霍浪费?、懒散?、打人?、骂人?、咬人?、毁物?、恶作剧?。不讲卫生?，不洗手?、不洗脸?、不刷牙?、不洗澡?、衣帽不整?。手抓大便到处乱抹?， 1 常去厕所?。过分干净?，常洗手?、常刷牙?。过分关心与自己无关紧要的事?，说话啰嗦?、重复?、废话?、假话?、言语杂乱?、自言自语?、答非所问?，大声喧闹?。重复做一件事?或一样的动作?。敏感多疑见于痴呆不严重时期，疑心别人在议论他(她)?，有人拿他东西?，怕东西被别人偷?或怀疑别人偷他(她)的东西?，把钱层层包好收藏起来?，放到枕头里?、被子里?、墙缝里?、鼠洞里?，最终连自己也找不到?。对子女亲人缺乏感情?，怀疑子女不让他吃好的?，对他不好?。刚吃过饭，有人问时他(她)却说没有吃?或说子女不让吃?，因此事而引起家庭或亲属间的矛盾?，有的对某一子女变成敌对情绪?。认为自己很穷?，明天就没有吃的?，不让出嫁的女儿?或亲友?吃饭。多疑现象是短暂的，不系统的。随着病情(痴呆)加重，多疑减轻或消失，有时出现一过性幻觉如幻听?、幻视?、幻想。羞耻感?、光荣感?减退。在屋里?、门前?、大街?随地大小便。无故骂人?，拿别人的东西?，损害别人的东西?，出现攻击性行为?。睡眠倒错?，白天精神不振?、瞌睡?，夜间兴奋不眠?，在室内不停走动?，深夜无故叫醒家人?，或夜里用手拍打床被?，吵闹不安?，到处乱跑(走)?而影响家人和邻居休息。因更换或改换环境?或更换看 护的人?等促发精神症状急剧变化?，发生意识模糊?，躁动不宁?等为主的性格改变。 智能减退(皮质高级功能障碍):较早出现抽象思维能力，分不清时间?、方 向?，概括力?、综合力?、理解力?、判断力?、识别力?、计算力?等下降。已获得的知识不能再组织?或再利用?。看不出事物的本质?，不能判断安全?、危险?、正确、?错误?;原为家庭主妇，把垃圾倒锅里?、床上?;在痰盂里?或尿盆里?洗手洗脸，叫画中人出来?。数数常数错?，不会简单计算?，不知钱的单位?;购物时多买东西?，乱买东西?，随意地与别人签约?。经常失落物品?，不承认自己说过的话?。把裤子套在头上?，短裤穿在长裤外面?，穿衣服分不清前后?、上下?，不会系裤带?、鞋带?，以前用过的工具不会用?。不认识亲属?朋友?或认错人?。不能辨认亲属?或朋友?的面容?，但通过听取亲属?、朋友?的声音，能毫不费力地识别这些面容的主人?，如爱人?、子女?。认识亲友?、物体?，但叫不出姓名称呼或名称。言语不利?，含糊不清?;言语错乱?，说话颠倒?，叫儿子称为父亲或兄弟?。不认识镜中 2 的自己?，叫镜中人出来?，把东西给镜中人吃?，对镜中人发怒?。对着电视讲话?、发怒?、指手划脚?。出现失读，如吃饭说成饭吃?，电话说话电?。不主动进食?、拒绝进食?、异食?、挑食?，吃饭不知饥饱?。拒绝就医?，拒绝吃药?;有服药的愿望?。裸体?，发生与性相关的问?。有炫耀金钱财富的愿望?，拿自己的钱给别人?。认为死去的故人依旧活着?，不知道已经从岗位上退休?。拼命打电话?、按电话键?，撕毁衣服布料?，敲打东西?，开水龙头?，开煤气灶。 全身症状:少寐?、不寐?、嗜睡?、昏睡?。头晕?、眩晕?、头痛?、头闷?、头胀?、脑鸣?、头脑昏沉?，头重如裹?，脑内不清?、失眠多梦?。痰多吐涎?或时吐痰涎?。耳鸣?、耳聋?，听力下降?，两目昏花，视物模糊?，视力下降?，反应迟钝?，动作迟缓?、减少?;气短乏力?，倦怠思卧?，老态龙钟?，发白齿落?，皮肤干燥?，色素增生?。手不能伸握?(左侧? 右侧?)或伸握不灵活(左侧? 右侧?)，上肢麻木?或疼痛?(左侧? 右侧?)，步态不稳?，行动笨拙?，颤抖?，共济失调?。腰酸腿软?，下肢麻木?或疼痛，行走困难?，抬步沉重(左侧? 右侧?)，脚擦地行走(左侧? 右侧?)，足内翻?或外翻?(左侧? 右侧?)，肌肉抽动(左侧? 右侧?)，偏瘫(左侧? 右侧?)、全瘫?、肢体僵硬?，四肢挛缩?。癫痫?(属哪一型: )。大便自遗?(日 次)，小便频数?(日 次)，小便失禁?(日 次)，夜尿增多?(每夜 次)。胃脘或胁肋胀满?，饮食减少?。性欲减退?，性欲增强?。心悸。 步态:1、臀大肌步态?;2、臀中肌步态?;3、股四头肌步态?;4、帕金 森步态?;5、减痛步态?;6、偏瘫步态?;7、剪刀步态?;8跨阀步态?;9、短腿步态?;10、持拐步态?;11、小脑共济失调步态?。 日常生活自理能力: 现在我想问些有关您平常每天需要做的事情，我想知道您自己可以做些什么事情，是否需要别人帮助，或者您根本没办法做这些事? (1)自己搭公共车辆 ?1分=自己可以做 ?2分=有些困难 ?3分=需要帮助 ?4分=根本没法做 ?5分=不知道 3 (2)到家附近的地方去 ?1分=自己可以做 ?2分=有些困难 ?3分=需要帮助 ?4分=根本没法做 ?5分=不知道 (3)自己做饭 ?1分=自己可以做 ?2分=有些困难 ?3分=需要帮助 ?4分=根本没法做 ?5分=不知道 (4)做家务 =自己可以做 ?2分=有些困难 ?3分=需要帮助 ?4分=根本没法做 ?1分 ?5分=不知道 (5)吃药 =自己可以做 ?2分=有些困难 ?3分=需要帮助 ?4分=根本没法做 ?1分 ?5分=不知道 (6)吃饭 ?1=自己可以做 ?2分=有些困难 ?3分=需要帮助 ?4分=根本没法做 ?5分=不知道 (7)穿衣服，脱衣服 ?1分=自己可以做 ?2分=有些困难 ?3分=需要帮助 ?4分=根本没法做 ?5分=不知道 (8)梳头，刷牙等 ?1分=自己可以做 ?2分=有些困难 ?3分=需要帮助 ?4分=根本没法做 ?5分=不知道 (9)洗自己的衣服 ?1分=自己可以做 ?2分=有些困难 ?3分=需要帮助 ?4分=根本没法做 ?5分=不知道 (10)在平坦的室内走 ?1分=自己可以做 ?2分=有些困难 ?3分=需要帮助 ?4分=根本没法做 ?5分=不知道 (11)上下楼梯 ?1分=自己可以做 ?2分=有些困难 ?3分=需要帮助 ?4=根本没法做 ?5分=不知道 4 (12)上下床，坐下或站起 ?1分=自己可以做 ?2分=有些困难 ?3分=需要帮助 ?4分=根本没法做 ?5分=不知道 (13)提水煮饭 ?1分=自己可以做 ?2分=有些困难 ?3分=需要帮助 ?4分=根本没法做 ?5分=不知道 (14)洗澡 =自己可以做 ?2分=有些困难 ?3分=需要帮助 ?4分=根本没法做 ?1分 ?5分=不知道 (15)剪脚趾甲 =自己可以做 ?2分=有些困难 ?3分=需要帮助 ?4分=根本没法做 ?1分 ?5分=不知道 (16)逛街，购物 ?1分=自己可以做 ?2分=有些困难 ?3分=需要帮助 ?4分=根本没法做 ?5分=不知道 (17)定时去厕所 ?1分=自己可以做 ?2分=有些困难 ?3分=需要帮助 ?4分=根本没法做 ?5分=不知道 (18)打电活 ?1分=自己可以做 ?2分=有些困难 ?3分=需要帮助 ?4分=根本没法做 ?5分=不知道 (19)处理自己钱物 ?1分=自己可以做 ?2分=有些困难 ?3分=需要帮助 ?4分=根本没法做 ?5分=不知道 (20)独自在家 ?1分=自己可以做 ?2分=有些困难 ?3分=需要帮助 ?4分=根本没法做 ?5分=不知道 【总分:100分，评分: 分】 5 三、关节、脊柱活动度测量(主动活功下测量) (一)上肢关节活动度测量 ?肩肱关节 oooooo1、左侧屈曲: (正常值0,180 )，右侧屈曲: (正常值0,180 ) ; ooo ooo 2、左侧伸展: (正常值0,50 )，右侧伸展: (正常值0,50 ); oooooo3、左侧外展: (正常值0,180 )，右侧外展: (正常值0,180 ); oo oo o o4、左侧内收: (正常值0,45)，右侧内收: (正常值0,45); ooo ooo 5、左侧内旋: (正常值0,70 )，右侧内旋: (正常值0,70 ); ooo ooo 6、左侧外旋: (正常值0,90 )，右侧外旋: (正常值0,90 )。 ?肘关节 oooooo1、左侧屈曲: (正常值0,150 )， 右侧屈曲: (正常值0,150 )。 oo oo 2、左侧伸展: (正常值0)。 右侧伸展: (正常值0)。 ?前臂 oooooo1、左侧旋前: (正常值0,90 )，右侧旋前: (正常值0,90 )。 oooooo2、左侧旋后: (正常值0,90 )，右侧旋后: (正常值0,90 )。 ?腕关节 oooooo1、左侧掌曲: (正常值0,90 )，右侧掌曲: (正常值0,90 )。 oooooo2、左侧背伸: (正常值0,70 )，右侧背伸: (正常值0,70 )。 oooooo3、左侧挠偏: (正常值0,25 )，右侧挠偏: (正常值0,25 )。 oooooo4、左侧尺偏: (正常值0,55 )，右侧尺偏: (正常值0,55 )。 ?手指 1、掌指关节 oooooo?左侧屈曲: (正常值0,90 )，右侧屈曲: (正常值0,90 )。 oo ooo o?左侧伸展: (正常值0,45)，右侧伸展: (正常值0,45)。 oooooo?左侧外展: (正常值0,20 )，右侧外展: (正常值0,20 )。 o oo o?左侧内收: (正常值0)， 右侧内收: (正常值0)。 2、近端指间关节 o ooooo?左侧屈曲: (正常值0,100 )，右侧屈曲: (正常值0,100 )。 o oo o?左侧伸展: (正常值0)， 右侧伸展: (正常值0)。 6 3、远端指间关节 o ooooo?左侧屈曲: (正常值0,90 )，右侧屈曲: (正常值0,90 )。 o ooooo?左侧伸展: (正常值0,10 )，右侧伸展: (正常值0,10 )。 ?拇指 ,、腕掌关节 o o ooo o?左侧屈曲: (正常值0,15)，右侧屈曲: (正常值0,15)。 o ooooo?左侧伸展: (正常值0,20 )，右侧伸展: (正常值0,20 )。 o ooooo?左侧外展: (正常值0,70 )，右侧外展: (正常值0,70 )。 ?A1、左侧对掌:掌心向上，自然放松，测量拇指指尖和小指指尖的距离为 ( )cm; A2、 左侧拇指指尖和小指指尖接触，正常值能接触。如不能接触测量距离为 ( )cm。 B1、 右侧对掌:掌心向上，自然放松，测量拇指指尖和小指指尖的距离为 ( )cm; B2、 右侧拇指指尖和小指指尖接触，正常值能接触。如不能接触测量距离为 ( )cm。 2、掌指关节 oo ooo o?左侧屈曲: (正常值0,80)，右侧屈曲: (正常值0,80)。 oooooo?左侧伸展: (正常值0,10 )，右侧伸展: (正常值0,10 )。 (二)下肢关节活动度测量 ?髋关节 o o ooo o1、左侧屈曲: (正常值0,125)，右侧屈曲: (正常值0,125)。 o o oooo2、左侧伸展: (正常值0,15)，右侧伸展: (正常值0,15 )。 o ooooo3、左侧外展: (正常值0,45 )，右侧外展: (正常值0,45 )。 o ooooo4、左侧内收: (正常值0,30)，右侧内收: (正常值0,30)。 o ooooo5、左侧内旋: (正常值0,45)，右侧内旋: (正常值0,45)。 oo oooo6、左侧外旋: (正常值0,45)，右侧外旋: (正常值0,45)。 ?膝关节 o o ooo o1、左侧屈曲: (正常值0,150)，右侧屈曲: (正常值0,150)。 7 o oo o2、左侧伸展: (正常值0)， 右侧伸展: (正常值0)。 ?踝关节 o o ooo o1、左侧背曲: (正常值0,20)，右侧背曲: (正常值0,20)。 o o ooo o2、左侧跖曲: (正常值0,45)，右侧跖曲: (正常值0,45)。 o o ooo o3、左侧内翻: (正常值0,35)，右侧内翻: (正常值0,35)。 o o ooo o4、左侧外翻: (正常值0,20)，右侧外翻: (正常值0,20)。 (三)、颈椎 o oo)1、屈曲: ，(正常0,45 ，颈部疼痛?、头晕?。 o oo2、伸展: ，(正常0,45 )，颈部疼痛?、头晕?。 o oo3、左侧屈: ，(正常0,45 )，颈部疼痛?、头晕?， o oo右侧屈: ，(正常0,45 )，颈部疼痛?、头晕?。 o oo4、左旋转: ，(正常0,60 )，颈部疼痛?、头晕?， o oo右旋转: ，(正常0,60 )，颈部疼痛?、头晕?。 (四)胸椎与腰椎 ooo1、屈曲: ，(正常0,80 )，疼痛?，麻木?。 ooo2、伸展: ，(正常0,25 )，疼痛?，麻木?。 ooo)3、左侧曲: ，(正常0,35 ，疼痛?，麻木?， ooo)右侧曲: ，(正常0,35 ，疼痛?，麻木?。 ooo)4、左侧旋转: ，(正常0,45 ，疼痛?，麻木?， ooo)右侧旋转: ，(正常0,45 ，疼痛?，麻木?。 四、以前或现在有无下例症状或疾病 1(呼吸系统:咳嗽?、咳痰?、咯血?、气喘?、胸痛?、呼吸困难?、 2(循环系统:心悸?、胸闷?、憋气?、心前区疼痛?、 3(消化系统:食欲不振?、吞咽困难?、呛咳?、反酸嗳气?、恶心?、呕吐?、腹胀?、腹水?、腹泻?、便秘?、便血?、 4(泌尿生殖系统:腰痛?、膀胱压痛?、尿频?、尿急?、尿痛?、尿血?、夜尿增多?(每夜 次)、?尿失禁(日 次)、眼睑浮肿?、下肢浮肿?(左侧?、右侧?)、性功能障碍?(阳痿?、早泄?、性增强?、性冷淡?)、月经( 正常?、提前?、错后?、色暗?、量多?、?量少、宫能性子宫出血?)、 8 5(造血系统:乏力?、皮肤出血点?、粘膜出血点?、牙龈出血?、紫癜?、 6(内分泌系统:糖尿病?、怕冷?、怕热?、多汗?、盗汗?、烦躁?、口渴?、多尿?、 7(骨骼系统:骨折?(部位: )、畸形?(部位: )、坏死?(部位: )。 8(颈椎:疼痛?(左侧?、右侧?)、骨质增生?、椎体不稳?、椎间盘突出?、椎管狭窄?、椎管外肿瘤?、椎管内肿瘤?、脊髓内肿瘤?、外伤? 9(胸椎:外伤?、椎体不稳?、骨质增生?、强直性脊柱炎?、椎管狭窄?、 10(腰椎:外伤?、椎体不稳?、骨质增生?、强直性脊柱炎?、椎管狭窄?、椎间盘突出?、腰肌劳损?、疼痛?(左侧?、右侧?)、 11(上肢:疼痛?(左侧?、右侧?)、麻木?(左侧?、右侧?)、 12(下肢:疼痛?(左侧?、右侧?)、麻木?(左侧?、右侧?)、膝关节疼痛?(左侧?、右侧?)、肿胀?(左侧?、右侧?)、外伤?(左侧?、右侧?、 13(传染病: 14(地方病: 15(肿瘤: 16(中毒史:煤气中毒?、药物中毒?、农药中毒?、化学物品及气体中毒?、虫蛇咬伤中毒?、狗咬伤? 17(颅脑外伤:闭合性?(脑挫伤?、脑出血?)、开放性?(穿通性?、非穿通性?、火器性?、非火器性?)，写明损伤部位: 18(其它: 五、以前患过什么病: 六、现在患有什么病: 七、生长、发育和个人史 近亲结婚?，母孕期有害因素?( )，不明的产前因素?，产程不利因素?( )，外伤或物理损伤?( )，足月产?，早产?( 个月)，高龄生育?( 岁)，双胞胎?，严重脑部疾病?( 病)、感染性疾病?( 病)、中毒性疾病?( 中 9 毒)、代谢障碍性疾病?( )、营养不良性疾病?， 八、家族史及遗传史: 九、体格检查 体温 ?，脉博 次/每分钟，呼吸 次/每分钟，血压 / mmHg 十、辅助检查 1、颅脑CT检查结果: 2、颅脑核磁共振(MRI)检查结果: 3、经颅多谱勒检查结果(颅内颅外段): 4、颈椎X检查结果: 颈椎CT检查结果: 颈椎核磁共振(MRI)检查结果: 5、腰椎X检查结果: 腰椎CT检查结果: 腰椎核磁共振(MRI)检查结果: 6、脑电图: 7、B超: 8、肌电图: 9、听力检查: 10、心电图检查: 11、相关化验及检查: 12、其它: 十二、中医诊断 1、面色: 2、舌苔: 3、舌质: 4、脉象: 10