【word】 带血管蒂髂骨移位及自体柱状骨软骨移植治疗中青年重症股骨头缺血性坏死九例疗效分析

【word】 带血管蒂髂骨移位及自体柱状骨软骨移植治疗中青年重症股骨头缺血性坏死九例疗效分析 带血管蒂髂骨移位及自体柱状骨软骨移植治疗中青年重症股骨头缺血性坏死九例疗 效分析 ‘海南医学)2010年第21卷第23期HAINANMEDICALJOURNALVol?21No?23Dece— mber — 2010 ? 经验交流? 带血管蒂髂骨移位及自体柱状骨软骨移植治疗中青年 重症股骨头缺血性坏死九例疗效分析 孙渊,咸宝山,刘富,咸如良 (天津市第五中心医院,天津300450) 【摘要】目的研究中青年重症股骨头缺血性坏死(Ficat?期以上)的治疗,修复自体股骨头的完整性及恢 复髋关节功能,避免过早人工关节置换.方法将病变股骨头坏死组织病灶清除后,采用带旋髂深血管蒂髂骨 块移植联合自体柱状骨软骨移植,修复股骨头缺血性坏死及关节软骨缺损.结果治疗各种病因所引起的股骨 头缺血性坏死9例(9髋),经术后2-8年随访,髋关节疼痛症状消失或减轻,关节功能恢复接近正常.结论该手 术是治疗中青年重症股骨头缺血性坏死(Ficat?)的有效方法,术后可以明显改善患者髋关节功能,能够避免或 延迟中青年患者过早的人工关节置换. 【关键词】旋髂深血管蒂骨块;股骨头缺血性坏死;软骨缺损;自体柱状骨软骨移植 【中图分类号】R687.3【文献标识码】A【文章编号】1003—6350(2O10)23—068—02 股骨头缺血性坏死已成为目前骨科的较常见疑难 病,近年来由于肾上腺糖皮质激素的广泛应用,外伤及 其他原因,致使股骨头缺血性坏死的发病率有逐年增加 趋势…,该病多发于中青年,且疴隋进展较迅速,疾病的 晚期除患髋疼痛外,有的丧失劳动能力,致残率较高,给 家庭和社会带来沉重的负担.多年来国内,外学者对股 骨头缺血性坏死早,中期(FicatI,?)的治疗已取得了 许多肯定有效的方法,但对于重症股骨头缺血性坏死 (Ficat11I以上)的治疗,除了人工关节置换尚无行之有效 的保留自身关节的治疗手段.我科自2001年11月至 2006年6月采用带旋髂深血管蒂髂骨转移联合自体柱 状骨软骨移植治疗中青年重症股骨头缺血性坏死 (Ficat11I以上)患者9例(9髋),术后经2—8年随访,患侧 自身髋关节功能得到明显改善,取得良好效果. 1资料与方法 1.1一般资料本组9例,均为男性,年龄 26—43岁,平均34.3岁.按病因分类:激素性5例,外 伤性4例.主要临床表现为患侧髋关节疼痛,跛行, 关节功能障碍,几乎所有的病例髋关节屈曲,外展功 能受限,”4”字征阳性.影像学检查:x线片显示股骨 头外上方塌陷0.5—1.0cm,骨密度不均匀,有散在囊 性变,关节间隙变窄,髋臼无明显破坏.CT显示股骨 头软骨下骨折.按Ficat临床与x线分期均为?期, 依照世界循环研究会ARCO分期:?b3例,llIC6例. 1.2手术方法全麻或连续硬膜外阻滞麻醉,患 者仰卧位,患侧垫枕抬高3O..手术第一步: Smith—Petersen氏切口,自髂嵴中后部开始,在髂前上棘 作者简介:孙渊(1956一),男,天津市塘沽区人,副主任医师. ? 68? 处向内侧呈弧形延伸后,再沿髂前上棘与髌骨外缘处 连线,直至大腿中上1/3处.皮肤向内牵开并稍作皮下 游离,在触摸股动脉搏动最明显处,暴露并切开股动脉 鞘,由此处上,下2.0cm范围内的股动脉外侧,找到发 向外上方的旋髂深动脉及伴行静脉的发起处,沿腹股 沟韧带切开腹外斜肌腱行部,沿血管束向髂前上棘及 髂嵴解剖.对其进入腹内斜肌和腹横肌的升支予以结 扎,保留髂骨内侧1.0-2.0cm肌肉血管床,在髂嵴外 侧,经骨膜下剥离臀肌,阔筋膜张肌,于髂前上棘后方 1.5cm处起切取5.0crux2.5cm髂骨全板带旋髂深血管 蒂髂骨备用.手术第二步:同一切口切开髋关节囊,并 将股骨头由髋臼内脱出,在股骨颈前侧顺股骨颈纵轴 约2Oo一30o夹角开长4.0cm,宽2.0cm骨槽,彻底清除 股骨头内坏死病灶区坏死组织及股骨头外上方塌陷, 碎裂的坏死关节软骨.根据软骨缺损面积大小(一般 3.0—4.0cm2),用直径0.3—0.5cm空心圆凿于同一股骨 头非负重区取数块柱状骨软骨备用,柱状骨软骨的凿 取厚度尽量要求一致,一般在0.5—0.8cm.将髂骨块通 过髂腰肌深面隧道,置于股骨颈骨槽内,嵌插骨块进入 骨槽时,应将骨块的内板面向前侧,防止血管蒂扭转或 受压,如血管蒂经旋转移位有轻度张力,可切断部分髂 腰肌,防止血管蒂受压,扭曲,痉挛的发生.髂骨块植入 后的空虚处另取髂骨的松质骨填实为止.用取下的柱 状骨软骨修复股骨头关节软骨缺损区,尽可能依照股 骨头的形状将柱状骨软骨排列整齐平整,然后直视下 关节复位,为防止复位过程中柱状骨软骨脱落,亦可用 生物蛋白胶给予固定.复位后用特制的击骨棒将髂骨 Vo1.21No.23December2010HAINANMEDICALJOURNAL《海南医学)2OLO年第2l卷第23期 块向头部适当用力打击,使骨块前端与柱状骨软骨紧密 接触,击打后的空虚处再取松质骨屑填实.按层缝合, 常规放置引流,关闭切口. 1.3术后处理术后患肢穿木板鞋保持肢体中 立位,4周后开始不负重情况下关节活动练习,有条件 者可行CPM辅助关节活动.术后6个月开始拄拐下地 逐渐练习患肢负重,直到患肢髋关节各项运动及纵轴 叩击无疼痛后,弃拐运动,一般在术后10—12个月. 2结果 术后每3个月随访一次,包括患肢髋关节功能检 查及x光摄片和CT检查.本组9例全部随访,时间 最短1年,最长8年.所有患者术后髋关节功能均有 改善,疼痛明显缓解或消失.x线影像学示股骨头塌 陷区高度有不同程度恢复,无塌陷区加重现象发生. 2.1疼痛手术后患髋疼痛逐渐缓解或消失,6 例1年后弃拐行走无疼痛,3例1年后弃拐行走1km 后出现患髋轻度疼痛. 2.2关节功能术后4周开始髋关节活动,3个 月后髋关节屈曲,外展功能较术前有明显改善.6例 1年后髋关节功能恢复基本正常,1例轻度跛行,2例 髋关节”4”字征仍为阳性. 2.3影像学表现x线显示股骨头塌陷区高度 均有不同程度增加,移植骨密度均匀,无塌陷区加重 现象发生,移植骨与骨软骨骨小梁连续性显示良好. CT显示移植骨周边存在散在小的骨密度减低区,属 术后改变.MRj检查,因在凿取骨软骨时股骨头内留 有细微金属碎屑,MRI影像受到干扰而无法判断. 2.4疗效参考股骨头骨折Brumback治疗效果 评价,本组9例治疗效果:优4例,良2例,可2例,差1例. 3讨论 股骨头缺血』生坏死是目前骨科临床常见的疑难病 之一,该病多见于中青年,发病后病情进展迅速往往难 以控制,如得不到有效治疗,多数患者一般在发病l一4 年内发生股骨头塌陷,继发骨关节炎,至晚期不得不接 受人工关节置换治疗.如何保留形态及功能上较完好 的自身髋关节,避免过早地人工关节置换是当今中青年 严重股骨头缺血性坏死治疗的—个难题. 股骨头缺血『生坏死,无论创伤陛或非创伤性,其病 理生理的统一概念是:血管堵塞和骨质缺血而导致骨死 亡.随着骨小梁的不断吸收,骨支持结构逐渐减弱,负 重应力可导致软骨下骨折伴局灶性软骨变形和最终塌 陷【l11.关节软骨主要是由少量的软骨细胞和细胞外基 质组成的无血管组织,软骨损伤后其自我修复能力很 弱,当关节软骨缺损面积>2cm2,深度>4ml’n时,通常 不能自行修复,持续发展将导致骨关节炎. 运用显微外科技术治疗股骨头缺血l生坏死,带血运 的骨瓣植入有很大优势,移植的骨瓣同时带有多种成骨 因子,骨瓣和成骨因子促进骨愈合增加了股骨头骨支 撑,防止股骨头进一步塌陷,为股骨头缺血性坏死的治 疗提供了许多种科学有效的治疗方法’61,但对于关节软 骨缺损的修复尚缺乏有效的治疗手段.近年来国内,外 学者有报道利用自身骨软骨移植治疗膝关节软骨缺损 获得成功的病例口一1.受其启发,我们设计了带旋髂深血 管蒂髂骨移植联合自体柱状骨软骨移植治疗中青年重 症(Ficat?以上)股骨头缺血性坏死,以求达到保留自身 髋关节并恢复良好功能的目的.通过动物实验与相关 研究证实,移植的柱状骨软骨与带血运的骨可以愈合, 经肉眼与电镜下组织学观察,移植的骨软骨形态,色泽, 骨及软骨细胞与正常骨及软骨细胞无明显差异 手术要点:股骨头病灶区一定要清除干净,摘除皲 裂,变色,凹凸不平的坏死软骨.应用显微外科技术切 取带旋髂深动,静脉的髂骨块,取下的髂骨块应有良好 的血运.用于嵌插髂骨块的股骨颈骨槽的开窗,应与股 骨颈纵轴成20.一3O.夹角,以求符合负重生物力线.移 植的髂骨块前端恰与股骨头外上方负重区移植的柱状 骨软骨紧密接触,尽量恢复股骨头的高度和外形.取非 负重区的正常柱状骨软骨时,应用特制的直径 0.3—0.5cm空心圆凿凿取,厚度0.5—0.8cm,骨软骨移植 到髂骨瓣骨床上,尽量排列整齐,减小骨软骨之间空 隙.股骨头直视下复位,复位过程中防止骨软骨脱落. 此手术适用于中青年股骨头缺血陛坏死的中,晚期 患者,股骨头软骨面塌陷面髋臼尚完整完好者.本组9 例经术后2—8年随访观察效果满意,达到了保留自身关 节,避免或延迟进行人工关节置换的效果.因为病例尚 少,对其远期疗效有待观察. 参考文献 [1】邱贵兴.骨科学[M】.北京:人民卫生出版社,2006:866—868. [2】BrumbackRJ,KenzoranJE,LevittLE,eta1.Fracturesofthefemo? ralhead[J].Hip,1987,12:181-206. [3】田伟.实用骨科学[M】.北京:人民卫生出版社,2008:287.297. [4]齐义营,施培华,欧阳宏伟.自体软骨细胞移植治疗关节软骨缺损 的进展[J].中华骨科杂志,2008,28(1):71.73. [5]周谋望,朱盛修.带血管蒂髂骨移植对缺血性坏死股骨头修复的 实验研究[J].中华显微外科杂志,1991,14(2):95—97. [6】朱盛修.提高股骨头缺血性坏死的诊治水平[J】.中华医学杂志, 1996,76(1):3-4. [7】PearceSG,HurtigMB,Clarne~eR,eta1.Aninvestingationof2 techniquesforoptiminzingjointsurfacecongruencyusingmuitiple cylindricalosteochondralallografts[J].Arturoscopy,2001,l7(1): 50—51 [8]段智霞.自体非负重区软骨替代负重区软骨修复关节软骨缺损的 实验研究[J].现代康复,2000,4(6):l68—169. [9]刘富,孙渊,咸宝山,等.自体柱状骨软骨移植修复股骨头软 骨缺损的实验研究啪.实用骨科杂志,2009,l5(6):422-426. (收稿日期:2010-08—30) ? 69?