胆总管结石患者的护理计划好

胆总管结石患者的护理好 “中央广播电视大学人才培养模式 改革和开放教育” 甘肃广播电视大学开放教育 护理学专业(专科) 毕业作业 作 业 题 目 胆总管结石患者的护理计划 姓 名 陈秀珍 学 号 200876200315 指 导 教 师 张玉花 完 成 日 期 2010年10月 分 校 甘肃电大白银分校 1 二 护理计划评分标准 学校名称:白银分校 学号:200876200315 姓名:陈秀珍 评 分 项 目 要 求 满分 实际得分 一般资料 每缺一项扣0.5分 5分 5 二、病人健康状况和问题 叙述完整，条理清楚 5分 16 (一)入院原因和经过 用词恰当，叙述全面 5分 (二)现在身体状况 内容完整，真实可行 5分 (三)既往身体状况 能反映病人真实状况 5分 病 (四)心理社会状况 历 三、与目前疾病密切相关的异常项目齐全，书写 15分 12 评 化验及辅助检查 分 四、体格检查(主要阳性体征) 内容详实，陈述规范 10分 7 五、目前主要治疗及护理 恰当运用医疗术语， 10分 8 六、护理计划单 命名准确，排序合理 20分 16 措施得当，叙述规范 七、护理 反映病情的进展与转归 10分 9 八、出院指导 内容具体，条理清楚 5分 4 九、病历书写 语言简练，字迹清楚 5分 4 项目齐全，记录完整 总分 100 81 指导 护理计划总体书写较好，但还须注意体格检查、化验检查和辅助检查的区别。 老师 评语 指导教师签名: 张玉花 总分:81 日期:2010、11、3 2 科别:心内科 病室:8床 病案号:1220084 入院时间:2010/10/19 一、一般资料 民族:汉族 籍贯:甘肃白银 姓名:王涛 性别:男 年龄:60岁 婚姻:已婚 职业:工人 信仰:无 文化程度:初中 来院方式:自来 资料来源:兰州陆军总医院 可靠程度:可靠 病例记录日期:2010/10/19 初步诊断:胆总管结石; 肝血管瘤栓塞术后; 胆囊切除术后; 2型糖尿病;原发性高血压2级(极高危组) 二、病人健康状况和问题 (一)入院原因和经过 1.主诉:间歇性右上腹胀痛不适，黄疸一年余，加重两月 2.现病史:患者自诉于一年前，无明显诱因自觉右上腹胀痛不适，低热，面色发黄，测体温37.2，在内蒙古乌海市人民医院就诊后未明确诊断，仅给予保肝及营养，支持治疗，症状无明显缓解，故去兰州陆军总院进一步检查，行相关检查后诊断为“肝血管瘤栓塞术后，胆囊切除术后，糖尿病，胆总管结石”，建议住院手术治疗，但因各方面原因患者未行手术治疗，仅给予对症支持治疗，患者症状缓解后出院，于入院前两月因进食油腻食物后，自觉右上腹胀痛症状加重，无恶心呕吐，无剧烈腹痛，寒战高热，里急后重等症状，未服任何药物治疗，疼痛持续一周后可逐渐缓解，自此后患者上述症状反复发作，今日为行胆总管结石ERCP手术，故来我院，我科以“胆总管结石”收入院。患者病程中，精神尚可，大小便正常，体重无明显增减。 (二)现在身体状况 1、饮食情况:未进食。 2、饮水情况:未进水。 3、大便情况:未解大便。 4、小便情况:小便两次。 5、睡眠情况:可。 6、自理程度:完全自理。 (三)既往身体状况 1、既往史:既往有高血压病史十年余，血压控制不平稳，有糖尿病史八年余，一直用胰岛素治疗，血糖控制不平稳，否认肝炎、结核等传染病史及接触史;于1995年在兰州陆军总医院行肝血管瘤栓塞术，于1996年在兰州陆军总医院行胆囊切除术，否认输血史，预 3 防接种史不详。 2、家族史:父母亲均已故，死因不详。兄弟姐妹三人，余姐弟均体健，否认家族类似及遗传病史。 3、过敏史:有青霉素过敏史，否认其他药物及食物过敏史。 4、婚姻史:24岁结婚，爱人体健，夫妻关系和睦，生有两女，均体健。 5、个人史:生长于本地，否认疫区及流行病区旅居史;否认重大精神创伤史;否认化学毒物接触史;平素生活规律，有抽烟史30年，20支/天，近半年已戒。 、自理程度:完全自理。 6 (四)心理社会状况 1、人格类型:(请在相应的 选项上划“ ”) 独立 V依赖 紧张 松弛 主动 被动 内向 外向 2、对疾病和健康的 认识:尚可。 3、精神情绪状态:神志清楚，精神可。 4、医疗费用支付形式:自费。 5、适应能力(病人角色)可。 6、住院顾虑:希望能够痊愈 7、主要藥物治療(原則与药物名称): (1)头孢派酮纳:抗炎 (2)胰岛素:艾丁降血糖 (3)诺和锐:降血糖 (4)泛影葡胺:造影用 (5)奥美拉唑:抗酸，保护胃粘膜 三、体格检查(主要阳性体征) T:36.3 P:70次/分 R:18次/分 BP:150/100mmHG 专科情况:腹平坦，未见肠型及蠕动波，全腹无压痛，及反跳痛，肝肋下一指，脾肋下 未及，未扪及包块，肠鸣音活跃，8次/分。 四、与目前疾病密切相关的异常化验及辅助检查 1.心电图:未见异常。 2.胸片:未见明显异常。 3腹部彩色超声指示:1.胆囊切除术后，胆总管代偿性扩张。2.肝脾胰肾腹腔未见明显 4 异常。 乙肝三系统:HBsAg(-)，HBeAb(- ),HBeAg(- ),HBeAb(- ), 血常规未见明显异常。肝功回报碱性磷酸酶(AKP)37U/L;肌酐(CREA)82umol/L;尿素氮 (BUN)7.79mmol/L;尿酸(UA)330umol/L;随机葡萄糖(GLU)6.68mmol/L;钠 (Na)141.4mmol/L;钙(Ca)2.26mmol/L;血沉:8mm/h,凝血四项:未见明显异常，测全天 血糖谱:早餐前血糖:8.8mmol/l,早餐后:14.1mmol/l,午餐前:14.1mmol/l,晚餐前: 8.7mmol/l,晚餐后:13.5mmol/l,凌晨3AM:6.9mmol/l。 五、目前主要的治疗及护理 治疗:1、抗炎 头孢哌酮钠 2、保护胃粘膜3、支持及对症治疗。择期行ERCP术。 护理:给予心理护理，消除紧张情绪，静脉营养，支持治疗。 六(护理记录单 日期 护理诊断与诊断依据 预期目标 护理措施 措施依据 评价 签名 相关因素 10-19 一、疼痛与胆管1、主诉和观1、生命体征正1、协助病人变换体位，给患者疼痛减陈秀珍 周围组织炎症察到的不适。常。2、疼痛缓予半卧位，增加舒适感。2、轻 有关 2、面部痛苦解。3、有足够嘱患者禁术前禁食水。3、 情 睡眠和休息时与患者沟通转移注意力。 间。 10-19 二、焦虑1、患1、生理方面，1、病人及家属1、提供舒适环境，与患者患者焦虑较陈秀珍 者害怕病情恶疼痛疲劳，2、了解病房环境。进行语言沟通，2，讲解疾前减轻 化。2、担心手情绪方面，恐2、病人及家属病知识，治疗措施，饮食方 术及预后，害怕惧，控制力能口述对手术面，合理饮食，低盐，低脂 血压与血糖控差，忧郁，3、的了解。3、愿饮食。3、介绍成功病例， 制不平稳，手术认识方面，对意接受并配合树立战胜疾病信心。 失败，无法出院疾病认识不治疗。4、表情 有关。 足，不能面对愉悦与周围人 现实。 良好交谈。 向患者家属讲1、 给予定时翻身，按摩受 三、有皮肤完整 述翻身和保持压部位，必须用糜子垫 10-19 性受损的危险 局部干燥的重保护皮肤。2、保持皮患者皮肤完陈秀珍 要性，并积极配肤清洁，床铺干净，松整无破损 合。 软。 四、营养失调:1、营养物质1、体重加至正病情平稳，肠功能恢复后给 低于机体需要摄入不足2、常范围，2、血予肠内营养，控制血糖平 10-19 量 饮食的控制，浆蛋白上至正稳，进食低盐，低脂饮食，患者营养得陈秀珍 摄入量不足，常。患者能说出告知食物的重要性，家属调到进一步补 5 皮肤干燥，肢营养低下的原和食物的色、香，味俱全，充 体无力。 因及应对措施。 以刺激食欲 1、有出血的1、患者神志清1、出血的观察与护理，严并发症得到 危险2、营养楚，肢体温，皮密观察生命体征变化，如出预防，康复较 不良3消化道肤红润2、血压现血压下降，面色苍白，呼早 10-19 五、潜在并发症 穿孔4感染及及尿量正常，各吸加快，少尿或无尿时，立陈秀珍 吸入性肺炎 项化验指标正即给予抗休克体位，建立静 常 脉通道，抗休克治疗，给予 止血药必要时剖腹探查。2、 术后应加强营养，能进食情 况下加强肠内营养，发现并 发症及时有效救治。对消化 的穿孔观察及护理，应保持 引流通畅，纠正水，电解质 失衡，加强营养支持。 6 日期 护理记录 签名 2010-10-19 患者王涛，男，60岁，甘肃靖远籍，因"间断右上腹胀痛，黄疸一年余， 11:18 加重两月"而以"胆总管结石，糖尿病"收住入院。查体:T:36.3 ? P: 70次/分 R:18次/分 B150/100mmHg发育正常，营养中等，老年貌，神 志清晰，精神尚好，步入病房，自动体位，查体合作，问答切题。。腹 式呼吸存在，全腹无压痛，反跳痛。肝肋缘下1指，脾肋缘下未触及肿 大，未及包块，叩诊呈鼓音，肠鸣音活跃，8次/分，双肾区叩击痛阴性。 肛门及外生殖器未查。脊柱无畸形，生理弯曲存在，脊突无压痛，四肢 对称，各关节活动灵活。生理反射存在，巴彬斯基征等病理反射未引出。 初步诊断:胆总管结石。肝血管瘤栓塞术后。胆囊切除术后。型糖尿病。陈秀珍 原发性高血压2级(极高危组)遵医嘱，给予抗炎，支持等对症治疗。 2010-10-20 患者入院第一天，T:36.5 ? P:70次/分 R:20次/分BP146/95mmHg 17:25 今晨各项化验结果汇报未见明显异常，胸片及心电图均未见明显异常， 腹部彩色超声指示:1.胆囊切除术后，胆总管代偿性扩张。2.肝脾胰肾 腹腔未见明显异常，测全天血糖谱:早餐前血糖:8.8mmol/l,早餐后: 14.1mmol/l,午餐前:14.1mmol/l,晚餐前:8.7mmol/l,晚餐后: 13.5mmol/l,凌晨3AM:6.9mmol/l,患者血糖控制不稳定，可请内三科会 诊后进一步调整血糖。择期行ERCP，继续给予抗炎，支持等对症治疗。 陈秀珍 2010-10-21 患者入院第二天，T:36.8 ? P:74次/分 R:20次/分BP150/100mmHg 14:27 精神可，主诉上腹部胀痛，无恶心、呕吐，血糖控制不稳定，请内三科 会诊建议1.进一步控制饮食，2.给予胰岛素增敏剂艾汀15mg1/日，或调 整为诺和锐30R三餐前治疗。已调整治疗。继续给予抗炎，降糖， 支持等对症治疗。 2010-10-22 患者入院第三天T:36.1 ? P:84/分 R:18 /分BP156/96mmHg 10:40 腹部MRI指示:1.肝左叶萎缩，左叶肝内胆管扩张可能，2.肝脏右叶多 发血管瘤3.胆囊已切除;4.胆总管下段多发结石，致梗阻性胆管扩张。 7 患者胆总管结石诊断明确，症状明显，有手术适应症，可行ERCP手术，陈秀珍 术前各项准备已做，拟定于明日10AM在局麻下行ERCP术。 2010-10-23 患者入院第四天T:36.9 ? P:90/分 R:19 /分BP150/96mmHg 陈秀珍 10:10 患者术前准备充分，于11:00在数字胃肠室行ERCP术，术程顺利，术后 禁食水24小时，遵医嘱，给予抗炎止血对症支持治疗。 2010-10-24 患者术后第一天，T:36.4 ? P:84/分 R:20 /分BP156/110mmHg 陈秀珍 09:00 神志清楚，精神可，无恶心，呕吐，无明显腹部不适，夜间休息差，今 晨解大便为黑色大便，未见明显结石，今日下午可进流食，给予抗炎(头 孢哌酮钠3g，2次/日0，保护胃粘膜(奥美拉唑40mg)对症及支持治疗。 严密观察。 2010-10-25 今日术后第二天，T:36.8 ? P:94次/分 R:20次/分BP150/100mmHg，陈秀珍 08:50 神志清楚，精神较前明显好转，无腹痛，腹泻，大便为黄绿色软便，今 日停用止血药，给予降糖，抗炎，保护胃粘膜，对症，支持治疗。 今日术后第三天，T:36.4 ? P86次/分 R:20次/分BP150/90mmHg神志 清楚，精神尚可，腹部无不适主诉，大小便正常测血糖空腹血糖陈秀珍 8.4mmol/l,患者血糖控制不好，现加用艾汀15mg，1次/日，进一步控制 血糖，测血压150/90mmhg,嘱患者继续服用降压药物，因患者有糖尿病 病史，为预防高血压及糖尿病并发症，血压应控制在135/85mmhg,治疗 暂继续予抑酸保护胃粘膜及抗炎治疗。明日可予出院。 术后第四天，T:36.4 ? P86次/分 R:20次/分BP130/80mmHg神志清楚， 精神尚可，无黄疸及黑便，腹部无不适主诉，大小便正常，患者血糖控 制平稳，准备今日出院，嘱:患者注意饮食，低胆固醇及低盐饮食，定 期复查血糖及血压，并于出院后三月复查胆总管B超，我科随诊，于今 日出院。 8 八(出院指导 病因诱因 胆石症与胆道系统疾病，大量饮酒和暴饮暴食，胰管阻塞，胆道压力增高 临床表现 腹痛，恶心及呕吐，发热，黄疸，水电解质，酸碱平衡紊乱 主要治疗 禁食水，胃肠减压，静脉补液，对症，抗炎，抗酸等主要治疗 用药指导 告知患者用药药名，剂量，给药途径，副作用及注意事项，避免自行用药， 以免引起严重后果 饮食指导 忌暴饮暴食，低盐低脂饮食，饮食应清淡，易消化，忌油腻食物，少食多 餐，忌酒。 功能锻炼 出院6周，避免重体力劳动 休闲指导 避免过度劳累，避免情绪激动，如有不适，及时就诊 自我调节 注意休息，避免重体力劳动，保持良好精神，注意饮食，定期行血压及血 糖监测，维持血压及血糖稳定，门诊随诊 9