深静脉血栓预防

深静脉血栓预防 一?、概述 l，VTE是指血液在静脉内不正常地凝结，使血管 完全或不完全阻塞，属静脉回流障碍性疾病。包括 两种类型:深静脉血栓形成(deepveinthrombosis， DVT)和肺栓塞(pulmonaryembolism，PE)，即VT正在 不同部位和不同阶段的2种临床表现形式。 2，DVT可发生于全身各部位静脉，以下肢静脉最 常见。下肢近端(腘静脉或其近侧部位)DVT是PE栓 子的主要来源。 3，PE是指来自静脉系统或右心的血栓栓子，阻 塞肺动脉或其分支，导致肺循环和呼吸功能障碍的疾 病，是患者围手术期死亡的主要原因之一。 下肢深静脉血栓(DVT)是血管外科的常见病。随着DVT和肺栓塞(PE)发病率的增加,其危害性已被人们逐渐认识,对DVT的治疗已被各科医师重视。然而,国内对DVT和PE的预防、重视程度及治疗策略还远不如西方国家。 一、 DVT发病率不断增加 在美国,DVT的发病率仅次于冠心病和高血压居第三位。过去人们认为亚洲人DVT及PE发生率低,但据不完全统计,情况并非如此。 由此可见,亚洲人的DVT好发部位、临床症状和高发人群与西方人群无明显差异,且发生率并不低于西方国家,但西方国家DVT高危病人接受预防性治疗的比例占17%,而亚洲国家仅为6%。 二、 DVT危险因素 要预防DVT,就必须认识其危险因素。Virchow早在1856年就提出静脉血栓形成的三大因素,即血流缓慢、郁滞,血液高凝状态和血管内皮损伤。遗传性和获得性因素均可导致高凝状态。 导致高凝状态的遗传性因素 抗凝因子?(AT ?)缺乏、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、蛋白C活性抵抗、V因子和R5.6Q条带突变、高半胱氨酸血症、凝血素基因突变(2021A)、纤维蛋白溶酶原不足和血纤维蛋白溶酶原异常。 导致获得性高凝状态的因素 吸烟、肥胖、妊娠、口服避孕药、激素替代治疗、肝素相关性血小板减少、抗磷脂综合征、恶性肿瘤、抗恶性肿瘤药物、骨髓移植综合征、肾上腺皮质机能亢进和炎性肠病。 评价术中术后DVT的易感倾向,应了解病人年龄、手术方式、既往DVT史和继发诱因。继发诱因包括长时间制动、瘫痪、恶性肿瘤、肥胖、静脉曲张和使用雌激素等。根据上述因素,可将DVT的危险因素分为高、中、低三级。 DVT基本预防原则是早期运动和使用抗凝药物。 三、 围手术期与DVT 1. 手术前: 术前准备常嘱病人禁食、禁水、洗肠并行胃肠减压。如补水不足常致病人处于“脱水”、血容量不足状态,致使血液浓缩,继而导致血液高凝状态。 2. 手术中: (1) 病人卧床、下肢制动(捆扎,压迫静脉)均会使下肢静脉血流缓慢、郁滞,组织缺血并导致细胞代谢障碍,使局部凝血酶聚集和纤维蛋白溶解,致局部静脉血栓形成。卧床、下肢肌肉的 泵血功能减退,加之捆扎,甚至压迫后,静脉回流障碍,最终发生下肢DVT。 (2) 麻醉导致周围血管扩张,肌肉麻痹、张力减退,泵血功能减退,静脉回流减少、郁滞。 (3) 术中使用牵引器、压迫,术中器械直接损伤,甚至是手术时误伤、误切、误扎静脉,静脉阻塞、静脉外伤或者是静脉管壁和内膜损伤,均可激活凝血机制诱发血栓。 (4) 任何原因所致休克,手术时血压的波动、出血性休克、心源性休克、神经性休克和过敏性休克等,均可因低血压时间过长而使血流滞缓。 (5) 静脉血栓形成是指纤维蛋白、红细胞以及血小板和白细胞在静脉内形成凝块;血管损伤在静脉血栓形成过程中起重要作用。组织损伤和发生炎症时释放的细胞因子可损伤内皮细胞,诱发静脉血栓,如白介素1和肿瘤坏死因子,可刺激内皮细胞合成组织因子和纤溶酶原激活物抑制剂-1,降低血栓调节蛋白。 3. 术后凝血机制改变 (1) 术后病人常继续禁食、禁水,或病人不思饮食,从而进一步致血容量不足。 (2) 术后卧床,制动及下肢包扎是下肢DVT的重要原因. (3) 围手术期止血药物的运用。 (4) 手术后怕出血而停用抗凝药物,致凝血功能增强。 四、 围手术期DVT的诊断 下肢DVT症状隐匿,80%的病人无临床表现,主要症状有下肢疼痛、肿胀和活动受限,常见体征有下肢水肿,水肿严重时皮肤颜色青紫,其状态与血栓部位(受累静脉)、形成速度和程度有关。 急性DVT下肢肿胀明显,皮肤发绀或有淤点,亦可发热。严重时,可致动脉痉挛,表现为患肢剧痛、肿胀、股青肿、股白肿,甚至危及肢体和生命。 围手术期DVT诊断难点有: 1. 术后病人常缺乏下肢症状,医师常注意术后刀口情况及原发病,如不注意检查难以发现。 2. 即使病人有下肢不适主诉,常易被忽视,尤其是腿部手术病人,骨科医师常认为腿部症状是手术创伤反应。 3. 医务人员对DVT,尤其是围手术期DVT认识不足,查房重点常关心原发病变,及与手术直接相关部位。 4. 病人术后因搬动困难,查体有一定难度。 围手术期DVT诊断确实有一定特点和难度,但仔细检查相关体征,如患肢轻度肿胀、有腓肠肌深压痛或Homan征(患肢足背屈时诱发腓肠肌疼痛),及时发现DVT并不难。必要时也可以依靠辅助检查,如超声诊断DVT,可清晰显示静脉及其内部血栓,反映血液回流速度,其对近端DVT的诊断准确率可达94%,对周围型DVT的诊断敏感率为88%,准确率达98%。 亦有人报告,MRI与静脉造影比超声诊断更有效,敏感率达90%~100%,特异性为 75%~100%。静脉造影不仅能明确有无血栓存在,还可了解血栓存在的确切部位和大小,但因其为有创检查,并且造影剂对静脉血管有刺激,故不宜作为筛查手段。 值得提出的另一种检测方法是放射性核素静脉造影(RNV),其简便、安全,与静脉造影符合率达76%~95%,但对远端DVT的诊断不如静脉造影,因它对静脉血管无刺激,易被病人接受。 五、 重视DVT的预防 1. DVT的高发病率和其隐匿性的危害,促使人们认识到预防DVT的重要性。DVT与PE密切相关,几乎50%近端DVT病人存在无症状PE,同时80%的PE病人被发现患有DVT(包括无症状DVT)。因此预防DVT也是预防PE。 下肢DVT所致PE是无声杀手,PE病人猝死率极高,43%的病人于发病后2小时内猝死,其中10%在1小时内猝死,36%在2~24小时内猝死,发病后1个月死亡病例仅占21%。 2. DVT治疗效果不佳 DVT由于不易及时被发现,治疗效果不够理想,同时,DVT所致PE发生率和死亡率高;DVT也可发展成慢性肺动脉高压,成为慢性DVT后遗症。