COPD护理查房

COPD护理查房 1月份ICU实习生护理教学查房 查房目:慢性阻塞性肺疾病 日期:2012年01月日 查房对象:毕莹、姚萍芳、赵华君、陈静 指导老师:林娟老师 查房目标: 了解COPD的病理病因 熟悉COPD急性发作抢救应急 掌握COPD的临床表现 掌握COPD的护理措施 拟题: 怎样预防患者意外拔管 如何做好COPD的病情观察 若病人出现意识障碍，氧饱和不能维持正常应怎样处理 一、病史 患者张某某，男性，99岁，因”发现血压升高40余年，波动一天”于2011-11-15日收住 十八病区。患者40余年前体检时发现血压多次偏高，当时无明显头晕、头痛，诊断为“高血压”，曾多次调整降压药物。今测血压示血压达150/75mmHg，无头晕、头痛，为进一步检查拟“高血压收住入院。”既往有“心律失常:病窦综合症、阵发性房颤、前列腺增生、前列腺癌可能、阿尔茨海默氏病、慢性阻塞性肺病临床缓解期、胃大部次全切除术后、胆囊切除术后、慢性硬膜下血肿”病史。入科后予降压、利尿、调脂、化痰、增强免疫力、改善睡眠及精神状态等综合治疗。患者反复肺部感染，应用舒普深针、泰能针、科赛斯等抗感染治疗。2012-01-03患者因反复出现低氧血症， 为进一步治疗于2012-01-03 10:06分转入ICU。入科时，患者咳嗽能力差，痰粘，无明显气急、无返流。体格检查:T36。6?，P88次/分，R22次/分，BP130/75mmHg，痴呆貌，对答不切题。两肺呼吸音清，可闻及痰鸣音及哮鸣音。心律不齐，房颤，未及病理性杂音。腹软，肝脾肋下未及，双下肢不肿。医嘱予联合监测生命体征，监测血气分析及肝肾功能及心功能等指标，予化痰、解痉、提高免疫力等治疗，舒普深针3.0 ivvp q8h、伏立康唑片0.2口服bid联合替考拉宁针0.4静滴qd抗感染。给予面罩吸氧，必要时给予气管插管，呼吸机应用。 目前诊断:1.肺炎 ?型呼吸衰竭 2.慢性阻塞性肺疾病(急性加重期) 3.高血压病(3级) 4.冠心病 心律失常:病窦综合症 阵发性房颤 心功能?级 5. 阿尔茨海默氏病 6.前列腺增生 7.前列腺癌可能 8.胃大部次全切除术后 9.胆囊切除术后 1.1.右下肺慢性炎症 2.2.左主支气管闭塞伴左肺不张 3.3.两侧胸腔积液 心包积液 4.4.右肺多发结节状病灶 5.5.上腹部平扫未见重要异常 2012-01-05 床边胸片提示: 两肺纹理增多;右肺门区数个小结节。两侧胸腔少量积液，与2012-01-03CT比较，左侧胸腔积液有吸收。 2012-01-08 床边胸片提示: 两肺纹理增重，左侧胸腔积液。 三、三、病情进展 2012-01-03 11:53 予病危，重症感染可能导致感染性休克、多器官功能不全;心肺功能衰竭等危及生命。 2012-01-04 患者痴呆状态，精神软，气促症状有所改善，自主咳嗽仍多，痰粘稠。患者有低氧血症及反复低血压出现，给予面罩吸氧及补液治疗，并经家属同意后给予甲基强的松龙针40mg静推bid治疗。 2012-01-05 患者痴呆状态，精神软，有嗜睡，自主咳嗽仍较多，痰粘稠。有反复低血压出现，给予补液及多巴胺治疗，病情危重，继续舒普深、伏立康唑、替考拉宁联合抗感染及营养支持治疗。 2012-01-06 患者痴呆状态，精神较前好转，无嗜睡，自主咳嗽仍较多，痰粘稠。心室率较快(详见生命体征单)，给予地高辛口服。仍有反复低血压出现，给予补液及多巴胺治疗，继续舒普深、伏立康唑、替考拉宁联合抗感染及营养支持治疗。 2012-01-07 患者痴呆状态，精神较前好转，无嗜睡，自主咳嗽仍较多，痰粘稠。患者近几日尿量偏少注意内环境稳定。 2012-01-08 今日上午患者呈嗜睡状态，自主咳嗽不多，痰粘稠，SpO2 80~93%，昨日尿量仅290ml，今10:00开始出现经皮血氧饱和度下降，经加强呼吸道护理、简易呼吸皮囊应用后SpO2仍偏低，最低70%。立即上报上级医生，经与家属沟通病情后，予经口气管插管。插管后SpO2升至95~100%。现房颤心律，心 室率140~170次/分，血压仍需多巴胺维持。加用科赛斯50mg ivgtt qd，停用伏立康唑片。尿量仅200ml，CVP9mmHg，拟通过适当补液，循环稳定情况下，予速尿针应用，并密切观察肾功能变化。 2012-01-09 患者病情危重，痴呆状态，精神较前好转，无嗜睡，咳嗽咳痰较多，痰粘稠。气管插管，呼吸机持续应用，血压在多巴胺及去甲肾上腺素持续维持下，波动在100/60~130/69mmHg。医嘱予停替考拉宁针，继续科赛斯及舒普深针抗感染治疗。给予呼吸机维持应用，血管活性药物维持血压，给予强心利尿改善心功能，并密切观察肾功能变化，必要时给予血滤治疗。 2012-01-10 患者病情危重，镇静状态，经口气管插管，呼吸机持续应用抢救中，痰液粘稠，血压在多巴胺及去甲肾上腺素持续维持下，波动在 90~100/60~130/69mmHg，因少尿已三天，血肌酐进行性升高，经讨论后予床边超滤治疗。 四、四、十一种健康型态 1、健康认知——健康管理型态 患者，男，99岁，小学文化，离休干部，平素体质一般，患有慢性阻塞性肺疾病40余年，心律失常50余年，前列腺增生和阿尔茨海默病10余年，无吸烟饮酒史。 2、营养——代谢型态 患者住院前食欲尚可，每餐一个馒头一两稀饭，7月份住院后予鼻饲饮食，转入ICU后予瑞代营养液25ml/h泵入。 3、排泄形态 平素小便8—9次/天，尿色清，近十年因前列腺增生夜尿增多，住院期间发现血尿4次，医生均已对症支持治疗。平时2天解一次大便，大便干结，使用开塞露帮助排便。 4、活动——运动型态 患者卧床，被动体位，每2小时翻身，每天做肢体被动运动锻炼。 5、睡眠——休息型态 患者平日睡眠质量可，每晚可睡6—8小时，入院以来，睡眠可，偶尔有兴奋半夜不睡觉。 6、认知——感知型态 患者痴呆状，听力下降， 7、自我感知——自我概念型态 患者有阿尔茨海默病10余年，现呈痴呆状。 8、角色——关系型态 患者痴呆状，情绪稳定。家人对其关心，每日探视，每日由保姆照顾。 9、性——生殖型态 患者24岁结婚，曾有两次婚姻，两妻子均已故，育有4子2女，其中1子已故，死因不详，其余均体健，婚姻家庭关系和睦。 10、应对——应激型态 患者痴呆状。 11、价值——信仰型态 患者无宗教信仰，相信科学。 五、护理问题及护理措施 1.2012-01-03 护理问题:清理呼吸道无效 与呼吸道分泌物多而粘稠有关 护理目标:住院期间患者能保持呼吸道通畅，呼吸道分泌物潴留减少并及时 清除 护理措施:?保持室 利于排痰; ?协助患者翻身、拍背，指导并鼓励患者行有效咳嗽，尽量使痰液 咳出，保持呼吸道通畅; ?遵医嘱行雾化吸入，以湿化气道，利于排痰，促进炎症消散; ?遵医嘱使用细辛脑、沐舒坦针化痰治疗，同时舒普深针、泰能针 抗感染治疗，预防肺部感染，保持呼吸道通畅，不宜选用强效镇咳 药，如可待因，以免抑制中枢，加重呼吸道阻塞，导致病情恶化; ?痰多患者咳不出时，予吸引器吸引，保持呼吸道通畅，同时注意 观察痰的量、性质、颜色，并正确采取痰液标本，并及时送检。 护 理目标:1-10 患者吸引器协助排痰，能够保持呼吸道通畅。 2.2012-01-03 护理问题:低效性呼吸型态 与肺通气与换气功能障碍有关 护理目标:住院期间患者能够改善呼吸困难 护理措施:?给予患者卧床休息，以半坐卧位为主，可利于呼吸通畅; ?病情观察:密切观察病人呼吸困难的程度、意识等变化，密切监 测生命体征、动脉血气分析，血氧饱和度的变化，持续心电监护; ?气道分泌物过多，协助患者翻身拍背，鼓励其有效咳嗽，痰液粘 稠，咳不出用电动吸引器吸痰，充分排出痰液，以增加肺泡通气量， 改善呼吸，保持呼吸道通畅，必要时行气管插管; ?01-07以前予持续高浓度高流量(4~6L/min)面罩下吸氧，并 观察呼吸的节律、频率、深度的变化，定期监测血气分析，有无 二氧化碳潴留的发生，患者在咳嗽、咳痰时，血氧饱和度会下降， 机械吸引后，可恢复90%以上; ?01-08 医嘱予气管插管，使用BIPAP呼吸机辅助通气，患者血 氧饱和度维持在95%左右; ?遵医嘱使用细辛脑、沐舒坦化痰治疗，稀释痰液，利于排出; ?口腔护理bid，预防口腔感染，约束好双手，注意意外拔管，患 者一直躁动，必要时镇静。 护理:01-10 患者使用BIPAP呼吸机辅助通气，血氧饱和度维持在95% 左右。 3.2012-01-03 护理问题:气体交换受损 与肺部疾病使呼吸面积减少有关及痰 液分泌物多而 粘稠有关 护理目标:住院期间患者能够改善呼吸困难 护理措施:?保持环境安静，空气新鲜，适宜的温湿度，避免刺激性气体吸入， 予变换体位时轻柔利落; ?采取摇高床头半坐卧位休息，减轻呼吸困难，予面罩下持续高浓 度、高流量吸氧; ?密切观察患者病情变化，进行生命体征、血氧饱和度及持续心电 监测、血气分析监测，观察呼吸的节律、频率、深度的变化，患者 的意识以及评估呼吸机模式，是否适合患者，观察气道湿化水是否 通畅，保持管路通畅，及时清除管路饮水; ?气道分泌物过多，进行翻身、肺叩打，协助排痰，痰液粘稠，咳 不出予电动吸引器吸引; ?遵医嘱予化痰药，稀释痰液，同时予抗生素抗炎化痰治疗; ?约束手脚，严密监测，预防拔管。 护理评价:及时电动吸痰清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，同时患者予 BIPAP呼吸机辅助通气，血氧饱和度维持在95%左右。 4.2012-01-03 护理问题:感染 与肺部疾病有关 护理目标:患者一周与抵抗力下降及长期卧床有关 护理目标:患者住院期间无皮肤完整性受损的发生 护理措施:?患者入科时压疮评分表12分; ?患者卧于气垫床休息，保持床单位整齐干洁，保持衣物平整，大 便后及时清理，保持肛周皮肤清洁干燥; ?每两小时翻身一次，注意保持患者骨隆突处，防止受压时间过长; ?予患者翻身时动作应轻柔，避免弄伤患者。 护理评价:1-10 患者未发生皮肤受损。 -08 护理问题:排泄形态紊乱 与少尿、肾功能不全有关 6.2012-01 护理目标:患者能在三天 导尿管通畅。观察腹部情况，有无腹部膨隆、腹胀、腹痛等; ?每日会阴护理bid，预防尿道感染; ?每日早晨更换引流袋，严格执行无菌操作，在更换时注意夹闭尿 管，预防尿道感染; ?遵医嘱应用速尿，同时监测电解质变化，观察钠钾情况、尿量， 及时向医生汇报; ?观察患者全身有无浮肿情况及浮肿程度。 护理评价:1-10 患者因少尿而做血滤治疗。 其它护理问题: 1.1.体液过多 与肾小球滤过滤下降及水钠潴留有关 2.2.舒适度的改变 与经口气管插管及疾病有关 3.3.有营养失调的危险 与摄入不足、消耗增加有关 4.4.潜在并发症:心力衰竭、心脏骤停、呼吸衰竭等 六、六、相关知识 1、慢性阻塞性肺疾病(COPD)的定义: 临床上将慢性阻塞性肺疾病，简称为慢阻肺(COPD)，是以不完全可逆性的气流受限为特 征的疾病。 2、COPD的临床表现: 1)一般表现:a.慢性咳嗽:通常为首发症状，初起咳嗽呈间歇性，早晨较重，以后早晚或整日均有咳嗽，但夜间咳嗽并不显著。少数病例咳嗽不伴咳痰，也有部分病例有各种明显气流受限但无咳嗽症状; b.咳痰:咳嗽后通常咳少量粘液性痰，部分患者在清晨较多。合并感染时痰量增多，并可有脓性痰; c.气短或呼吸困难:这是慢阻肺的标志性症状，是使患者焦虑不安的主要原因。早期仅于劳动时出现，后逐渐加重以致日常活动甚至休息时也感气短; d.喘息和胸闷:不是慢阻肺的特异症状，部分患者、特别是重度患者有喘息，胸部有紧闷感通常于劳动力后发生，与呼吸费力肋间肌等容性收缩有关。 2)2)肺外表现:有肌肉功能障碍、体重减轻、骨质疏松症、性功能障碍、心血管疾病等。 3)并发症:呼吸衰竭、肺气肿、肺源性心脏病等。 3、COPD急性发作抢救应急 (1)基础治疗:氧疗+支气管舒张剂 氧疗是COPD急性加重期患者的基础治疗，氧疗的目的是使氧饱和度不低于90,或动脉血氧分压>60mmHg。先予以低浓度持续给氧(1.5L/min)，观察胸闷、喘息症状是否缓解，若不缓解，可加大氧流量，同时根据病情变化抽取动脉血进行血气分析。如病情仍得不到控制，血气分析提示:氧饱和度<90,，动脉血氧分压<60mmHg， 二氧化碳分压>50mmHg时则为呼吸衰竭的表现，必要时需进行机械辅助呼吸，保证氧供。 1、支气管舒张剂:短效β2受体激动剂较适用于COPD急性加重期的治疗。短效β2受体激动剂较适用于COPD急性加重期的治疗。如果单用β2受体激动剂效果不显著，建议加用抗胆碱能药物(如异丙托溴铵、噻托溴铵等)。对于较为严重的COPD加重者，可考虑静脉滴注茶碱类药物。由于茶碱类药物血药浓度个体差异较大，治疗窗较窄，需监测血清茶碱浓度。 (2)病原治疗:抗感染是关键 感染是诱发COPD急性发作的主要原因,故抗生素治疗在COPD加重期治疗中具有重要地位，当患者呼吸困难加重，咳嗽伴有痰量增多及脓性痰时，应根据COPD严重程度及相应的细菌分层情况，结合当地常见致病菌类型及耐药流行趋势和药敏情况尽早选择敏感抗生素。如对初始治疗方案反应欠佳，应及时根据细菌培养及药敏试验结果调整抗生素。目前新喹诺酮类抗菌药物的抗菌谱能覆盖流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎链球菌和非典型病原体如肺炎支原体、肺炎衣原体，而且具有生物利用度高、组织穿透性好的特点，已被推荐作为COPD急性加重的一线抗感染治疗药物。 (3)糖皮质激素:必要时加用 糖皮质激素并不是COPD患者的必选药，但对于肺功能明显下降的COPD急性加重期患者或常规药物治疗不满意的情况下，可以联合使用。慢性阻塞性肺病全球创议和我国修订版COPD诊治指南中均推荐住院治疗的COPD急性加重患者及FEV1<50,预计值的COPD患者应在使用支气管舒张剂基础上全身应用糖皮质激素。建议口服泼尼松30,40mg/d，连续7,10d后逐渐减量停药,也可以静脉给予甲泼尼龙40mg ，每天1次，3,5d后改为口服。延长给药时间不能增加疗效，反而会使不良反应增加。在无酸中毒的COPD急性加重患者，亦可采用糖皮质激素(如布地奈德)雾化吸人替代口服治疗，激素联合长效β2受体激动剂雾化吸入效果更好。激素具有一定的副作用和累积效应，由于COPD患者为老年人，常合并其他系统疾病、抵抗力弱，全身使用糖皮质激素可能造成其他多方面的影响，如血糖增高、骨代谢异常、免疫力受抑等糖皮质激素不良反应及相关并发症，因此在COPD急性加重期的患者，特别是高龄患者住院期间应给予密切观察不良反应。 讨论: 林老师:看了这份护理查房，相信同学们是花了很多时间和精力在上面的，做的很认真也很全面，但是可能有些条件的限制还是存在一些问题，那我来提点，再修改一下就更完善了。我们从这份查房的病史来看，该病人在转入我们ICU之前的一些情况还有做了哪些检查，以及检查的结果应该写在病史里面，那么我们一看就知道这个病人的情况是什么样的，比如患者他反复发生低氧血症，那他的血气分析情况列在病史里，就更加直接可观了。 毕莹:我们是这么考虑的，这个病人每天都做血气分析的，我们就在病史后面做了几个表格，把他每天做到检查及检验列在里面，那就可以直观的看到他病情每天的变化。 林老师:这样也是不错的表现方式，下面的几张表格可以看出你们是很认真的在做这个查房，有血气分析，有血常规，有生命体征，有出入量的表格，让人看了一目了然，好像还少了点什么，最好把生化检查的数据也做上一个表格，因为这个病人从病史里面来看，他已经不仅仅是呼吸系统的疾病，他还有循环系统、泌尿系统等的各种疾病，同时同学们应该熟悉了解各种检查的意义，指标的正常值，危机值等。 林老师:接下来来说一下查房中的十一种健康型态存在的问题，营养代谢型态中，是说到了肠内营养，肠外营养比如这个病人在用的脂肪乳，葡萄糖这些通过静脉补充的营养。然后通过公式把该病人一天所需的热卡算出来，然后把他肠内肠外补充的营养所产生的热卡计算出来，来看我们给予的治疗是否能满足病人机体的需要。认知感知型态中，只提到了患者是痴呆状，只是认知一方面的，缺少感知型态，应该增加患者的听觉、视觉、触觉和感觉等…… 护理诊断和护理措施都很个体化，有针对性，做的很完整。其它护理问题:体液过多、舒适度的改变、有营养失调的危险、潜在并发症:心力衰竭、心脏骤停、呼吸衰竭等，这些护理问题也是非常重要，护理措施不可缺少。比如舒适度的改变这个护理诊断，可能对于一些并情况不是那么严重，恢复也快的病人来说提一下，一笔带多，但对于我们今天的查房对象，他已经99岁高龄，躺在床上动不了，精神上有老年痴呆还有各个系统的疾病，舒适对他来说是最基本的应该要满足的，应该针对他的情况提出护理措施，促进他舒适，减轻他的病痛是非常重要的，所以是不可缺少。 在疾病的相关知识中再补充一些内容像COPD急性发作抢救应急的一些内容。 今天的护理查房就到这里。 感谢林老师对我们的细心指导～