医源性胆管损伤的解剖因素分析

医源性胆管损伤的解剖因素分析 医源性胆管损伤的解剖因素分析 中国普外基础与临床杂志2010年6月第17卷第6期ChinJBasesClinGeneralSurg,Vo1.17,No.6,Jun.2010?581? 【文章编号】1007—9424(2010)06—0581—05 医源性胆管损伤的解剖因素分析? 戈佳云,邹浩,李天柱,王琳,罗萍. 论着 【摘要】目的探讨容易造成医源性胆管损伤的解剖因素,以期提高手术安全性,减少胆管损伤的发生率. 回顾性分析2000年1月至2009年8月期间昆明医学院第二附属医院收治的54例医源性胆管损伤的患者 中术中记录有解剖变异因素导致胆管损伤的39例患者的临床资料.结果39例胆管损伤按Bismuth分型分为 I型6例,?型19例,?型8例,?型5例,V型1例.解剖变异因素包括胆管变异15例,胆囊管异常1O例,血管 变异13例,肝门旋转1例.术中发现胆管损伤6例,术后24,72h内发现16例,术后3个月,2年出现胆管狭窄 17例.39例患者中2例因肝功能衰竭或心肌梗塞死亡,4例患者失访,其余患者均经对症治疗效果良好.结论 解剖因素是医源性胆管损伤的重要客观因素,重视异常的解剖可有效防止医源性胆管损伤. 【关键词】医源性胆管损伤;胆管狭窄;解剖因素 【中图分类号】R657.4【文献标识码】A AnatomicFactorsAssociatedwithIatrogenicBiliaryInjuryGEJia—yun,ZOUHao,LITian —zhu,WANGLin, LUOPing.. 1.DepartmentofHepatobiliarySurgery,TheSecondAffiliatedHospitalofKunmingMedica l College,Kunming650101,China;2.DepartmentofSurgery,People'sHospitalofFumingCountry,Fuming 650400,YunnanProvince,China;3.DepartmentofSurgery,People'sHospitalofDongguanCity,Dongguan 523018,GuangdongProvince,China C0?rP5pogAuthor:LUOPing,E-mail:tanll72@126.CON [Abstract]ObjectiveToinvestigatetheanatomicfactorsoniatrogenicbiliaryinjuryforelevatingsurgical safetyanddecreasingincidenceofiatrogenicbiliaryinjury.MethodsTheclinicaldataof39patientswithiatrogenic biliaryinjuryandanatomicvariedfactorsinoperationrecordsfromJanuary2000toAugust2009inTheSecondAf— filiatedHospitalofKunmingMedicalCollegewereanalyzedretrospectively.ResultsThirty-ninepatientswithiat— rogenicbiliaryinjuryweredividedinto5typesaccordingtoBismuthtyping,includingtypeI6cases,typeII19 cases,typellI8cases,type? 5cases,andtypeV1case.Anatomicvariedfactorsincludedbileductvariationin 15cases,cysticductabnormalpositionin10cases,vascularvariationin13cases,andportahepatisrotationin 1case.Biliaryinjurieswerefoundduringoperationin6cases,24— 72hafteroperationin16cases,andstenosisof biliaryductwasfoundin17cases3monthsto2yearsafteroperation.Twocasesweredeadbecauseofliverfunction failureormyocardialinfarction,withdrawwas4,theotherpatientswerecured.ConclusionAnatomicfactorsare importantobjectiveelementsiniatrogenicbiliaryinjury,payingattentiontoabnormalanatomicfactorscaneffective— lypreventiatrogenicbiliaryinjury. [Keywords]Iatrogenicbiliaryinjury;Stenosisofbiliaryduct;Anatomicfactor [Foundationitem]TheFundsofReserveTalentsofScienceandTechnologyHeadofYoungan dMiddleAged AduhsofYunnanProyince(No.2008PYD18) 医源性胆管损伤的原因很多,可见于各类胆道 【基金项目】?云南省中青年科学技术带头人后备人才基金(项目 编号:2008PYD18) 【作者单位】1.昆明医学院第二附属医院肝胆外二科(昆明 650101);2.云南省富民县人民医院外科(富民650400);3.广东省 东莞市人民医院普外科(东莞523018) 【通讯作者】罗萍,Email:tanll72@126.coin 【作者简介】戈佳云(1975年),男,云南省保山市人,医学学士, 主治医师,主要从事肝胆胰外科基础与临床工作,E—mail:gejy520@ 163.corn 手术及胃大部切除术,肝切除术等非胆道手术,但以 胆囊切除手术最为多见,其发生率大约为0.10%, 0.59%l1.j.而胆管损伤也是胆道再次手术的一个 主要原因_4],不但增加患者的痛苦,而且增加患者的 医疗费用.近年来胆管损伤的发生率随着腹腔镜胆 囊切除术(LC)在我国基层医院的普及呈上升趋势. 胆管损伤发生后如果修复不成功,势必造成多次胆 道手术,给患者身心带来巨大痛苦.如何高质量地 完成胆道手术,最大限度地减少并发症的发生,现已 中国普外基础与临床杂志2010年6月第17卷第6期ChinJBasesClinGenera1Surg,Vo1.17,No. 6,Jun.2010 成为临床医师研究的一个重要课题.因此,为了在 实际手术操作时能正确辨清解剖和清楚其可能导致 的严重并发症,我们对2000年1月至2009年8月 期间昆明医学院第二附属医院收治的54例胆管损 伤的患者进行回顾性分析,选取其中手术记录中记 载有解剖变异的39例患者进行研究,希望能够提高 手术安全性,减少胆管损伤的发生. 1资料与方法 1.1一般资料 收集昆明医学院第二附属医院2000年1月至 2009年8月期间收治的手术记录中因解剖变异而 ,占同期总例数的 造成医源性胆管损伤的39例患者 72.2%(39/54).另外15例患者因为手术记录中未 发现解剖变异而未人选.本组中男21例,女18例; 年龄38,62岁,平均52岁.37例因结石性急性, 慢性胆囊炎和胆囊息肉施行胆囊切除,其中开腹胆 囊切除术(OC)12例,LC25例(中转开腹11例); 1例因十二指肠溃疡行胃大部切除术;另1例行肝 切除术. 1.2胆管损伤分类 本组医源性胆管损伤可根据损伤的部位按Bis— muth分型_5]分为5型.I型:胆总管被丝线结扎 或被钛夹夹闭,6例;II型:胆囊管,肝总管和胆总 管汇合处被部分切除,19例i111型:肝总管和胆总 管被部分切除或完全横断,8例iIV型:左右肝管 口,肝总管和部分胆总管被切除,5例;V型:右肝 管撕裂或穿孑L以及被结扎,1例. 1.3解剖变异分类 39例患者在手术记录中均记录了解剖变异,其 中包括胆管变异15例,胆囊管异常10例,血管变异 13例,肝门旋转1例.39例患者均行MRCP, ERCP,术中胆道造影或术后T管造影,结合相关检 查发现以下解剖变异:胆管变异包括右肝管低位经 胆囊三角汇入肝总管5例,副肝管汇入胆囊管2例, 胆囊三角区有副肝管汇人肝总管8例;胆囊管异常 包括低位汇入胆总管4例,胆囊胆管瘘1例,萎缩性 胆囊1例,胆囊位置异常2例,短胆囊管2例i血管 变异13例,均记载胆囊三角有异位的血管,分离时 出血汹涌;1例胆管损伤患者的手术记录中记录肝 门旋转,肝脏向右后旋转,胆管位于肝固有动脉的后 下方. 1.4胆管损伤诊断 1.4.1临床现本组术中发现6例,术中见胆 漏,胆管裂口或肝门区胆管喇叭口.术后24,72h 发现1O例,主要表现为腹痛,胆汁性腹膜刺激征,皮 肤和巩膜黄染;另有6例手术结束前放置腹腔引流 管,术后每天引流200300ml胆汁,考虑胆漏;17 例术后3个月,2年出现胆管狭窄,主要表现为黄 疸,寒战,高热. 1.4.2腹腔穿刺16例腹腔穿刺抽吸出胆汁. 1.4.3影像学检查B超8例表现肝内胆管扩张, 肝外胆管连续性中断或胆总管显示不清.CT17例 均显示肝内胆管扩张,胆总管未显示,梗阻平面在肝 总管.ERCP23例显示纤细的胆总管远端,造影剂 不入肝内4例,肝外胆管造影剂溢人腹腔6例. MRCP17例显示高位胆管狭窄.T管造影6例显 示肝外胆管狭窄.经腹腔引流管造影2例提示肝总 管狭窄. 2结果 39例患者中因肝功能衰竭死亡1例,心肌梗塞 死亡1例,4例患者失访i余33例患者均得到随访, 随访时间(3.5?5.6)年(6个月,1O年). 2.1术中发现的胆管损伤处理结果 6例患者术中发现胆管损伤,其中OC1例,LC 5例;3例为胆管变异,1例为胆囊管位置异常,1例 为血管变异,l例为肝门旋转.术中出血平均260 ml,手术时问平均275min,发现解剖异常后5例 IC中转开腹.对于术中发现的胆管损伤,1例破裂 口小于0.3cm且有胆汁溢出者,横行缝合损伤口, 未置T管引流;5例胆管缺损较大(0.5,1.0cm) 者,为防止胆管狭窄,放置T管引流,其中2例胆管 横断伤行端一端吻合并放置T管,2例?型损伤行近 端胆管空肠Roux-en—Y吻合,l例I型损伤行胆管 十二指肠吻合术.置T管者6,9个月经T管造影 确定无狭窄后拔管.本组病例均随访至今,3例直 接缝合胆管的患者和1例行胆管空肠Roux-en-Y 吻合术的患者在术后18,22个月因胆管狭窄再次 行狭窄切除,胆管空肠Roux—en—Y吻合术,至今效 果良好.胆管十二指肠吻合术的患者因反复返流形 成胆管结石,术后多次行EST取石,未再次手术. 另1例行胆管空肠Roux—en—Y吻合术患者效果良 好,未出现I临床症状. 1.2术后24~72h内发现的胆管损伤处理结果 本组共16例,其中OC6例,LC10例;术中出 血平均500ml,第1次手术时问平均为125min. 手术后24,72h发现的胆管损伤,由于胆汁进入腹 中国普外基础与临床杂志2O1O年6月第l7卷第6期 ChinJBasesClinGeneralSurg,Vo1.17,No.6,Jun.2010 腔造成局部组织充血,炎性水肿明显,需二次剖腹行 近端胆管引流和附加腹腔引流,待炎症消退后再重 新修复或重建胆道.其中10例在第1次手术后3, 6个月因?,?和?型损伤行胆管空肠Roux-en—Y 吻合,3例随访至今效果良好;7例术后吻合口狭 窄,术后12个月内再次手术,5例至今效果良好, 1例虽有狭窄但临床症状好转,1例由于第1次手术 后长时间梗阻性黄疸,最终导致肝功能衰竭死亡. 另外尚有6例放置腹腔引流管者,持续引流6,12 个月后,因?,?,?及V型损伤再次行胆管空肠 Roux—en—Y吻合术,2例效果良好;4例因吻合口狭 窄于术后8,16个月再次手术,3例效果良好,1例 6O岁患者再次手术后3个月因心肌梗塞死亡. 2.3胆管损伤所致胆管狭窄处理结果 本组共17例胆管损伤所致胆管狭窄,其中OC 4例,LC11例,胃大部切除1例,肝切除1例;术中 出血平均550ml,第1次手术时间平均为80min. 17例均行狭窄处切除,其中胆管端端吻合1例,胆 管空肠Roux—en—Y吻合15例,胆管十二指肠吻合 1例.8例至今效果良好;9例术后14,18个月吻 合口再狭窄行再次手术,5例至今临床无症状,4例 再次行胆管空肠Roux—en—Y吻合术后失访. 3讨论 医源性胆管损伤系指医生在行上腹部手术时因 操作不慎而造成的肝外胆管损伤,最常见于胆囊切 除手术,经过百年来外科专家的不懈努力,此并发症 的发生率已降至较低限度.2001年刘国礼_6调查 国内LC的胆管损伤率已由0.31%降至0.19%. 随着腹腔镜技术的普及,基层医院开展LC也呈增 多趋势,但由于腹腔镜技术培训的不均衡性和在手 术中对解剖变异的认识不够,胆管损伤时有发生. 我们对胆囊手术中的解剖学因素进行了研究,以期 减少胆管损伤的发生. 3.1胆管变异 肝门部胆管解剖变异主要是受右肝管变异影 响,较少来自左肝管变异,典型左,右肝管同时变异 只见于少数病例.肝门区内第1级肝胆管解剖与胆 道外科关系最为密切.右肝管长度短于左肝管,其 平均长度为0.84CFII.最常见右肝管解剖学变异是 无右肝管主干,亦即右前,后叶肝管分别开口于肝总 管,称为分裂型.由右前和右后肝管汇合成典型右 肝管主干称为规则型,一般约占5o%左右.左肝管 位于肝门横沟左侧,由左外叶肝管和左内叶肝管汇 合而成,从其汇合点至总肝管长度平均为1.4, 1.7cm,左肝管在肝门部位置比较恒定,很少无左 肝管. 临床上胆管变异通常有以下类型:?右肝管变 异:右肝管或右后下肝管经胆囊三角汇入胆囊管; ?右肝管直接汇人胆囊壶腹;?较大的右副肝管汇 入胆囊壶腹或胆囊管.蔡德亨等通过200具尸检 发现,存在副肝管者8.5%,肝外汇合肝管者1.5%, 副肝管注入部位也有较大差异,肝外汇合部位不恒 定.本组病例中有15例存在胆管变异,占38.5%. 副肝管的变异是胆管损伤的一个重要解剖因 素.若不解剖游离胆囊壶腹后间隙,认清有肝 管进入壶腹和胆囊管,易将左肝管误认为肝总管,造 成右肝管或右后下肝管横断伤.故此类解剖变异务 必要仔细解剖胆囊前,后三角,证实没有异常管道才 可离断胆囊管及胆囊动脉. 3.2胆囊管异常 3.2.1短胆囊管正常胆囊管长度一般大于 10mm,陈训如口胡将小于10mm而大于5mm者称 为短胆囊管,5mm以内者称为超短型胆囊管;部分 学者l】?将胆囊管长度小于3mm者视为极短型胆 囊管.短胆囊管见于急性炎症时胆囊结石壶腹颈部 梗阻和Mirizzi综合征_1'"],遇此情况,一方面,胆囊 三角区可解剖间隙狭小,并有粘连存在,使胆囊三角 解剖困难,造成胆总管的部分夹闭【1];另一方面, 胆囊壶腹与胆囊管交接处由壶腹膨大逐渐变小的解 剖关系消失,术者往往误认为胆总管为壶腹与胆囊 管延续部,术中极易将胆总管夹闭切断;若不能及 时辨识,在切除胆囊过程中易将肝总管继续切断甚 至到肝门部或肝内肝管,造成高位胆管损伤,但若能 解剖壶腹后间隙,可发现误认为的"胆囊管"实为胆 总管,从而造成胆总管的横断伤,有文献口报道此 类损伤占肝外胆管损伤的2o.34%.本组2例患者 因为炎症重,解剖不清楚,盲目钳夹导致胆管损伤. 3.2.2胆囊管汇入点变异汇入点过高易损伤肝 总管或右肝管,汇入点过低易损伤胆总管,直接汇入 左肝管易损伤右肝管.常见胆囊管汇入变异包括: ?胆囊管与胆总管平行至十二指肠后或胰腺后段汇 入;?胆囊管横过肝总管前面汇入;?胆囊管绕过 肝总管后面再汇入;?胆囊颈部之囊状凸与胆总管 粘在一起使胆总管很像是扩大的胆囊管..;?有 高位汇合于右肝管,低位汇合于十二指肠后胆总管 段,甚至极低位汇合于胆总管十二指肠壁段,胆囊管 可横跨胆总管之前或之后于内侧壁汇人.周永碧 中国普外基础与临床杂志2010年6月第17卷第6期 ChinJBasesClinGeneralSurg,Vo1.17,No.6,Jun.2010 等_2通过ERCP检查发现,胆囊管汇合变异占 5.9%;对于接受胆囊切除术的患者中通过ERCP 检查发现胆囊管汇合变异高达16.03%[2.可见, 胆囊管解剖变异较多,若术中对此认识不足,没有辨 认清胆囊管的来源与去向,易导致胆管损伤的发生. 本组4例患者因为胆囊管汇入位置不清,腔镜下未 能仔细解剖肝十二指肠韧带导致胆管损伤. 3.2.3萎缩性胆囊炎萎缩性胆囊炎是慢性胆囊 炎的一种表现,常由急性胆囊炎发展而来或发病就 是慢性过程,经反复长期发作,黏膜遭破坏,或呈息 肉样变,且胆囊壁增厚,纤维化,慢性炎性细胞浸润, 肌纤维萎缩,胆囊功能丧失,严重时可发生胆囊萎缩 变小,胆囊腔缩小或充满结石,形成所谓萎缩性胆囊 炎.胆囊萎缩是胆囊反复炎症,结石反复嵌顿的结 果,因而胆囊与周围组织脏器之间会有程度不等的 粘连,轻者呈疏松的纤维粘连,重者可呈无间隙的致 密瘢痕粘连.十二指肠,横结肠,胃窦等也常常与胆 囊粘连,严重者形成内瘘.本组1例患者因为术中 瘢痕致密粘连而难以解剖,即使中转开腹也难以解 剖,必要时需行术中胆道造影以明确解剖关系,甚至 仅行胆囊大部分切除来防止出现胆管损伤的并 发症. 3.2.4胆囊位置异常胆囊发育异常是指胆囊通 常与肝缘有1/3的粘连,但胆囊在发育过程中整个 或大部分被肝组织包绕.这样的情况下,Calot三角 由于出血,肝组织包绕难以解剖,电凝的热损伤或解 剖位置的改变导致胆管损伤.加上胆囊炎症胆囊床 浆膜下间隙通常完全消失,从胆囊床分离胆囊较困 难,此时若强行分离易深入肝实质,常造成难以控制 的出血,止血过程中极易损伤胆管.本组2例患者 因术中出血而盲目钳夹导致右肝管损伤. 3.3血管变异 血管变异主要是指胆囊动脉和肝右动脉的变 异.血管变异比胆管变异常见,胆囊动脉,肝右动脉 变异较多,其可在左,右肝管,肝总管或胆总管的前 面或后面通过甚至横跨过,加之局部炎症或手术造 成的粘连,使解剖关系不清楚,致使术中意外损伤血 管出血,甚至门静脉可能被损伤,造成凶涌的大出 血,此时盲目地钳夹止血,易损伤胆管_8].胆囊动脉 通常源于肝右动脉,但15%也可来自肝左动脉,肝 总动脉,胃十二指肠动脉甚至肠系膜上动脉,且有时 不只1支. 3.3.1胆囊动脉变异情况[2?起源变异:可来 自胃十二指肠动脉,肝固有动脉,肝右和肝固有动 脉,肝右和胃十二指肠动脉.?行走变异:可位于 胆囊管前侧,外侧或后侧,也会紧贴在胆囊管内侧或 呈螺旋状缠绕在胆囊管上.如胆囊动脉不只1支, 有胆囊副动脉存在时,此胆囊副动脉也可能同样来 自肝右动脉,也可能来自肝固有动脉,肝总动脉,胃 十二指肠动脉或肝左动脉等,但大多在胆管前面横 过,手术时可能被误伤出血,应特别注意.本组8例 患者在胆囊后三角及胆囊壶腹部与肝总管间出现异 常的血管或网状血管网,由于分离时误伤而出现难 以控制的出血.故在分离三角区时应当沿血管走形 进行. 3.3.2肝右动脉变异情况肝右动脉本身也可能 有很多变异_2:?自肝固有动脉分出后在总肝管 前面横过,然后进入肝门;?在胆囊颈部上缘向后 进入肝门;?肝右动脉在较长的胆囊系膜中经过再 进入肝右叶;?当胆囊因慢性炎症而有粘连时肝右 动脉也可能被牵拉至异常位置.以上各种情况在手 术时均可引起肝右动脉损伤,造成严重后果.有时 胆囊与胆总管贴得很近或者胆囊管很短,而肝右动 脉却紧靠胆囊的后面,在分离胆囊的颈部时也可能 误伤肝右动脉.本组5例患者在胆管右内侧发现粗 大的异位血管,在分离时由于出血导致视野不清盲 目钳夹而损伤胆管. 3.4肝门旋转 肝脏因为炎症粘连或在肝硬变,脂肪肝时由于 各种病理因素导致肝脏组织发生病变,肝叶萎缩,邻 近肝叶代偿性肥大,使第一肝门以及肝段或叶间裂 以下腔静脉为中轴旋转移位,称为肝门旋转.肝门 旋转通常合并有炎症,异常肥大或萎缩的肝叶,通常 是由于肝门右旋导致胆管和(或)血管的位置异常, 在手术分离时没能够辨认清楚导致胆管损伤[25,26]. 本组1例患者因为肝门右旋致使胆管位置向右后移 位,肝固有动脉出现在胆总管的正前方无法解剖胆 总管,使得手术野不清,止血过程中造成胆总管侧壁 损伤. 综上所述,外科解剖学因素是胆管损伤的重要 客观因素,重视异常的解剖可有效防止医源性胆管 损伤. 4参考文献 [1]刘辰,刘永锋.预防与处理医源性胆道狭窄[J].肝胆外科 杂志,1997;5(3):138140 [2]黄志强.医源性胆管损伤:老问题新意义I-j].中国实用外 科杂志,1999;19(8):45卜452. 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(2010—01—26收稿,2O1O—O5—30第二次修回) (本文编辑蒲素清) 消息 2010年国际胃食管返流病学术论坛 由中华医学会外科学分会,中华医学会消化内镜学分会及食管疾病学组,郑州大学及中国人民解放军第二炮兵总医院等 主办,郑州大学,中国人民解放军第二炮兵总医院及中国航空工业中心医院共同承办的国际胃食管返流病学术论坛将于2010 年9月3151,5日在中国河南省郑州市召开.会议将结合当前国际胃食管返流病的最新研究进展,针对热点,难点学术专题 开展广泛而深入的学术交流,会议的学术工作得到了中华医学会的直接指导与参与.组委会将邀请国内外知名专家作专题 报告,并开展分组讨论,手术演示,手术录像及壁报交流等内容丰富,形式多样的学术活动.与会者将获得国家级I类医学继 续教育学分. 征文内容:?胃食管返流病诊疗的新进展;?胃食管返流病食管外症状的研究现状;?胃,食管,喉气管综合征和十二指 肠,胃,食管,喉气管综合征;?胃食管返流病基础研究;?胃食管返流病新技术等.征文要求:请准备电子版稿件,全文或 (中)英文摘要各一份(800字内),欢迎手术录像等影像资料投稿.要求科学性强,数据真实可靠,文字表达准确精炼,稿件注 明单位名称,作者姓名及通信地址,邮编,电子邮件地址.请登陆大会网站 ..com/cn/了解详细要求,并 进行在线投稿.会前注册截止日期为2010年7月31日.欢迎广大胃食管返流病及相关学科的同道踊跃投稿,积极参加此次 盛会. 联系方式:河南省郑州市南阳路北段169号附1O号,郑州大学第四附属医院胃食 管返流中心.电话:0371—63985463/ 63981473;传真:0371—63981473;电子邮 箱:vascular2010@yahoo.cn,vascular2010wangzhonggaoq@yahoo.(11.