外伤后眼球内陷的治疗进展

外伤后眼球内陷的治疗进展 中国美容医学2007年11月第16卷第1I期 ChineseJoumaIofAestheticMedicine.N0v.2007.V01.16.N0.II1601 ofumbilicalcordveinandbonemarrow—derivedmesenchymalstem cells[J].StemCells,2004.22:l263一l278. 【8]GangEJ,HongSH,JeongJA,eta1.Invitromesengenicpotentialof humanumbilicalcordblood—derivedmesenchymalstemcell…. BiochemicalandBiophysicalResearchCommunications,2004,321 (1):l02一l08. [9]裴雪涛.干细胞实验指南[M].北京:科技出版社,2006:86—95. [10]LuFZ,FujinoM,KitazawaY,eta1.Characterizationandgene transferinmesenchymalstemcellsderivedfromhuman umbilical—cordblood[J]-JLabClinMed,2005,146(5):27I-278. [1I]ChangYJ,ShihDT,TsengCP,eta1.DisparateMesenchyme—Lineage TendenciesinMesenchymalStemCellsfromHumanBoneMarrow andUmbilicalCordBlood[J].StemCells,2006,24(3):679—685. 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[收稿日期]2007—08—29[修回日期]2007一II一07 编辑/李阳利 外伤后眼球内陷的治疗进展 Therapeuticprogressofpost-traumaticenophthalmos 罗谦综述,范金财审校 (中国医学科学院中国协和医科大学整形外科医院北京100041) 外伤后眼球内陷(post—traumaticenophthal— mos)系由眼眶爆裂性骨折或颧骨骨折造成的眶内容 物体积与骨性眶腔容积比例失调所致,临床表现为 眼球向后方凹陷,常合并复视,眼球运动障碍,眶下 感觉神经损伤等,致面部畸形并影响患者视物功 能.外伤后眼球内陷的发病机制复杂,合并症多及 手术并发症风险高等为其治疗带来了很大困难,已 成为整形外科医师和眼科医师共同面临的难. 1眶部应用解剖 眼眶是一个由上颌骨,腭骨,额骨,蝶骨,颧骨, 筛骨及泪骨7块骨组成的四棱锥形骨腔.眶壁上附 有眶骨膜,有包围眼球的眼球筋膜,包围眼外肌周 围的肌鞘以及起软垫作用的眶脂肪.骨腔由前向后 至眶尖逐渐变小.四棱锥形骨腔有上,下,内,外四 个壁,它的基底为眶缘.眶缘壁厚,但有4处骨缝成 为弱点.上眶缘由额骨,外眶缘由颧骨,内侧眶缘由 通讯作者:范金财,中国协和医科大学整形外科医院毛发移植中心主任,教授,主任 医师,硕士生导师.E-mail:fanjincaimd@hotmail_tom 1602中国美容医学2007年11月第l6卷第11期 ChineseJournalofAestheticMedicine.Nov.2007.v0J.16.No.11 额骨和上颌骨,下眶缘由颧骨和上颌骨构成.诸骨 间有骨缝,如颧额缝,颧颌缝,额颌缝和鼻额缝.四 周眶骨构成眶腔. 眶内壁主要由筛骨纸板及上颌骨额突,泪骨, 蝶骨体的一小部分组成.筛骨纸板将眶内容物与筛 窦隔开,此壁极薄,易受损伤,一旦骨折,筛窦内的 气体会进入眼眶形成眼内气肿或眼睑皮下气肿,眶 内软组织亦可疝入筛窦内.眶下壁主要由上颌骨眶 板,腭骨眶突以及颧骨构成,其下方为上颌窦.位于 眶下裂和眶下管内侧的眶底骨壁很薄,这是爆裂性 骨折最好发的部位_1].眼球轴线是指眼球冠状面的 最大直径,在IIII上表现为II~III缘到眶内侧壁筛 骨底板上界的连线,前部眶壁位于眼轴线以前,后 部眶底位于眼轴线以后.眼轴线以后的眶容积扩大 产生眼球内陷,眼轴线以前的眶容积扩大不产生眼 球内陷. 2外伤后眼球内陷的发病机理 外伤后眼球内陷的病因可归纳为两大类:正常 组织移位和组织缺损.组织移位包括骨折块的移位 和眶内容物疝入上颌窦,筛窦的移位;组织缺损包 括骨折处骨组织的缺损和外伤后脂肪组织坏死吸 收缺损以及瘢痕收缩致眶内容物体积减少所致的 容积缺损.而组织移位和组织缺损正是整形外科要 解决的两个问题. IIII爆裂性骨折是由直径大于眶口的物体直 接钝性打击眼睑,眼球和IIII,导致眶壁薄弱处在 眼球破裂前发生骨折.骨折主要发生在眶底的眶下 神经管内侧和眶内侧壁筛骨纸板处,眶壁破裂,缺 损,外移,眶内容物嵌入上颌窦和筛窦内,造成眼球 内陷,眼球运动障碍,复视及眶下感觉神经损伤.眶 底和眶内壁裂开,外移,骨性眶腔容积扩大,是眼球 内陷的主要原因.另外眶骨壁破裂,眶内软组织疝 入上颌窦和筛窦内,眶内软组织容量减少.损伤还 可造成肌锥内脂肪组织萎缩.此外眼外肌和软组织 损伤形成瘢痕和瘢痕挛缩也可导致眼球内陷[2.眼 轴线以后的眶容积扩大产生眼球内陷,眼轴线以前 的眶容积扩大不产生眼球内陷.颧骨骨折可致眶外 侧壁移位和眼轴线后容积增加,也可导致眼球内陷凹. 眶内软组织受到外力震荡,首先表现为微小血管的 收缩,短暂时间之后,这些血管持续扩张,血管壁通 透性增加,血管内成分外漏,浆液和纤维蛋白液体 渗出,引起软组织肿胀,红细胞外渗形成微小出血 点.临床表现为眼睑和球结膜水肿,眼球突出,眼外 肌不全麻痹.眶内脂肪特别是球后脂肪遭受外力 作用坏死萎缩吸收,伤后数周水肿也渐消退,加之 眶内容物疝出眶腔,眶内容物体积变小,另一方面 眶壁却因骨折而容积增大,逐渐出现眼球内陷. 3外伤后眼球内陷的诊断 此类患者都有明确外伤致IIII爆裂骨折病史, 再经x线平片和CT检查多数患者能明确诊断.眼 球后退超过5mm时畸形明显,并可伴有睑裂横径缩 短,眼睑塌陷,上睑假性下垂,视诊即可见明显异 常.或伴有眶周畸形,内眦移位,泪道损伤,眼球运 动受限,复视和眶下神经分布区感觉丧失或感觉减 退.对于眼球后退较少者较为确切的检查方法是让 患者坐下,检查者站在患者身后,从前额切线方向 垂直望下去,视线掠过上眶缘,直到下眶缘,观察双 眼的突度,很容易发现眼球是否内陷以及内陷的大 致程度[63.表现出的功能障碍为眼球转动受限和复 视.如眶底骨折,眼球组织疝入上颌窦,大部分出现 垂直向复视;如眶内侧壁骨折,有眶内容物疝入筛 窦,多见水平向复视.眼球突出度是指眶外缘至角 膜顶点的垂直距离,突出程度取决于眶腔容积和眶 内软组织的比例.在正常情况下,眶腔,眼外肌,神 经,血管和筋膜的体积比较恒定,决定眼球突出度 的因素是脂肪的含量.正常人眼球突出度可因种族 和年龄不同而有差别,国人均值为12.6,13.6mm, 无明显性别差异,多数人两侧眼球突出度相等.以 Hertel眼球突出计测量,两眼差值大于2mm,多为 病理性. 影像学检查:x线瓦氏位平片和CT轴位与冠状 位扫描可见骨折线,眶壁缺损和疝入上颌窦,筛窦 的眶内容物;CT还可于急性期见眶内容物水肿等软 组织的变化.1999年,Stanleyl7将术中CT(in— tra—operativecomputedtomography)应用于颧 骨和IIIii爆裂性骨折的治疗,在不影响手术进行的 情况下指导外科医生确定植骨量,对治疗效果进行 术中评价,减少了再次手术的可能.2007年, ChristophZizelmann等_8用锥束CT(conebeam tomography)结合计算机辅助技术进行术前设计, 修复眶底骨折造成的眼球内陷和复视,取得了较好 效果,他们认为在眶底骨折的治疗中锥束CT结合 计算机辅助技术可以得到术前设计的足够数据,且 其x线辐射量仅为CT扫描的四分之一,价格也较CT低. 主垦查堕堂007年11月第16卷第11期 ChineseJournalofAestheticMedicine.Nov.2007.Vo1.16.No.111603 4外伤后眼球内陷治疗 根据其病因,可以把外伤后眼球内陷的治疗分 为针对组织移位的复位性治疗和针对组织缺损的 填充性治疗.主要目的是恢复眼眶壁的完整性,对 眼眶内容物提供骨性支持,恢复眼眶容积和防止眶 内软组织的纤维化. 4.1手术时机选择:眼眶爆裂性骨折后矫正眼球内 陷是治疗的主要目的.当眼球内陷?3mm时,患者面 中部外形将出现明显异常,多需手术进行矫正?].外 伤后早期手术治疗可使嵌顿或陷入的软组织尽早 得到松解,避免或减少了软组织缺血,瘢痕形成及 坏死萎缩的发生,可达到恢复眼外肌等组织解剖位 置的目的,在功能和外形上均获得较好疗效n..u.夕 伤后晚期,眶内软组织广泛粘连,瘢痕化,向后牵拉 眼球,限制眼球前移,此时手术治疗,嵌顿的软组织 即使完全复位,也无法最大限度恢复功能,手术疗 效较差,需多次行手术治疗的可能性增高.一般认 为最佳手术时机是伤后2,4周,但何时水肿的 组织能消肿,更易于估计组织移位和缺损的程度, 尚无学者从病理学角度加以分析总结,故手术的时 机选择仍主要依靠术者的经验.HarriS等经回顾 性研究,建议根据CT所显示的软组织变形移位的 程度决定手术时机,软组织变形移位较小的可视骨 折面积决定手术时机,变形移位较大的宜在伤后数 日内行手术治疗. 4.2丰富眶内容积手术:骨折复位是眼球内陷治疗 的根本,但当复位手术比较困难或单纯复位不足时 需改变眼球内陷,此时临床上往往选择填充术. 填充术是适用于骨折已经复位而仍存在眼球 内陷者,其目的是恢复轴后眶内容物的容积:对于 骨折难以复位者填充物不仅要作为骨组织的替代 品起支持作用,还应起到丰富眶内容物的作用.填 充的位置:眼球轴线是指眼球冠状面的最大直径, 在眼眶上表现为眶外侧缘到眶内侧壁筛骨底板上 界的连线.眼轴线以后的眶容积扩大产生眼球内 陷,眼轴线以前的眶容积扩大不产生眼球内陷.同 理,填充物位于眼轴线以后才能起到矫正眼球内陷 的作用,填充物越靠近眶尖对于眼球内陷的矫正就 越好,但压迫视神经血管的风险也越大,也比较容 易妨碍眼外肌运动.Lee等n于1993年报道眼球内 陷与眼眶容积成正比关系,即眼眶容积越大,眼球 内陷越深.其他影响因素,诸如球后脂肪萎缩和纤 维化,已被对眼球内陷不会产生重大影响[1. 范先群,沈勤等n.通过对16例单侧眼球内陷患者 的外伤眼及对侧健眼的眼眶容积测量并加以统计 学分析,得出结果眼球内陷患者眼眶容积增加量和 眼球内陷度数呈高度正相关性,眼眶容积增加 1.Ocm.,眼球将内陷约0.9mm,使得对填充量的估计 有了量化指标,不再依赖术者的经验.植入体选择: ?自体骨或软骨移植,包括颅骨,额骨和肋软骨,耳 软骨等n,这是理想的充填物,具有易成活,可与骨 性眶壁融合的优点,术后反应最小.但有些患者难 以接受骨移植,且存在移植物吸收及供区损伤等缺 点;?真皮脂肪充填:取腹部或上臂真皮脂肪,优点 是造型好,术后反应小:缺点是术后部分吸收,脂肪 体积缩小,很难估计充填量,有无法完全矫正眼球 内陷,改善复视症状,甚至需施行二次手术的可能; ?脂肪颗粒:外伤刺激使眶内脂肪液化,后期脂肪 萎缩体积减少.眶内脂肪填充可解决这一问题,优 点是无手术切口,操作简单;缺点是吸收率最高,约 50%左右,术后效果不稳定[1.Ilankovan~19取材来 自新鲜尸体的颊脂垫脂肪和皮下脂肪,对胶原和内 皮细胞的相对体积,肥大细胞的密度这几项影响移 植成活率的因素进行了比较,发现颊脂垫的脂肪比 皮下脂肪更适合于眶内脂肪填充:?硅胶片:优点 为弹性好,易塑形,缺点是组织相容性不佳,植入后 局部易形成机化膜,个别患者反应较重,感染和排 异脱出的并发症较常见;?人工骨:目前临床上常 用的有羟基磷灰石和Medpor.其优点是材料来源丰 富,基本无吸收,植入后可迅速血管化,与自体组织 愈合为一体,是目前最理想的充填物.羟基磷灰石 缺点为质硬,塑形难,雕刻困难,易碎裂,植入时易 与组织粘连造成植入困难;Medpor可在80?以 上的温度随意塑形,渐成为填充的首选材料眨,但 其缺点是价格昂贵.刘全喜等眨.采用异体巩膜包裹 的HA球后充填法,避免了HA质硬塑形难的问题, 同时也避免了充填块过大,过多压迫视神经及球后 其他重要组织结构. 4.3手术入路:近年来修复外伤后眼球内陷的手术 入路不断发展,包括眶周入路(如下睑缘皮肤切口 入路),结膜入路(如经泪阜结膜入路眨.),口内上颌 窦入路等.无论何种入路,发展趋势都是减少手术 对外观影响的同时尽可能增大术野的暴露范围.随 着微创外科的发展,不断有新技术产生以减少手术 损伤.RoheiKoide等眨对80例单纯性眶下壁骨折 范围较大的患者取经口内龈缘切口到达上颌窦并 1604中国美容医学2007年11月第16卷第11期 ChineseJoumal0fAestheticMedicine.Nov.2007.Vo1.16.No.11 开窗,用聚四氟乙烯树脂上颌窦复位气球恢复眶下 壁位置,获得较高治愈率.MunGooHyun等乜治疗 眶内壁骨折时,取内侧壁结膜入路并辅以内窥镜使 骨折处的暴露更充分.RuiFernandes等[263于2007 年报道经口内上颌窦入路内窥镜辅助对10例单纯 眶底骨折所致眼球内陷患者用Medpor修复.在内 窥镜辅助下,可以充分清除骨折的碎片,将疝入上 颌窦内的眶内容物完全还纳,直视下用Medpor修 复眶底的缺损,此方法不仅没有皮肤切口和结膜切 口,还适用于其他入路不易暴露骨折部位的患者, 尤其适合急性期伴有房前血肿的患者. 5问题与展望 近年来随着交通事故的增多,外伤后眼球内陷 渐成为一种常见病,对其病因和发病机制的认识及 诊断手段和治疗方法的研究已有一定进展,但亦存 在一些待解决和完善的问题.影像学的发展对外伤 后眼球内陷的诊治意义在于协助临床医生确定手 术时机,填充物位置和大小等问题,同时还应尽量 减少辐射量.治疗时机方面,理论上讲创伤急性期 手术越早,发生眼球内陷的几率越小.但是急性期 时,尤其是在受伤后2周内,软组织水肿严重,眼球 内陷尚未出现,甚至存在眼球突出,此时的复视往 往亦是暂时的,可待水肿消退后再考虑手术.因此, 时机选择的矛盾仍是治疗眼球内陷的难题之一,有 待进一步研究.关于填充物的放置位置,只有置于 眼轴线以后才能起到矫正眼球内陷的作用,填充物 越靠近眶尖对于眼球内陷的矫正效果就越好,但压 迫视神经或妨碍眼球运动等并发症的发生率也会 因位置偏后而增大.如何精确地为每位患者制定出 个体化的填充物放置位置是亟待解决的问题之一. 填充材料的选择已历经了从自体骨,软骨到硅 胶制品,再由羟基磷灰石到Medpor的演变过程,其 间也不乏多种复合填充物的应用,同样也能得到满 意的疗效.但随着材料学的发展,定会出现具有更 高组织容性,可塑性,易操作性而又价廉的填充材 料.无论是骨折复位还是以适当填充物提供支持结 构,目前的技术都较成熟,可以达到恢复骨性结构 的目的.但对于眶内容物即眼外肌和球后脂肪等结 构的解剖和功能修复尚未完善,是下一步研究的重点 所在. 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[收稿日期12007—09.05[修回日期12007一II—II 编辑/李阳利 BMP-7在颅颌面外科中的应用进展 Developmentofbonemorphogeneticprotein7incraniomaxillofacialsurgery 苏拓综述,吕长胜审校 (中国医学科学院整形外科医院颅颌面中心一科北京100041) 骨形态发生蛋白7(bonemorphogeneticpro— rein7,BMP一7)又称为成骨蛋白1(osteogenicpro— tein,OP—1),是当今已知的骨形态发生蛋白(BMPs) 中的一个.它在人体内多种器官都有广泛的表达, 尤其在骨骼发育过程中是不可或缺的[13.颅面骨膜 内成骨与长骨的软骨内成骨机制的差异,以及颅颌 面外科涉及颅骨,上下颌骨,颧骨和牙齿等重要结 构,导致BMP一7在颅颌面外科与其他骨相关外科的 应用有所不同,现对BMP一7在颅颌面外科的应用进 展综述如下. 1BMP一7的分子结构及骨诱导机理 1990年,Sampath和OzkaynakE克隆了BMP一7 基因,BMP一7基因位于20号染色体,全长eDNA其阅 读框架为1293bp,编码431个氨基酸组成的前体蛋 白.BMP一7前体蛋白经翻译合成分泌后,在体内由蛋 白水解酶识别Arg—X—X—Arg加工信号后,在第292 位的精氨酸和293位的丝氨酸之间切割得到含有 i39个氨基酸的成熟肽,其三维结构形似"手掌",由 一 个a一螺旋和8个B片层结构组成,C端含有7 个半胱氨酸残基,其中6个半胱氨酸形成3个二硫 键.第7个半胱氨酸残基Cys103用于形成链间的 二硫键,并借此连接两条多肽链而形成有活性的二 聚体形式.这个由3对半胱氨酸组成的局部二硫键 结构称为半胱氨酸结(cysteineknot),构成了单 体的核6E. BMP一7结合两种不同的丝氨酸一苏氨酸激酶受 体称为l型和II型受体,I型受体分为BMPRIA, BMPRIB和ACVR1,II型受体分为BMPRII,ACVR2A 和ACVR2B[.两种受体由胞外区,跨膜区和胞内区 组成,胞外区较短(大约150个氨基酸),包括有决 定该区结构和折叠的l0多个半胱氨酸.其中有3 个近跨膜区的半胱氨酸残基构成了一个特有的决 定簇.BMP一7与受体结合后形成受体复合物,磷酸化 细胞内的Smadl,Smad5和Smad8,并最终与Smad4 结合进入细胞核内调控靶基因的转录喝]. BMP一7在体内活性的重要标志是诱导新骨形 成,根据Reddi[9]观察,BMP,7诱导成骨可分为四 期:?趋化期:植入0,3天,出现局部间充质细胞 行为,形态和数量的改变;?分化期:植入4,10 天,发生间充质细胞分化,出现软骨祖细胞和软骨 细胞,同时伴有多种结缔组织初步的迁移:?骨质 形成期:第10~20天,开始合成软骨基质,并在植 入区中央的无血管区形成软骨组织,而在血管区则 发生软骨内成骨,出现骨细胞,并开始有骨盐沉积 形成新骨,即编织骨;?改建期:第29~30天,新生 的编织骨经重塑后形成具有骨髓的板层骨,新骨趋 于成熟. 2BMP-7在颅骨缺损修复中的应用 颅骨缺损在颅脑损伤,颅骨肿瘤术后最常见, l7.5%的病例需二次手术修补.常合并中枢神经系 统症状及精神症状,严重影响患者生活质量.John 等m指出,大面积颅骨缺损修复的主要目的是为了 保护脑组织,小面积颅骨缺损修复是为了获得美容 效果.临床上,许多学者先后尝试了应用自体骨,金