口腔科临床路径

口腔科临床路径 口腔科临床路径(6个) 2010-01-29 08:50:28 来源:卫生部 作者: 浏览:588次 舌癌临床路径 (2009年版) 一、舌癌临床路径住院流程 (一)适用对象。 第一诊断为舌癌(ICD-10:C01-C02) 行舌癌扩大切除术或舌癌扩大切除术+颈淋巴清扫术 1.舌癌扩大切除术(ICD-9-CM-3:25.3/25.4) 2.颈淋巴清扫术(ICD-9-CM-3:40.4) (二)诊断依据。 根据《临床诊疗指南-口腔医学分册》(中华医学会编著，人民卫生出版社) 1.病史:局部常有慢性刺激因素(如锐利牙尖或残根);也可有白斑等癌前病损;或无明显诱发因素，病变发 展较快。 2.体征:舌体局部溃疡或浸润块，也可外突呈菜花状，常有明显自发痛或触痛。 3.实验室检查:活组织检查病理明确为癌瘤。 (三)治疗的选择。 根据《临床技术操作-口腔医学分册》(中华医学会编著，人民军医出版社) 选择舌癌扩大切除术或舌癌扩大切除术+颈淋巴清扫术，其适应证为: 1.在肿瘤边界外1.5-2cm正常组织内扩大切除肿瘤; 2.根据不同情况，颈部淋巴结可予以观察，或行选择性或治疗性颈淋巴结清扫术; 3.病理明确颈部淋巴结转移的患者，建议行术后放疗。 (四)标准住院日?14天。 (五)进入路径标准。 1.第一诊断符合ICD-10:C01-C02舌癌疾病编码。 2.患者同时具有其他疾病诊断，如在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以 进入路径。 3.TNM分类:原发灶T或T，淋巴结N或N，远处转移M。 12010(六)术前准备(术前评估)1-3天。 1.术前必须检查的项目: (1)血常规、尿常规、大便常规、血型; (2)凝血功能; (3)肝肾功能; (4)感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等); (5)胸片、心电图。 2.根据病情可选择: (1)超声心动图和肺功能检查(老年人或既往有相关病史者); (2)必要时行曲面断层、CT、MRI检查。 (七)预防性抗菌药物选择与使用时机。 1.按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号)执行。 2.青霉素类或其他类抗菌药物，预防性用药时间为术前30分钟。 (八)手术日为入院第3-4天。 1.麻醉方式:全麻或局麻。 2.术中用药:麻醉常规用药、术后镇痛泵的应用。 3.输血:视术中情况而定。 4.术后标本冰冻加石蜡切片送病理。 (九)术后住院恢复7-10天。 1.术后根据当时病人情况复查相关检查项目。 2.术后使用青霉素类或其他类抗菌药物，用药时间3-5天。 (十)出院标准。 1.患者一般情况良好，伤口愈合好，引流管拔除，伤口无感染，无皮下积液(或门诊可处理的少量积液)，无 组织坏死。 2.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。 (十一)变异及原因分析。 1.有影响手术的全身疾病或合并症，需要进行相关的诊断和治疗。 2.必要时需要进行CT、MRI等检查以明确肿瘤范围。 3.越过中线的舌癌，根据情况可以行双侧颈淋巴结清扫术。 4.侵及口底接近下颌骨的舌癌，扩大切除肿瘤时可能需要切除部分下颌骨。 5.舌体局部切除后需要皮瓣修复者不进入该路径。 二、舌癌临床路径表单 适用对象:第一诊断为舌癌(ICD-10:C01-C02) 行舌癌扩大切除术+颈淋巴清扫术(ICD-9-CM-3:25.3/25.4+40.4) 患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号: 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日:?14天 时间 住院第1天 住院第2-3天 住院第3-4天(手术日) 主 ? 询问病史及体格检查 ? 上级医师查房 ? 手术 要 ? 完成病历书写 ? 完成术前准备与术前评估 ? 术者完成手术 诊 ? 开化验单 ? 活检(即入院前未行活检者) ? 住院医师完成术后病程 ? 根据体检、活检病理结果、影像学疗 ? 上级医师查房与术前评估 ? 上级医师查房 检查等，进行术前讨论，确定手术方案 ? 初步确定手术方式和日期 ? 向患者及家属交代病情及术后注工 意事项 ? 完成必要的相关科室会诊 作 ? 住院医师完成术前小结、上级医师查房 记录等病历书写 ? 向患者及家属交待围手术期注意事项， 签署手术知情同意书 ? 签署自费用品书、输血同意书(必 要时) 长期医嘱: 长期医嘱: 长期医嘱: ? 外科三级或二级护理常规 ? 患者既往基础用药 ? 术后6小时流食 ? 饮食:◎普食◎糖尿病饮食◎临时医嘱: ? 保留胃管、禁食水1日 其他 ? 牙齿洁治 ? 间断胃肠减压 ? 患者既往基础用药 术前医嘱: ? 保留颈部负压引流管 重 临时医嘱: ? 拟明日◎局麻+监测◎局麻+强化◎全临时医嘱: 点 ? 血尿便常规检查、血型、凝血麻下行◎舌癌扩大切除术◎舌癌扩大切除 ? 心电监护、吸氧 ，颈淋巴清扫术◎舌癌扩大切除术，颈淋功能、肝肾功能、感染性疾病筛查 医 巴结清扫术+下颌骨方块切除术 ? 补液 ? 胸片、心电图 嘱 ? 口腔清洁 ? 青霉素类或其他类抗菌药物 ? 肺功能、超声心动图(视情况 而定)必要时行曲面断层、CT、? 术前6小时禁食水 ? 其他特殊医嘱 MRI检查 ? 术前30分肌注抗菌药物 ? 术前插胃管 ? 其他特殊医嘱 ? 介绍病房环境、设施及设备 ? 晨起静脉取血 ? 术前更衣、遵医嘱插胃管、给药 主要 ? 入院护理评估 ? 卫生知识及手术知识宣教 ? 观察术后病情变化 护理 ? 执行入院后医嘱 ? 口腔清洁 ? 观察创口出血及引流情况 工作 ? 指导进行心电图、影像学检查 等 ? 嘱患者禁食、水时间 ? 保持各种管路通畅 ? 药敏试验 ? 给予术后饮食指导 ? 指导并协助术后活动 病情 ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: 变异 1. 1. 1. 记录 2. 2. 2. 护士 签名 医师 签名 住院第4-6天 住院第6-10天 住院第10-14天 时间 (术后第1-2日) (术后第3-6日) (术后第7-10天，出院日) ? 上级医师查房，进行手术及伤口评? 上级医师查房，注意病情变化 ? 上级医师查房 主 估，确定有无手术并发症和切口愈合不 ? 住院医师完成常规病历书写 ? 住院医师完成常规病历书写 良情况，明确是否出院 要 ? 更换颈部伤口敷料，观察伤口愈合? 注意引流量和引流液性状 ? 根据伤口愈合情况，逐步拆除缝线诊 情况 (◎外伤口5-7天，◎内伤口7-10天) ? 注意观察体温、血压等 疗 ? 根据引流情况决定是否拔除引流? 完成出院记录、病案首页、出院证 ? 根据需要复查血常规、电解质等 管 明书等，向患者交代出院后的注意事工 项，如:返院复诊的时间、地点，发生 ? 根据患者进食情况调整补液量 紧急情况时的处理，是否需要配合术后作 放疗等 长期医嘱: 长期医嘱: 出院医嘱: ? ◎一级◎二级护理 ? ◎二级◎三级护理 ? 拆线 重 ? 出院(带药) ? 饮食:◎流食◎鼻饲流食 ? 饮食:◎流食◎鼻饲流食 点 ? 雾化吸入 ? 抗菌药物(根据病情停用) 医 ? 口腔冲洗 临时医嘱: 嘱 ? 青霉素类或其他类抗菌药物 ? 换药 ? 拔除负压引流管(引流量? 临时医嘱: <30ml/24h) ? 止痛 ? 补液(视情况而定) ? 观察病情变化 ? 观察病情变化及饮食情况 ? 指导办理出院手续 ? 指导复查时间和注意事项 主要 ? 观察创口出血情况 ? 心理与生活护理 ? 指导功能锻炼 护理 ? 遵医嘱口腔冲洗，保持口腔清洁 工作 ? 观察进食情况并给予指导 ? 心理与生活护理 病情 ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: 变异 1. 1. 1. 记录 2. 2. 2.. 护士 签名 医师 签名 唇裂临床路径 (2009年版) 一、唇裂临床路径标准住院流程 (一)适用对象。 第一诊断为唇裂(ICD-10:Q36) 行唇裂修复术(ICD-9-CM-3:27.54) (二)诊断依据。 根据《临床诊疗指南-口腔医学分册》(中华医学会编著，人民卫生出版社) 1.上唇裂开，可为完全性裂，也可为不完全性裂;可为单侧裂，也可为双侧裂。 2.有的上唇皮肤与黏膜完整，但肌发育或连接不全，称为唇隐裂。 3.可同时伴有鼻孔、鼻翼、鼻小柱、牙槽嵴不同程度的畸形。 (三)治疗方案的选择。 根据《临床诊疗指南-口腔医学分册》(中华医学会编著，人民卫生出版社) 选择唇裂修复术，其适应证为: 1.单侧唇裂年龄一般在3个月左右，双侧唇裂年龄在6个月左右; 2.体重应在5公斤以上; 3.血尿常规以及其他化验检查应在正常范围; 4.无发热和上呼吸道感染以及腹泻等症状; 5.胸片无异常，胸腺大小在正常范围; 6.无其他脏器的先天性异常，如:先天性心脏病，心血管系统等疾病; 7.口、鼻唇区皮肤、黏膜无糜烂和皮疹。 (四)标准住院日为?10天。 (五)进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10:Q36唇裂疾病编码。 2.患者同时具有其他疾病诊断，如在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以 进入路径。 (六)术前准备(术前评估)1-2天。 1.必须检查的项目: (1)血常规、尿常规、大便常规、血型; (2)凝血功能; (3)肝肾功能; (4)感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等); (5)胸片、心电图。 2.根据具体情况选择:超声心动图(心脏杂音/先心病)。 (七)预防性抗菌药物选择与使用时机。 1.按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号)执行。 2.用青霉素类及其他类抗菌药物，预防性用药时间为术前30分钟。 (八)手术日为入院第3-4天。 1.麻醉方式:气管内插管全麻。 2.手术内固定物:无。 3.术中用药:麻醉常规用药。 4.输血:视术中情况定。 (九)术后住院恢复5-6天。 1.必须复查的检查项目:根据当时病人情况而定。 2.术后用药:青霉素类或其他类抗菌药物，用药时间?3天。 (十)出院标准。 1.伤口愈合良好，拆线后出院。 2.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。 (十一)变异及原因分析。 1.有影响手术的综合征，需要进行相关的检查、诊断和治疗，必要时需要行CT、MRI和超声心动图等检查。 2.上颌骨段移位严重的唇裂必要时需要正畸辅助复位移位的骨段、缩小裂隙。 3.裂隙过宽的双侧唇裂可能需要二次手术来分别关闭两侧的唇裂裂隙。 二、唇裂临床路径表单 适用对象:第一诊断为唇裂(ICD-10:Q36) 行唇裂修复术(ICD-9-CM-3:27.54) 患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号: 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日:?10天 住院第1天 住院第2天 住院第3-4天 时间 (入院日) (手术准备日) (手术日) ? 询问病史及体格检查 ? 上级医师查房，确认手术方案 ? 完成手术 主 ? 完成病历书写 ? 开术前医嘱、完成术前准备 ? 开术后医嘱 要 ? 开术前化验单、影像检查单、? 术前讨论(视情况而定) ? 术者完成手术记录 心电图检查单、会诊单(根据病情需诊 ? 完成必要的相关科室会诊 ? 住院医师完成术后病程 要) 疗 ? 签署手术知情同意书、自费用品协议? 术者查房 ? 上级医师查房，初步确定手术 书 工 方式和日期 ? 向患者/家属交代病情及术后注 意事项 ? 签署手术麻醉知情同意书 作 ? 向患儿家属交待诊疗过程和住 院事项 ? 向家属交待围手术期注意事项 ? 完成术前小结和上级医师查房记录 长期医嘱: 临时医嘱: 长期医嘱: ? 外科二级护理 ? 拟明日全麻下行唇裂修复术 ? 全麻术后护理常规 ? 饮食:◎普食◎半流食◎流食? 术前6小时禁食水 ? 外科一级护理 ◎其他 ? 口鼻腔清洁 ? 术后6小时流食 重 临时医嘱: ? 抗菌药物:术前30分钟 临时医嘱: 点 ? 血尿便常规检查、血型、凝血 ? 心电监护 医 功能 ? 持续/间断吸氧 嘱 ? 肝肾功能、感染性疾病筛查 ? 抗菌药物 ? 心电图(视情况而定) ? 正位胸片 ? 超声心动图(先心病患儿) ? 介绍病房环境、设施及设备 ? 晨起静脉取血 ? 术前更衣、遵医嘱给药 ? 入院护理评估 ? 卫生知识及手术知识宣教 ? 观察术后病情变化 主要 ? 指导饮食及喂养方法 ? 嘱禁食、水时间 ? 观察创口出血情况 护理 ? 执行入院后医嘱 ? 口鼻腔清洁 ? 给予术后饮食指导 工作 ? 指导进行心电图、影像学检查? 药敏试验 ? 指导并协助术后活动 等 病情 ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: 变异 1. 1. 1. 记录 2.. 2.. 2. 护士 签名 医师 签名 住院4-5天 住院5-7天 住院8-10天 时间 (术后第1日) (术后第2-3日) (术后第4-7天，出院前日) ? 上级医师查房，评估手术效果和主 ? 上级医师查房，观察病情 ? 上级医师查房，观察病情 伤口愈合 要 ? 住院医师常规病历记录 ? 住院医师常规病历记录 ? 住院医师完成出院记录、病案首诊 ? 询问进食量 ? 询问进食量 页、出院证明书等，向患者交代出院 后的注意事项，如:返院复诊的时间、疗 ? 观察体温 ? 观察体温 地点，发生紧急情况时的处理等 ? 观察伤口渗出，伤口清洁 工 ? 观察伤口渗出，伤口清洁 作 ? 必要时复查血常规 长期医嘱: 长期医嘱: 临时医嘱: ? 二级护理 ? 拟明日全麻下行唇裂修复术拆? 一级护理 重 线 ? 流食 点 ? 术前6小时禁食水 ? 陪住1人 医 ? 明日出院(出院前1日) ? 口服抗菌药物 嘱 ? 解热镇痛类(小儿) ? 创口换药 ? 观察病情变化 ? 观察病情变化 ? 指导办理出院手续 主要 ? 观察创口出血情况 ? 观察饮食情况 ? 指导伤口及进食护理 护理 ? 心理与生活护理 ? 指导复查时间及注意事项 ? 观察进食情况并给予指导 工作 ? 术后心理与生活护理 病情 ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: 变异 1. 1. 1. 记录 2.. 2. 2. 护士 签名 医师 签名 腭裂临床路径 (2009年版) 一、腭裂临床路径标准住院流程 (一)适用对象。 第一诊断为腭裂(ICD-10:Q35) 行腭裂修复术(ICD-9-CM-3:27.62) (二)诊断依据。 根据《临床诊疗指南-口腔医学分册》(中华医学会编著，人民卫生出版社) 1.腭部裂开，可为完全性裂，也可为不完全性裂;可为单侧裂，也可为双侧裂。 2.有的为黏膜下裂(隐裂)，腭部未见明显裂隙。 3.完全性腭裂常伴有牙槽突裂及唇裂，牙列错乱。 4.常伴有上颌骨发育不足，面中部凹陷畸形。 (三)治疗方案的选择。 根据《临床技术操作规范-口腔医学分册》(中华医学会编著，人民卫生出版社) 选择腭裂修复术，其适应证为: 1.10个月以上的患儿，血常规、胸片等都在正常范围内; 2.无严重先天性其他脏器的异常; 3.无上呼吸道感染，腹泻及其他异常; 4.口腔内无溃疡及黏膜糜烂; 5.两侧扁桃体、增殖体无炎症。 (四)标准住院日为?9天。 (五)进入路径标准。 1.第一诊断符合ICD-10:Q35腭裂疾病编码。 2.患者同时具有其他疾病诊断，如在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以 进入路径。 (六)术前准备(术前评估)2-3天。 1.必须检查的项目: (1)血常规、尿常规、便常规、血型; (2)凝血功能; (3)肝肾功能; (4)感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等); (5)X线片(胸片); (6)心电图(视情况而定)。 2.根据病情可选择: (1)超声心动图(心脏杂音/先心病); (2)头颅定位侧位片、头颅CT(必要时); (3)有条件、能够配合的患儿可开展鼻咽纤维镜和/或鼻流计等腭咽功能及语言功能检查。 (七)预防性抗菌药物选择与使用时机。 1.抗菌药物:按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号)执行。 2.选用青霉素类或其他类抗菌药物，预防性用药时间为术前30分钟。 (八)手术日为入院第3-4天。 1.麻醉方式:气管内插管全麻。 2.手术内固定物:无。 3.术中用药:麻醉常规用药、术后镇痛泵的应用。 4.输血:视术中情况定。 (九)术后住院恢复4-5天。 1.根据当时病人情况而定复查的检查项目。 2.术后用药:抗菌药物选用青霉素类或其他类抗菌药物，用药时间3-5天。 3.必要时使用止血药及激素类药。 (十)出院标准。 1.伤口愈合良好。 2.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。 (十一)变异及原因分析。 1.有影响手术的综合征疾病，需要进行相关的检查、诊断和治疗，必要时需要行CT、MRI和超声心动图等检查。 2.上颌骨段移位严重的腭裂必要时需要正畸辅助复位移位的骨段、缩小裂隙。 3.裂隙过宽的单、双侧腭裂可能需要犁骨粘骨膜瓣来关闭腭裂的鼻腔侧裂隙。 4.软腭过短、腭咽闭合功能差的腭裂必要时需要同时行咽成形术以改善发音。 二、腭裂临床路径表单 适用对象:第一诊断为腭裂(ICD-10:Q35) 行腭裂修复术(ICD-9-CM-3:27.62) 患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号: 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日:?9天 住院第1天 住院第2天 住院第3-4天 时间 (入院日) (手术准备日) (手术日) 主 ? 询问病史及体格检查 ? 上级医师查房，确认手术方案 ? 完成手术 要 ? 完成病历书写 ? 开术前医嘱、完成术前准备 ? 开术后医嘱 ? 开术前化验单、影像检查单、诊 ? 术前讨论(视情况而定) ? 术者完成手术记录 心电图检查单、会诊单(根据病情 疗 ? 完成必要的相关科室会诊 ? 住院医师完成术后病程 需要) ? 签署手术知情同意书、自费用品协议工 ? 术者查房 ? 上级医师查房，初步确定手术 书 方式和日期 作 ? 向患者或家属交代病情及术后注意 事项 ? 签署手术麻醉知情同意书 ? 向患儿家属交待诊疗过程和住 院事项 ? 向家属交待围手术期注意事项 ? 完成术前小结和上级医师查房记录 长期医嘱: 临时医嘱: 长期医嘱: ? 外科二级护理 ? 拟明日全麻下行腭裂修复术 ? 全麻术后护理常规 ? 饮食:◎普食◎半流食◎流食? 术前6小时禁食水 ? 外科一级护理 重 ◎其他 ? 口鼻腔清洁 ? 术后6小时流食 点 临时医嘱: ? 抗菌药物:术前30分钟 临时医嘱: ? 血尿便常规、血型、凝血功能、医 ? 心电监护 肝肾功能、感染性疾病筛查 嘱 ? 持续或间断吸氧 ? 心电图(视情况而定) ? 抗菌药物 ? 超声心动图(先心病患儿) ? 正位胸片 ? 介绍病房环境、设施及设备 ? 晨起静脉取血 ? 术前更衣、遵医嘱给药 ? 入院护理评估 ? 卫生知识及手术知识宣教 ? 观察术后病情变化 主要 ? 指导饮食及喂养方法 ? 嘱禁食、水时间 ? 观察创口出血情况 护理 ? 执行入院后医嘱 ? 口鼻腔清洁 ? 给予术后饮食指导 工作 ? 指导进行心电图、影像学检查? 药敏试验 ? 指导并协助术后活动 等 病情 ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: 变异 1. 1. 1. 记录 2. 2. 2. 护士 签名 医师 签名 住院第4-5天 住院第5-7天 住院第8-9天 时间 术后第1日 (术后第2-3日，出院前日) (术后第3-4天，出院日) ? 上级医师查房，评估手术效果主 ? 上级医师查房，观察病情 ? 上级医师查房，观察病情 和伤口愈合 要 ? 住院医师常规病历记录 ? 住院医师常规病历记录 ? 住院医师完成出院记录、病案诊 ? 询问进食量 ? 询问进食量 首页、出院证明书等，向患者交代出 院后的注意事项，如:返院复诊的时疗 ? 观察体温 ? 观察体温 间、地点，发生紧急情况时的处理等 ? 观察伤口情况 工 ? 观察伤口情况 作 ? 必要时复查血常规 长期医嘱: 长期医嘱: ? 一级护理 ? 二级护理(更改护理级别) ? 流食 ? 明日出院(出院前1日) ? 出院带药 重 ? 陪住1人 点 ? 口服抗菌药物 医 ? 解热镇痛类(小儿) 嘱 ? 创口换药 临时医嘱: ? 必要时使用止血药及激素类药 ? 根据患儿进食量补液 ? 观察病情变化 ? 观察病情变化及饮食情况 ? 指导办理出院手续 主要 ? 心理与生活护理 ? 观察创口出血情况 ? 指导伤口及进食护理 护理 ? 指导复查时间及注意事项 ? 观察进食情况并给予指导 工作 ? 术后心理与生活护理 病情 ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: 变异 1. 1. 1. 记录 2. 2. 2. 护士 签名 医师 签名 下颌骨骨折临床路径 (征求意见稿2009年版) 一、下颌骨骨折临床路径标准住院流程 (一)适用对象:。 第一诊断为下颌骨骨折(ICD10:S02.6) 行下颌骨骨折切开复位内固定术(ICD-9-CM-3:76.76) (二)诊断依据:。 根据《临床诊疗指南-口腔医学分册》(中华医学会编著，人民卫生出版社2005年6月第1版) 1.1.有明确的外伤史;。 2.2.临床检查存在下颌骨骨折的临床表现;。 3.3.影像学检查可见明确的骨折影像。 (三)治疗方案的选择。 根据《临床诊疗指南-口腔医学分册》(中华医学会编著，人民卫生出版社) 选择下颌骨骨折切开复位内固定术，其适应证为: 1.1.有外伤史，下颌骨骨折诊断明确; 2.2.全身情况可耐受麻醉和手术，危及生命的全身合并损伤已经得到有效处置，生命体征稳定; 3.3.下颌骨骨折段错位明显，咬合关系紊乱。 (四)标准住院日为?14天。 (五)进入路径标准。 1.1.第一诊断必须符合ICD-10:S02.6下颌骨骨折疾病编码。 2.2.患者同时具有其他疾病诊断，如在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 (六)术前准备(术前评估)2天。 必须检查的项目: 1.1.血尿便常规、血型、凝血功能、肝肾功能; 2.2.感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等); 3.3.心电图; 4.4.影像学检查(颅颌面及全身影像检查)。 (七)预防性抗菌药物选择与使用时机。 1.1.抗菌药物:按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号)执行。 2.2.选用青霉素类或其他类抗菌药物，预防性用药时间为术前30分钟(另可根据是否为开放性损伤以及感染的 程度决定抗菌药物的选用和预防性应用的时间)。 (八)手术日为入院第2-5天。 1.1.麻醉方式:全麻或局麻。 2.2.手术内固定物:骨折接骨板、钉和其他类骨折内固定物。 3.3.术中用药:青霉素类或其他类抗菌药物。 4.4.输血:视术中出血情况而定，一般不考虑输血。 (九)术后住院恢复5-7天。 1.1.必须复查的检查项目:血细胞分析和影像学检查。 2.2.术后选用青霉素类或其他类抗菌药物，用药时间根据骨折及感染的程度决定。 (十)出院标准。 1.1.全身一般情况稳定。 2.2.切口I/甲(口外切口)或(和)?/甲(口内或开放性伤口)愈合。 3.3.咬合关系恢复。 4.4.影像学检查显示骨折复位固定良好。 (十一)变异及原因分析。 1.1.需手术治疗的下颌髁突骨折，下颌粉碎性骨折，下颌骨骨折合并面中部骨折，下颌骨病理性骨折不进入该 路径。 2.2.急诊病人不进入该路径。 二、下颌骨骨折临床路径表单 ?适用对象:第一诊断为下颌骨骨折(ICD-10:S02.6) 行下颌骨骨折切开复位内固定术(ICD-9-CM-3:76.76) 患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号: 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日:?14天 时间 住院第1天 住院第2天 住院第3-5天(手术日) ? 上级医师查房，确认治疗(手术)方? 询问病史及体格检查 ? 完成手术 案 ? 完成病历书写 ? 开术后医嘱 ? 开术前医嘱、完成术前准备 ? 开术前化验单、影像检查单、? 术者完成手术记录 心电图检查单、会诊单(根据病情需? 牙齿洁治(视情况而定) 主 ? 住院医师完成术后病程 要) ? 取牙模型(视情况而定) 要 ? 术者查房 ? 上级医师查房，初步确定手术 ? 术前讨论(视情况而定) 方式和日期 诊 ? 向患者/家属交代病情及术后注 意事项 ? 完成必要的相关科室会诊 ? 向患者或家属交待诊疗过程和疗 住院事项 ? 签署手术知情同意书、自费用品协议工 书、输血同意书 ? 开放性骨折按照急诊诊疗程序 处理 作 ? 签署手术麻醉知情同意书 ? 向患者及家属交待病情及围手术期注 意事项 ? 完成术前小结和上级医师查房记录 重 长期医嘱: 临时医嘱: 长期医嘱: ? 拟明日在 麻醉下行下颌骨切开复点 ? 外科一/二/三级护理 ? 全麻术后护理常规 ? 饮食:◎普食◎半流食◎流食医 位内固定术 ? 外科一级护理 ◎糖尿病饮食 嘱 ? 术前6小时禁食水 ? 禁食水12-24小时 临时医嘱: ? 术前留置胃管(视情况而定) 临时医嘱: ? 血尿便常规检查、血型、 凝血 ? 今日在 麻下行下颌骨切开复? 术前留置尿管(视情况而定) 功能、肝肾功能、感染性疾病筛查 位内固定术 ? 常规皮肤准备、口腔清洁 ? 心电图(12岁以上患者) ? 心电监护(视情况而定) ? 抗菌药物(术前30分钟使用) ? 超声心动图(视情况而定) ? 持续/间断吸氧 小时(视情况而 ? 备血(视情况而定) ? 正位胸片 定) ? 患者既往基础用药 ? 下颌曲面体层片+下颌正位? 留置胃管(视情况而定) 片 ? 其他特殊医嘱 ? 留置尿管(视情况而定) ? 颅面CT(视情况而定) ? 输液，抗菌药物 主 ? 介绍病房环境、设施及设备 ? 晨起静脉取血 ? 术前更衣、遵医嘱插胃管、给药 要 ? 入院护理评估 ? 卫生知识及手术知识宣教 ? 观察术后病情变化 护 ? 执行入院后医嘱 ? 手术区域皮肤准备及口腔清洁 ? 观察创口出血情况 ? 指导进行心电图、影像学检查理 ? 嘱患者禁食、水时间 ? 保持各种管路通畅 等 ? 药敏试验 工 ? 给予术后饮食指导 作 ? 指导并协助术后活动 病情 ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: 变异 1. 1. 1. 记录 2. 2. 2. 护士 签名 医师 签名 住院第4-6天 住院第5-8天 住院第9-14天 时间 (术后第1日) (术后第2-3日) (术后第4-7天，出院日) ? 上级医师查房，评估手术效果和? 上级医师查房，观察病情 ? 上级医师查房，观察病情 主 伤口愈合，明确是否出院 ? 住院医师常规病历记录 ? 住院医师常规病历记录 要 ? 住院医师完成出院记录、病案首? 观察引流量(视情况而定) ? 撤除引流(视引流量而定) 页、出院证明书等，向患者交代出院诊 后的注意事项，如:返院复诊的时间、? 观察体温、血压 ? 检查咬合关系 地点，发生紧急情况时的处理等 疗 ? 拍摄曲面断层片或CT ? 观察伤口 工 ? 观察咬合关系，如果发现咬合错作 乱，做颌间牵引或重新手术复位 长期医嘱: 长期医嘱: 出院医嘱: ? 一级护理 ? 同术后第一日 ? 停一级护理(第4日) ? 二级护理(第4日)，出院前应? 流食(未留置胃管者) 临时医嘱: 改为三级护理 ? 拍术后X光片(原则上应与术前所? 保留胃管(留置胃管者) 拍的片位相同) ? 流食(未留置胃管者) ? 鼻饲流食(留置胃管者) ? 保留胃管(术后5-7天拔出胃管重 ? 陪住1人 后停医嘱)) 点 ? 口腔冲洗(颌间牵引者) 2次/日 ? 鼻饲流食(留置胃管者，拔出胃医 管后改为流食) ? 抗菌药物 嘱 ? 停陪住1人(第4日) ? 补液(视术后进食情况) ? 停口腔冲洗(术后5-7日打开咬 合后) ? 抗菌药物(术后5-7日停) 临时医嘱: ? 明日出院(出院前1日) ? 观察患者病情变化 ? 观察病情变化及饮食情况 ? 指导办理出院手续 主要 ? 观察创口出血情况 ? 心理与生活护理 ? 指导复查时间及注意事项 护理 ? 指导口腔功能锻炼 ? 宣教保持口腔清洁、避免面部外? 遵医嘱口腔冲洗，保持口腔清洁 伤、3个月内禁咬硬物、开口训练等 工作 ? 保持各种管路通畅 ? 观察进食情况并给予指导 ? 心理与生活护理 病情 ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: 变异 1. 1. 1. 记录 2. 2. 2. 护士 签名 医师 签名 下颌前突畸形临床路径 (2009年版) 一、下颌前突畸形临床路径标准住院流程 (一)适用对象。 第一诊断为下颌前突畸形(ICD-10:K07.107) 行下颌前突畸形矫治术(ICD-9-CM-3:76.62-76.64) (二)诊断依据。 根据《临床诊疗指南-口腔医学分册》(中华医学会编著，人民卫生出版社) 1.下颌向前突出，前牙反合，后牙近中关系(Angle III类)。 2.面下1/3较长，软组织颏前点前移。 3.X线头影测量:?SNA正常，?SNB大于正常，?ANB小于正常或为负角。 (三)治疗方案的选择。 根据《临床诊疗指南-口腔医学分册》(中华医学会编著，人民卫生出版社) 选择下颌前突畸形矫治术，其适应证为: 1.骨性?类错合畸形; 2.全身无手术禁忌证。 (四)标准住院日为?10天。 (五)进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10:K07.107下颌前突畸形疾病编码。 2.患者同时具有其他疾病诊断，如在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以 进入路径。 (六)术前准备(术前评估)3天。 必须检查的项目: 1.线头影测量、模型外科设计; 2.术前正畸结束，符合手术要求; 3.血常规、尿常规、便常规、血型; 4.凝血功能; 5.肝肾功能; 6.感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等); 7.胸片和心电图; 8.X 线头颅正侧位定位片、全口曲面断层片、双侧颞下颌关节薛氏位片或锥形束 CT片。 (七)预防性抗菌药物选择与使用时机。 1.抗菌药物:按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号)执行。 2.选择青霉素类或其他类抗菌素，预防性用药时间为手术开始前30分钟。 (八)手术日为入院第4天。 1.麻醉方式:经鼻气管插管全身麻醉。 2.手术内固定物:小型/微型钛板、钛钉。 3.术中用药:麻醉常规用药、抗菌药物和止血药。 4.输血:视术中情况和出血量而定。 (九)术后住院恢复5-6天。 1.必须复查的检查项目:血常规，X 线头颅正侧位定位片，全口曲面断层片，双侧颞下颌关节薛氏位片或锥形 束 CT片。 2.术后使用抗菌药物，止血、消肿类及镇痛类药物，用药时间3-5天。 (十)出院标准。 1.一般情况良好、可进流食、活动自如;面部肿胀逐渐消退。 2.上下牙列就位于咬合导板内，咬合关系稳定。 3.X线片显示:无意外骨折，各骨段位置符合设计要求;各骨内固定物就位良好;髁突位置在正常范围。 4.手术创口在愈合中，无脓性分泌物;手术区无明显积液。 (十一)变异及原因分析。 1.若有影响手术的全身情况，需要进行相关会诊，除外手术禁忌证。 2.对极少数下颌前突畸形患者，应行神经外科会诊，以排除脑垂体瘤等病因，避免术后复发。 二、下颌前突畸形临床路径表单 适用对象:第一诊断为 下颌前突畸形(ICD-10:K07.107) 行下颌前突畸形矫治术(ICD-9-CM-3:76.62-76.64) 患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号: 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日:?12天 时间 住院第1天 住院第2天 住院第3天 ? 询问病史、体格检查 ? 上级医师查房 ? 完成x线头影测量和分析 ? 完成入院病历和首次病程记录? 牙周洁治 ? 完成模型外科设计 的书写 主 ? 根据术前化验及检查除外手术禁忌证 ? 上级医师确认手术方案 ? 请示上级医师 要 ? 完成术前小结、上级医师查房纪? 必要时完成相关会诊 ? 确定手术日期 录 诊 ? 取工作模型 ? 签署麻醉、手术同意书和输血同疗 ? 上合架 意书 工 ? 向患者及家属说明手术效果预 测和围手术期注意事项 作 ? 完成咬合导板制作、试戴 ? 颌间牵引钩就位 重 长期医嘱: 长期医嘱: 长期医嘱: 点 ? 三级护理 ? 三级护理 ? 三级护理 ? 普食 医 ? 普食 ? 普食 嘱 临时医嘱: 临时医嘱:(术前医嘱) ? 血尿便常规检查、血型、凝血? 明日在全麻下行下颌前突畸形 功能、血生化、感染性疾病筛查 矫治术(说明具体术式) ? 胸片和心电图 ? 面部、口鼻腔清洁 ? X 线头颅正侧位定位片、全口? 术前6小时禁食水 曲面断层片、双侧颞下颌关节薛氏位 ? 术前插胃管 片或锥形束CT片 ? 术中插尿管 ? 牙周洁治 ? 抗菌药物术前30分钟 ? 其他特殊医嘱 ? 介绍病房环境、设施及设备 ? 晨起静脉取血 ? 手术知识宣教 主要 ? 卫生知识宣教 ? 入院护理评估 ? 手术区域皮肤准备及口腔清洁 护理 ? 执行入院后医嘱 ? 嘱患者禁食、水时间 工作 ? 指导进行心电图、影像学检查? 药敏试验 等 病情 ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: 变异 1. 1. 1. 记录 2. 2. 2. 护士 签名 医师 签名 住院第4天 住院第5天 时间 (手术日) (术后第1天) 主 ? 手术 ? 上级医师查房 要 ? 术者完成手术记录 ? 密切注意病情变化 诊 ? 完成术后病程记录 ? 常规完成术后病程的记录 疗 ? 上级医生查房 ? 观察面部肿胀、呼吸情况和创口渗血情况 ? 向患者家属说明手术过程和病情 工 ? 注意体温、进食量等 作 ? 根据病情，鼓励患者下床活动 长期医嘱:(术后) 长期医嘱: ? 全麻术后护理常规 ? 一级护理 ? 保留胃管 ? 鼻饲流食 ? 视情况保留插管 ? 雾化吸入 (视情况而定) 临时医嘱:(术后) ? 口腔冲洗 重 ? 禁食水1日 临时医嘱: 点 ? 保留尿管1日 ? 根据需要量输液 医 ? 持续胃肠减压1日 ? 抗菌药物 嘱 ? 生命体征监护、必要时吸氧 ? 激素 ? 输液(根据需要计算输入量) ? 止血药(必要时) ? 止吐药(必要时) ? 抗菌药物 ? 激素 ? 止血药物 ? 观察患者病情变化 ? 观察病情变化 主要护? 观察创口出血情况 ? 观察术后进食情况并给予指导 理 ? 心理与生活护理 ? 遵医嘱口腔冲洗，保持口腔清洁 工作 ? 心理与生活护理 ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: 病情变 异 1. 1. 记录 2. 2. 护士 签名 医师 签名 住院第6天 住院第7-8天 住院第9-10天 时间 (术后第2天) (术后第3-4天) (出院日) ? 上级医师查房，检查咬合关系、? 上级医师查房 ? 上级医师查房 主 创口愈合、面部肿胀和术后X线片 ? 注意病情变化 ? 注意病情变化 等，明确可以出院 要 ? 完成病程记录 ? 完成病程记录 ? 完成出院小结、病历首页和出院诊 诊断证明书等 ? 调整颌间牵引至上下牙列进入咬? 换药、去除加压包扎敷料 疗 合导板 ? 向患者说明出院注意事项、复查 ? 开始颌间牵引 时间，以及发生情况及时复诊等 工 ? 复查X 线头颅正侧位定位片、全 口曲面断层片、双侧颞下颌关节薛氏位作 片或锥形束CT片 长期医嘱: 长期医嘱: 出院医嘱: ? 鼻饲流食 ? 鼻饲或口饲流食 ? 出院带药 ? 雾化吸入(视情况而定) ? 雾化吸入(视情况而定) ? 避免创伤 重 ? 口腔冲洗 ? 口腔冲洗 ? 注意口腔卫生 ? 及时复诊 点 临时医嘱: ? 拔除胃管 医 ? 根据需要量输液 ? 流食 嘱 ? 抗菌药物 临时医嘱: ? 激素 ? 根据需要量输液 ? 抗菌药物(必要时) ? 激素(必要时)) 主要 ? 观察病情变化及饮食情况 ? 观察病情变化及饮食情况 ? 指导办理出院手续 ? 心理与生活护理 ? 指导复查时间及注意事项 护理 ? 心理与生活护理 工作 ? 口腔卫生宣教 病情 ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: 变异 1. 1. 1. 记录 2. 2. 2. 护士 签名 医师 签名 腮腺多形性腺瘤临床路径 (2009年版) 一、腮腺多形性腺瘤临床路径标准住院流程 (一)适用对象。 第一诊断为腮腺多形性腺瘤(ICD-10:D11.001，M8940/0) 行腮腺肿物及浅叶切除+面神经解剖术(或部分腮腺切除术) 1.腮腺肿物及浅叶切除术(ICD-9-CM-3:26.29) 2.面神经解剖术(ICD-9-CM-3:04.07) 3.部分腮腺切除术(ICD-9-CM-3:26.31) (二)诊断依据。 根据《临床诊疗指南-口腔医学分册》(中华医学会编著，人民卫生出版社) 1.腮腺区无痛性肿块，生长缓慢，无明显自觉症状。 2.肿块质地中等，呈球状或分叶状，周界清楚，与周围组织无粘连，无面神经功能障碍。 3.B超或CT显示腮腺内有占位病变。 (三)治疗方案的选择。 根据《临床诊疗指南-口腔医学分册》(中华医学会编著，人民卫生出版社) 选择腮腺肿物及浅叶切除，面神经解剖术或包括腮腺肿瘤及瘤周正常腮腺切除的部分腮腺切除术，其适应证 为: 1.腮腺浅叶多形性腺瘤; 2.患者全身状况可耐受手术; 3.患者无明显手术禁忌证。 (四)标准住院日为7-10天。 (五)进入路径标准。 1.第一诊断符合ICD-10:D11.001，M8940/0腮腺多形性腺瘤疾病编码。 2.患者同时具有其他疾病诊断，如在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可 以进入路径。 (六)术前准备(术前评估)2 天。 1.必须检查的项目: (1)血常规、尿常规、便常规、血型; (2)凝血功能; (3)血生化; (4)感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等); (5)B超。 2.根据患者病情可选择:怀疑位于腮腺深叶者可做CT(必要时作增强CT或MRI检查)。 (七)预防性抗菌药物选择与使用时机。 1.抗菌药物:按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号)执行。 2.抗菌药物选用青霉素类或其他类抗菌药物，预防性用药时间为术前30分钟。 (八)手术日为入院第3天。 1.麻醉方式:全麻或局麻。 2.手术内固定物:无。 3.术中用药:除麻醉用药外无特殊用药。 (九)术后住院恢复2-7天。 术后用药:选用青霉素类或其他类抗菌药物，用药时间1-3天。 (十)出院标准。 1.生命体征平稳。 2.手术切口无红、肿、热、痛等炎症表现，无新鲜渗血。 3.伤口无明显唾液渗漏等需要住院治疗的并发症。 (十一)变异及原因分析。 1.位于腮腺深叶的肿瘤不进入该路径。 2.如肿瘤生长时间长，特别巨大(直径,8cm)，有生长迅速、疼痛或出现面瘫症状等恶变倾向时不进入该临床路径。 3.复发性腮腺多形性腺瘤的手术方式根据具体情况酌定。 二、腮腺多形性腺瘤临床路径表单 适用对象:第一诊断为腮腺多形性腺瘤(ICD-10:D11.001，M8940/0) 行腮腺肿物及浅叶切除+面神经解剖术(或部分腮腺切除术)(ICD-9-CM-3: 26.29或 26.31和04.07) 患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号: 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日:7天 住院第3天(手术日) 时间 住院第1天 住院第2天 (术前) ? 询问病史、体格检查 ? 上级医师查房，明确手术方案 ? 检查备皮情况 ? 完成入院病历和首次病程记录 ? 血、尿、大便常规 ? 术前30分钟给抗菌药物 主 ? B超或CT ? 生化常规 ? 嘱患者术前6小时禁食水 要 ? 必要时准备术中冰冻活检 ? 胸片 ? 完成术前准备 诊 ? 心电图 ? 完成术前小结 疗 ? 交待住院注意事项 ? 术前谈话，签署手术同意书 工 ? 签署麻醉同意书 作 ? 签署自费项目同意书 ? 向患者及家属交待围手术期注意事 项后下手术医嘱 ? 全麻术前胃肠道准备 长期医嘱: 长期医嘱: ? 三级护理 ? 三级护理 ? 普食 ? 普食 临时医嘱: 临时医嘱: 重 ? 血尿便常规检查、血型、凝血功? 明日全(或局)麻下 点 能、肝肾功能、感染性疾病筛查 行“腮腺肿物及浅叶切除+面神经解剖术医 ? 胸片、心电图 (或部分腮腺切除术)” 嘱 ? B超或CT ? 术前6小时禁食水 ? 术前肠道准备 ? 耳后、发际上3寸备皮 ? 抗菌药物术前30分钟 ? 介绍病房环境、设施及设备 ? 晨起静脉取血 ? 术前更衣、遵医嘱插胃管、给药 ? 入院护理评估 ? 卫生知识及手术知识宣教 ? 观察术后病情变化 主要 ? 执行入院后医嘱 ? 嘱禁食、水时间 ? 观察创口出血情况 护理 ? 指导进行心电图、影像学检查等 ? 药敏试验 ? 给予术后饮食指导 工作 ? 指导并协助术后活动 ? 术前肠道准备 ? 术前手术区域皮肤准备 病情 ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: 变异 1. 1. 1. 记录 2. 2. 2. 护士 签名 医师 签名 住院第3天(手术日) 住院第4天 住院第5-7天 时间 (术后) (术后第1天) (术后第2-4天，出院日) ? 手术 ? 观察并记录引流 ? 撤除引流 主 ? 完成手术记录及术后病程 ? 交待勿进食刺激性食物 ? 上级医师查房 要 ? 向患者家属交待手术情况及术后? 完成病程记录 ? 完成出院小结及出院记录 诊 注意事项 ? 完成所有病历并填写首页 疗 ? 复苏室观察2小时 ? 通知患者出院 工 ? 向患者及家属交待出院注意事作 项 长期医嘱: 长期医嘱: 出院医嘱: ? 回病房后二级护理 ? 停二级护理 ? 今日出院 ? 普食(术后6小时后，禁忌刺激? 撤除负压引流局部创口纱布覆? 三级护理 性食物) 盖 ? 普食(禁忌刺激性食物) 重 临时医嘱: ? 5-7日后拆线 临时医嘱: 点 ? 全麻术后护理常规2小时 ? 一月内勿食刺激性食物 ? 雾化吸入Bid 医 ? 禁食水6小时 ? 术后1年内每3个月复查1次 ? 局部换药 嘱 ? 出院后有任何不适及时就诊 ? 持续低流量吸氧2小时 ? 必要时实验室检查 ? 持续心电监护2小时 ? 酌情补液及预防性应用抗菌药物 ? 雾化吸入1次 ? 观察术后病情变化 ? 观察病情变化及饮食情况 ? 指导办理出院手续 主要 ? 指导复查时间及注意事项 ? 观察创口出血情况 ? 心理与生活护理 护理 ? 指导勿食刺激性食物 ? 观察术后进食情况并给予指导 工作 ? 术后心理与生活护理 病情 ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: 变异 1. 1. 1. 记录 2. 2. 2. 护士 签名 医师 签名