中心静脉导管相关性感染的护理进展

中心静脉导管相关性感染的护理进展 临床护理杂志2010年4月第9卷第2期 ? 综述? 中心静脉导管相关性感染的护理进展 窦敏 关键词导管插入术,中心静脉/护理;导管相关性感染 作者单位:230001安徽省立医院急救医学中心急救门诊合肥 窦敏,女,1980年出生,本科,护师 ?57? 中图分类号R473.6;R63 Keywordscatheterization,centralvenous/nursing catheter-relatedinfection 端血压高,远心端血压低,临床表现为上肢高血压, 而下肢低血压,阻断主动脉期间患者上肢出现血压 升高,须进行控制性降压,但注意不宜过度降低下 肢血压,以免影响腹腔脏器和下肢的血供.遵医 嘱用微量泵静脉注射硝酸甘油使上肢收缩压维持 在110,130mmHg,根据手术情况遵医嘱及时,适 当补充血容量,使生命体征维持在安全状态. 3.2.2洗手护士配合 3.2.2.1剖胸配合:选择在第4肋间开胸,洗手护 士准备好适宜的牵开器,撑开切口,充分暴露手术 野.传递合适的手术器械,如胸腔自动撑开器,血 管持针器,侧壁钳等,根据开胸进程递一次性无损 伤针线,如3—0,4—0Prolene缝线.此期间洗手 护士需集中精力,密切配合,动作敏捷准确,以缩短 手术时间,减轻患者痛苦. 3.2.2.2主动脉阻断时配合:该环节是手术最紧 张,最关键的时期,要求洗手护士做到精力集中,心 中有数,一针一线要求准确无误L2].提前准备好阻 断主动脉的侧壁钳和Potts钳,并在阻断时开始计 时,每lOmin向术者报告1次.递4--0Prolene缝 线连续缝合人工血管主动脉近端和远端,缝合至最 后2针开放阻断钳排气再打结.止血毕,与巡回护 士清点手术器械及敷料数目,准确无误后放置引流 管,关闭胸腔. 4结果 本组5例手术成功,无并发症及手术意外发 生.由于术前各项准备充分,手术中麻醉和护理配 合密切,有效缩短了手术时间,减轻患者的痛苦,促 进早期康复. 5讨论 主动脉缩窄主要发生在左锁骨下动脉远端动 脉导管附近,常并发室间隔缺损和/或动脉导管未 闭,超声心动图为首选检查,但必要时需行 MRI或心导管检查[3].其发病机制大多认为与胎 儿主动脉血流异常有关,手术治疗是矫正降主动脉 缩窄的唯一有效途径.手术过程中,巡回护士详细 了解病情,术式,备物齐全无误.而洗手护士需熟 悉手术过程,熟悉胸腔脏器的解剖结构,术前与手 术医生沟通,反应敏捷,冷静熟练是保障手术配合 默契的关键. 术中应用自体血回输机,收集患者丢失的血 液,经过洗涤,滤过,回输给患者,如不具备自体血 回输机,可由体外循环机贮血罐代替,收集机血回 输给患者,既减少患者输血的经济负担,又能避免 输人异体血引起的输血反应. 护士协助麻醉师给患者注射麻醉药时,要严密 观察患者的血压,心率等,根据药物的作用及患者 病情,掌握注药速度及用药量,观察有无输血和输 液反应.术中要经常检查电刀负极板有无松脱,患 者身体裸露部有无触碰金属,以防烫伤[4]. 侧壁钳要备齐不同型号以保证手术中夹住主 动脉侧壁时不会滑脱.一旦侧壁钳滑脱,应立即更 换侧壁钳夹住主动脉侧壁以防瞬间出血过多,造成 患者血压突然下降出现生命危险,同时使用自体血 液回输机或体外循环机回收血液,回输给患者. 参考文献 1刘锦芬.小儿心脏外科学[M].北京:北京大学医学出版社, 2004.227. 2江国健,阮秀璇,郑振雄,等.大血管手术体外循环配合的体会 (附137例)口].中国体外循环杂志,2005,3(2):96~98. 3刘芳,黄国英,梁雪村,等.主动脉缩窄96例临床[J].中华 医学杂志,2006,86(26):1854~1856. 4余小曼,侯海燕,苏月焦,等.9例主动脉缩窄外科矫正术的术中 配合及护理[J].现代护理,2005,11(13):1029. (收稿日期:2010-01—05) ? 58? 中心静脉导管现已在临床上广泛应用于血流 动力学监测,输液,胃肠外营养支持及血液净化治 疗.尽管穿刺技术和中心静脉导管的材质都有了 很大的改进和提高,但中心静脉置管仍然是菌血症 的重要来源,占医院内与血管内装置相关的菌血症 的8O%以上r1].中心静脉导管相关性感染(CRI) 是中心静脉置管最常见的并发症之一,发生率在 3,6O之问l2],危害严重.本文将CRI的护理 进展综述如下. 1感染来源 1.1病原菌种类 文献报道[3],中心静脉置管后发生导管相关性 感染的病原菌种比较广泛,病原微生物以革兰氏阳 性球菌为主,其中革兰氏阳性菌中表皮葡萄球菌和 金黄色葡萄球菌占多数;革兰氏阴性菌主要为铜绿 假单胞菌,鲍曼氏不动杆菌和嗜麦芽窄食单胞菌; 而真菌主要是白色念珠菌和热带念珠菌.这些细 菌多数为皮肤表面常在菌.近年来表皮葡萄球菌 的感染有上升趋势,这与该菌对塑料导管具有特殊 的选择和亲和力有关口j. 1.2感染机制 1.2.1导管定植_3]穿刺部位皮肤寄生菌在穿刺 时或以后由导管表面侵入血液. 1.2.2置管入口处及导管轴的污染美国疾病控 制中心定义为导管入口处红肿,硬结,有脓性分泌 物,在穿刺部位的渗出物中培养出微生物. 1.2.3血源性感染[1远处部位引起的血源性装 置污染等,置管患者的菌血症有感染的临床表现, 但无明显其他感染源,从导管尖端及外周血中培养 出微生物. 2感染相关因素分析 2.1与穿刺有关 , 2.1.1与穿刺部位的选择有关郑霞等L4]报道锁骨下静脉优于颈静脉或股静脉,研究发现锁骨下 静脉感染率6.4oA,颈内静脉感染率9.O9/6,股静脉 感染率15.o%.颈静脉置管有较高的感染危险, 因为它离发际较近,靠近口咽分泌区,穿刺部位不 易遮挡,易被呕吐物,口鼻分泌物,汗液等污染;颈 部活动度相对较大,敷料易错位或脱落,使穿刺部 位的无菌环境遭破坏从而造成污染.股静脉临近 会阴部,皮肤寄生菌多,易受排泄物污染;同时也较 易脱出引起感染机会增加. 2.1.2与穿刺部位皮肤消毒不当有关来自皮肤 的致病菌是感染的重要来源,穿刺部位皮肤寄生菌 临床护理杂志2010年4月第9卷第2期 主要是表皮葡萄球菌,在穿刺过程中或置管后经导 管表面侵人血液,约占CRI的27,30[引.刘 文海等_】]对1100例CRI调查发现,穿刺部位的寄 生菌在导管穿刺及留置过程中能够通过导管和表 皮组织间隙侵入,沿导管全长移动,通过导管表面 渗出液的毛细作用,在lh内进入血液循环,最终引 起菌血症. 2.2与导管留置时间有关 据文献报道n],中心静脉插管感染的发生与 置管留置时问有关,留置时间越长,感染及导管败 血症发生率越高,留置4,7天感染率为1.1, 8,14天为20.8,15,21天达78.9.留置时 问延长增加了经导管内腔血行感染的机会,也使细 菌在穿刺部位皮肤和导管表面充分生长繁殖,逐渐 沿导管表面向体内迁移. 2.3与导管腔暴露有关 导管尾端连接过多三通管,频繁打开或直接暴 露于空气中,测量中心静脉压时测压管开放时间过 长或测压排气时液面超过尾端均可造成逆行感染. 有研究对中心静脉置管患者进行物体表面采样发 现_6],三通开关,肝素帽及输液管接头处检出多重 耐药菌,多为表皮葡萄球菌,铜绿假单胞菌等,这些 都是导管内感染的致病菌. 2.4与导管堵塞有关 导管堵塞是引起置管感染的常见原因之一. 主要是由于冲管,封管方法不正确;没有定期冲管 导致纤维蛋白在导管内沉积;血小板及纤维蛋白粘 堵针头等原因所致[7].导管留置过程中,常因静脉 导管较长,又长期漂浮在血管中,对正常血流形成 涡流而产生微血栓,堵塞导管从而导致进一步感染 机会的增加. 2.5与导管漂移及脱管有关 中心静脉导管插入48h后血中纤维蛋白沉积 形成纤维膜,当肌肉带动导管在穿刺点内外来回进 出则造成对穿刺点的刺激引起出血感染,纤维膜成 为微生物很好的滋养层E1,6].姜红等[8]认为,导管 漂移与脱出与导管细软,活动过度,血管收缩,血液 流动,体位改变引起胸腔压力改变等因素有关,导 管漂移不仅导致导管位置改变,影响治疗效果,更 由于漂移的导管易造成对血管内膜的机械性损伤, 导致感染机会增加. 2.6与医护人员操作有关 医护人员在操作过程中,未严格执行消毒清洁 ,对手卫生及病房环境未达到消毒及清洁标 临床护理杂志2010年4月第9卷第2期 准;对无菌操作执行不及供应室未严格控制消 毒质量造成穿刺物品污染等,都会为患者带来隐 患,易引发置管后感染机会的增加.王玉环等rg]对 110名临床护理人员对中心静脉置管引起感染的 知识,态度及行为调查发现,从中心静脉置管敷料 更换,洗手,更换戴手套及遵守相关规程,定期评估 感染变化等几个方面来看,护理人员不十分了解或 虽了解一些引起感染的因素,但行为上不严格遵从 置管相关措施,也是导致中心静脉置管感染的重要 因素. 3感染的预防与控制 3.1规范无菌操作 3.1.1改善操作环境保持病室及床单位的清洁 干燥,减少人员流动,保护患者周围环境_1,病室 通风最少2次/日,30rain/次,紫外线空气消毒隔 日1次,病室空气监测2周1次;导管插入过程中 及插入后使用时易致血体液溅落现象发生率高,污 染环境物品及工作人员,用含有效氯0.5, 1.O的消毒液擦拭污染物品和溅落物,或集中处 理以保护置管环境. 3.1.2改进消毒隔离措施医务人员的手及时清 洁是防止病原菌扩散的关键,操作者在施行操作前 彻底洗手,清洗时间不少于2min,尤其注意指间的 清洁;戴一次性口罩,帽子,无菌手套;局部用消毒 棉球消毒,范围直径不小于15cm,消毒30s后方可 穿刺;扩大消毒洞巾面积至60cmX50cmEn]. 3.2选择合适的导管 3.2.1选择管径合适的单腔导管导管的管径及 腔数也显着影响感染率_1,双腔插管的感染率为 腔插管的感染率仅为3.9,导管直径, 5.ooA,单 硬度和各腔间的沟都有利于感染的发生.尽量选 择硅胶细孔径的导管,其对血管壁和周围组织的损 伤极小;由于二腔和三腔导管静脉通道多,增加了 接头污染的机会,所以最好选用单腔导管. 3.2.2抗生素浸润导管应用含抗生素锁的导 管,可使管腔内保持较高的抗生素浓度,以减少导 管内的菌落数.试验表明口引,使用万古霉素,洗必 泰,磺胺嘧啶银,米诺环素和利福平浸润导管可有 效降低导管相关血行感染率;如血行感染率高于 2,推荐全部采用抗生素浸润导管,但抗生素导管 可引发抗组织相容反应,要注意置管后的监护. 3.3置管部位合理选择 3.3.1排除置管困难,选择损伤危险小的部 位L5置管前应对患者进行评估,有置管失败 ? 59? 史,置管部位手术史,局部骨骼畸形或瘢痕者,可能 置管困难,应选择其他路径. 3.3.2置管部位与感染的关系锁骨下静脉明显 低于颈部及股静脉置管的感染率[4],因此,尽量选 择周围皮肤完整,无红,肿,痛及皮肤破损,排除曾 经穿刺失败的部位,选择锁骨下及颈内静脉置管 最佳. 3.4缩短导管留置时间 随着导管留置时间延长,CRI发生率随之上 升,故应尽可能减少导管留置时间E引.达到治疗 目的,病情允许应尽早拔除中心静脉导管;因治疗 需要长期留置者,应定时更换导管,并对拔出的导 管尖端进行细菌学培养. 3.5置管部位的护理 3.5.1皮肤消毒方法改进戚艳丽[1]对比试验 发现,对中心静脉置管采用五步法:3过氧化氢溶 液清洗一生理盐水清洗一O.5碘伏消毒一75乙 醇消毒一0.5碘伏再消毒;局部消毒面积直径 10cm,待干后再盖上8cm×10cm的无菌敷料,48h 内护理1次,穿刺点有渗血时随时护理,然后每3 天护理1次,各连接处用75乙醇每6h消毒1 次,结果表明CRI发生率显着减少. 3.5.2敷料的选择研究发现_1J引,以边长2cm 的无菌纱布覆盖穿刺点,再用透明聚氨基甲酸乙酯 贴膜固定,由于纱布能吸收因透明贴膜透气性低而 产生的湿气及少量分泌物,保持穿刺点干燥,减少 细菌繁殖,增加患者舒适感,两者联合使用,效果满 意.杨霞等El7]对比研究提出导管周围使用1碘 伏的棉质敷料(1cmXlcm)覆盖后再加用无菌透明 薄膜,能使穿刺部位伤口48h甚至更长时间保持无 菌,预防CRI效果好. 3.5.3密切观察置管局部皮肤早期观察和护理 干预可使感染减小到最小范围l_1,每天仔细观察 穿刺点周围皮肤情况,注意有无红肿,触痛,不明原 因发热或其它提示局部感染时应拆开敷料,彻底检 查置管部位.并局部皮肤情况,置管及更换敷 料的时间. 3.6导管内感染的预防和控制 3.6.1保持输入液体的无菌状态配制液体时严 格无菌操作,且现配现用;输注液体时,使用一次性 输液输血器,每日更换输液器一次,输血制品和营 养液后即刻更换输液器. 3.6.2控制管腔暴露的次数_6]密闭式输注尽量 减少取下硅胶管及输液管接头的次数,经常检查肝 ?6O? 素帽是否拧紧,若发现肝素帽松动,应立即更换. 3.7妥善固定导管 减少导管移动可减少微生物侵入损伤部位的 机会[1],导管置入后可用缝线固定于皮肤上或每次 换药后观察缝线有无脱落,并妥善固定;更换敷料 时,应注意向心性揭开敷料l_1,避免牵拉穿刺部位 及肢体;避免剧烈运动,减少肌肉运动对血管壁的 挤压,防止导管不慎脱出. 3.8保持导管通畅 3.8.1封管方法防止导管堵塞的关键是正压封 管,定时冲管和更换肝素帽[1引,每日治疗结束后用 生理盐水20ml冲管,将残余药液全部冲入血管 内,再用肝素盐水3,5ml封管,浓度为每ml盐水 100U肝素,当肝素盐水注入3ml时,要边退针边 推封管液直至针头退出. 3.8.2抗生素加肝素封管曹岚等l19对78例中 心静脉置管两种不同方式封管对比研究发现,抗生 素肝素组中心静脉置管的感染率为2.5,较肝素 封管感染率15.8能明显降低,表明抗生素加肝 素封管是降低中心静脉置管感染行之有效的方法. 3.8.3导管堵塞及时溶栓E2o]经常巡视,及时发 现堵塞原因予以纠正,冲管时如果感到阻力大,回 抽无血,不能强行推注,可用尿激酶600万U加入 1O葡萄糖100ml配置溶液,每次2ml,反复注入, 回抽,将尿激酶在导管内充分混合2,3h后抽出, 尿激酶能有效溶解血栓,恢复管道畅通;导管堵塞 应在6h内处理,此时血栓形成时间尚短,对溶栓药 物较敏感,复通机会较大. 3.9监测体温变化,必要时行细菌学检查 导管相关性败血症以发热,寒战和全身症状为 典型表现.体温和呼吸可以提示导管性菌血症的 存在,是中心静脉导管置管护理过程中监测感染发 生的重要体征E21].当患者突然出现高热~38~C, 临床又查不出其他的原因,应考虑导管感染,此时 应拔管,用无菌剪刀剪下前端0.5,1.0cm进行细 菌培养,血培养. 3.10与医院感染科合作,建立持续监测系统 成立会诊小组和医院感染管理部门合作以分 工管理的办法,实行持续监测系统,以监控病室中 心静脉置管后护理情况,并指导督促护理人员严格 执行规章制度和护理规范;医院感染管理科有目的 地进行工作人员的手,物体表面,无菌物体,血液和 临床护理杂志2010年4月第9卷第2期 导管定期监测,汇总反馈监控情况,分析CRI因 素,讨论干预措施,并组织实施u]. 参考文献 1刘文海,阎波.1100例中心静脉置管相关性感染调查[J].世界 急危重病医学杂志,2004,l(1):43~44. 2王萍,张敏,程丕叶.经外周静脉置管的护理体会及并发症防治 [J].中国医疗前沿,2008,3(4):117~118. 3赵荣,胡雪慧,崔勤,等.留置时间对体外循环术后中心静脉管 道感染的影响EJ].实用医学杂志,2007,23(4):498~499. 4郑霞,杨辉红,聂成刚,等.肿瘤患者深静脉置管相关性院内感 染分析及防止对策EJ].检验医学与临床,2007,4(12):1184 , 1185. 5何丽君,刘艳.中心静脉置管感染相关因素分析[J].医药论坛 杂志,2007,28(18):62. 6董叶丽,陈坤.外科术后中心静脉导管相关性感染危险因素的 调查分析EJ].中华护理杂志,2007,42(6):565~567. 7吴丹纯,刘银艳,练荣丽.186例中心静脉置管的并发症及护理 体会LJ].实用医技杂志,2007,14(12):1632~1633. 8姜红,明秀芬.低体重儿经外周静脉置入中心导管术后导管异 位及漂移的分析口].中国实用护理杂志,2006,22(2C):34. 9王玉环,张红英.临床护理人员对中心静脉置管引起感染的知 识,态度及行为调查EJ].护理研究,2007,21(3B):677~678. 1O张智萍,沈静.预防导管侵入性操作引起感染的护理对策[J]. 临床肺科杂志,2008,13(1):n7,118. 11金卫群.持续质量改进在预防恶性血液病患者中心静脉置管 感染中的应用EJ].浙江临床医学,2008,10(4):571. 12蔡学联.护理管理在控制中心静脉置管相关性血液感染中的 作用r.I].护士进修杂志,2006,21(8):699~700, l3李凌,沈颖.1例中心静脉导管相关性感染患者应用抗生素锁 技术的护理[J].护理学杂志,2008,23(1):73~74. 14戚艳丽.中心静脉置管穿刺处两种不同护理方法与感染关系 的研究[J].护理实践与研究,2008,5(10A):3,4. 15邴螈,雷红,郭海凌,等.3种敷料覆盖中心静脉置管穿刺部位 细菌定植的比较EJ].中华护理杂志,2004,39(5):380. 16金丽,张趁,杨金春.两种无菌敷料换药对中心静脉置管处皮 肤的影响[J].护理研究,2005,19(4C):729. 17杨霞,黄海燕,陈冬娥,等.应用碘伏敷料预防中心静脉导管感 染[J].护理学杂志,2007,22(7):53~54. 18王春妹.护理操作对PICC置管后并发症的影响U3.护理研 究,2004,18(6B):1099~1100. 19曹岚,蒋冬梅,唐春炫.肝素加抗生素混合液封管预防血透患 者中心静脉导管感染[J].解放军护理杂志,2006,23(12):91 , 92. 2O真启云.骨髓移植患者长期中心静脉置管的护理[J].海南医 学,2004,15(3):93~94. 21宋瑰琦,周彩萍.中心静脉导管相关性感染因素分析与监护 [J].中国I临床保健杂志,2007,10(3):308~309. (go稿日期:2009—06-15)