窝沟封闭家长知情同意书

窝沟封闭家长知情同意 区 小学 年级 班 家长同志: 您好: 您带孩子去医院看过牙吗,当他坐在牙椅上～听到牙钻的嗡嗡声～一定会感到害怕吧,现在不用害怕了～有一种技术可以使孩子的牙齿远离龋齿,蛀牙、虫牙,。这种技术叫窝沟封闭。 您对窝沟封闭了解吗,如果不太清楚～就请继续往下读吧: 什么是窝沟封闭,窝沟封闭是预防窝沟龋的有效方法之一。它是用一种合成的有机高分子树脂材料～涂在牙齿咬面的窝沟内～材料硬固后～可长期保留在窝沟中～隔绝了食物和细菌进入窝沟内引起龋齿的发生～就如同给牙齿穿上了一层保护衣～使牙齿免受细菌侵蚀。因此～做好窝沟龋的预防将会大大降低儿童恒牙龋的机会～ 我们将与学校协商共同组织、安排您的孩子,7岁，9岁,进行窝沟封闭。由国家经费支持～这项预防性治疗全部免费。 如您同意该项治疗请给您的孩子填写以下内容～并签字。否则～视为放弃此项治疗。 你孩子的姓名 性别 出生日期 年 月 日 家庭住址 乡,镇、街道, 村,小区, 门牌号 联系电话:宅电 ～手机号 家长签字 ,以上均为必需填写内容, 我们将根据您留下的联系方式～通知您定期复查～确保窝沟封闭效果。 以下内容医生填写: 治疗医师 ～治疗日期 ～治疗地点 09年封闭: 右上16合面 右上16腭沟 左上26合面 左上26腭沟 右下46合面 右下46颊沟 左下36合面 左下36颊沟 治疗单位: ,盖章, 二?一一年 月 日