南宁市家庭经济困难学生情况调查表附表1-1:
南宁市家庭经济困难学生情况调查表
(2015-2016年)
学生个人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
相片(必贴)
年级 / 班级
学生学籍号
入学年份
家庭人口数
入学前户籍性质
□城市□县镇非农□农村
学生居民身份证号
联系电话
家庭住址
邮政编码
家庭类型(单选)
□双亲家庭:□单亲家庭;□离异
家庭...
附
1-1:
南宁市家庭经济困难学生情况调查表
(2015-2016年)
学生个人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
相片(必贴)
年级 /
学生学籍号
入学年份
家庭人口数
入学前户籍性质
□城市□县镇非农□农村
学生居民身份证号
联系电话
家庭住址
邮政编码
家庭类型(单选)
□双亲家庭:□单亲家庭;□离异
家庭;□孤儿学生;□残疾家庭。
学生类型(可多选)
□烈士子女□残疾学生
□库区移民子女□农村独生子女
□双女结扎户
学生家庭成员情况
姓名
与学生关系
年龄
工作(学习)单位
年收入
(元)
健康情况
影响家庭经济状况信息
(本项由家庭经济困难学生据实填写,由学生家庭所在村(居)委会核实确认)
家庭年人均(纯)收入 元,家庭月人均(纯)收入 元,家庭遭受自然灾害情
况: 。家庭遭受突发意外事件: 。家庭成员因为残疾、年迈而劳动能力弱情况: 。家庭成员下岗情况: 。家庭成员患病情况: 。家庭欠债情况: 。其他情况: 。
学生签字
家庭或学生监护人签字:
学生家庭所在村(居)委会意见:
经办人签名(加盖公章)
年 月
学生家庭所在地乡镇人民政府或街
道办事处意见:
经办人签名(加盖公章)
年 月
学生家庭所在地县级民政部门意见:
□属于城乡低收入家庭
□属于城乡孤儿
经办人签名(加盖公章)
年 月
就读学校名称: 填表时间:2015年 月 日
说明:1.本表一式一份,试用小学、初中、普通高中学校使用;2.本表由学校指导学生填写,并存档。
附表1-2:
南宁市家庭经济困难学生申请认定表
(2015-2016年)
就读学校名称: 填表时间:2015年 月 日
学生个人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
相片(必贴)
年级 / 班级
学生学籍号
入学年份
家庭人口
年人均(纯)收入
元。
学生居民身份证号
联系电话
家庭住址
省/自治区 市 县
(区) 路(街) 号 。
邮政编码
学生申请认定理由
申请认定家庭经济困难学生,请选择以下经济困难类型(在选项中打√,只能选择一项,并提供相关印证
材料):
1.城镇低保家庭,需提供《城市居民最低生活保障金领取证》复印件。(含当年领取
)
2.农村低保家庭,需提供《农村特困群众最低生活保障金领取证》复印件。(含当年领取记录)
3.城乡低收入家庭学生,县级民众部门需在《学生家庭经济困难情况调查表》盖章认定。
4.城乡孤儿学生,县级民众部门需在《学生家庭经济困难情况调查表》盖章认定
5.因突发事件导致家庭经济困难的学生,需提供当年下岗待业证、伤残证、或家庭成员重大疾病病历等
证明材料复印件。
家庭经济困难情况说明(学生填写):
民主评议
评议结果
□家庭经济特别困难学生1级
□家庭经济特别困难学生2级
□家庭经济一般困难学生1级
□家庭经济一般困难学生2级
□非家庭经济困难学生
班级评议意见:
班主任: 年 月 日
学校评议小组意见:
学校资助办负责人: 年 月 日
认定决定
学校意见:
学校负责人: 年 月 日
说明:1.本表一式一份,试用小学、初中、普通高中学校使用;2.本表由学校指导学生填写,并存档。
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