血瘀气滞 病历模板

患者?，?性，?岁，因"反复腰部酸胀刺痛?年，加重?天"，于?年?月?日?时由门诊拟诊"中医：腰痛病 (血瘀气滞型）、西医：腰椎间盘突出症"收入本科。步行入科。     病例特点：     1、患者？，？，？岁，因"反复腰部酸胀刺痛?年，加重?天"入院。既往有糖尿病病史1年，现服用二甲双胍控制，血糖控制情况不详。     2、入院时症见：神清、精神可，腰部酸胀刺痛，痛有定处，痛处拒按，日轻夜重，伴左下肢牵拉痛，活动明显受限，胃纳可，二便调，无尿频尿急尿痛，睡眠可，无寒热汗出。舌质暗紫，或有瘀斑，脉涩。     3、专科情况：腰椎生理弯曲变直，无侧弯，腰部肌肉紧张，腰4/5棘间及左侧棘旁压痛（++），伴左下肢放射痛，左下肢直腿抬高试验30度（+），加强试验（+），屈颈试验（+），挺腹试验（+），梨状肌紧张试验（-），左侧小腿外侧皮肤感觉稍减退，双下肢肌力5级，双膝腱反射、跟腱反射正常，病理反射未引出。     4、实验室检查：待返。     初步诊断：         中医诊断：腰痛病                         血瘀气滞         西医诊断：腰椎间盘突出症     中医辨病辨证依据：     四诊摘要：患者？，？性，？岁，神清、精神可，腰部酸胀刺痛，胃纳可，二便调，睡眠可，无寒热汗出。舌质暗紫，或有瘀斑，脉涩。     辨病依据：患者以"腰部酸胀刺痛"为主诉入院，四诊合参，当属祖国医学"腰痛病"的范畴。舌质暗紫，或有瘀斑，脉涩，故证属"血瘀气滞"型。     辨证依据：缘患者腰部因搬抬重物（或跌扑闪挫）起病，致经脉损伤，离经之血瘀阻脉道，气血运行不畅，气滞血瘀，不通则痛，则腰痛且固定不移。舌质暗红或有瘀斑，脉涩为气滞血瘀之象。     本病病因为外伤；病机为气滞血瘀，不通则痛；起病急，病性为实，气滞血瘀为实；病位在腰部。因该病为急性起病，病程较短，病史明确，若调养得当，则预后可望好转迅速，但调摄失当，则迁延难愈，或好转后易复发。     中医鉴别诊断：本证宜与寒湿型腰痛病相鉴别，寒湿腰痛多因寒湿内阻，腰脊失养，而致腰部疼痛，其痛多为冷痛重着，遇寒加重，得热则舒；而本证则多有劳损或外伤史，其痛多为刺痛，痛有定处。故二者不难鉴别。     西医诊断依据：     1、患者？，？，？岁，因"反复腰部酸胀刺痛?年，加重?天"入院。既往有糖尿病病史1年，现服用二甲双胍控制，血糖控制情况不详。     2、入院时症见：神清、精神可，腰部酸胀刺痛，痛有定处，痛处拒按，日轻夜重，伴左下肢牵拉痛，活动明显受限，胃纳可，二便调，无尿频尿急尿痛，睡眠可，无寒热汗出。     3、专科情况：腰椎生理弯曲变直，无侧弯，腰部肌肉紧张，腰4/5棘间及左侧棘旁压痛（++），伴左下肢放射痛，左下肢直腿抬高试验30度（+），加强试验（+），屈颈试验（+），挺腹试验（+），梨状肌紧张试验（-），左侧小腿外侧皮肤感觉稍减退，双下肢肌力5级，双膝腱反射、跟腱反射正常，病理反射未引出。     4、实验室检查：待返。     西医鉴别诊断：本病应与梨状肌综合症相鉴别，两者均坐骨神经疼痛，但前者为根性坐骨神经痛，有明确的神经根定位症状及体征，直腿抬高试验及加强试验阳性；而梨状肌综合症为干性坐骨神经痛，神经根定位症状及体征不明确，但其梨状肌紧张试验阳性，故二者不难鉴别。     诊疗：（进入临床路径）     1、康复科二级护理；     2、完善各项入院常规检查，如血常规、尿常规+潜血、大便常规+潜血、肝功能、肾功能、电解质四项、血脂四项、凝血四项、爱梅丙、胸片及心电图等以了解患者身体状况，必要时行腰椎CT或MRI检查，指导临床诊治；     3、康复评定：主要参照JOA腰腿痛评分系统进行康复评定，制定康复；     4、康复功能锻炼：急性期应以卧床休息为主，减轻腰椎负担，避免久坐、弯腰等动作。疼痛明显缓解后可起床活动和自理生活，可配戴腰围保护腰部，防止症状复发，一般腰围保护3-4周，待肌力达正常后即可不用。医疗体操主要用于改善腰部灵活性及运动功能。当症状、体征好转，直腿抬高达70度左右时，指导患者按一定的程序进行腰背肌力的锻炼，以防肌肉萎缩。     5、对症处理：尼美舒利口服消炎止痛，盐酸雷尼替丁护胃；必要时予以鹿瓜多肽注射液静滴消炎止痛。     6、中医治则拟"急则治其标，缓则治其本"。治以行气活血，固腰息痛。予静滴红花注射液或灯盏细辛注射液通络止痛；予专业推拿手法减轻神经根的压迫症状，改善疼痛；予针灸活血通络止痛；予芥仙膏穴位贴敷治疗、磁珠压耳穴"疏通经络、调补肝脾肾"；予腰部中药熏蒸（活血祛瘀方）以疏经通络；予超短波、超激光等理疗以消炎止痛；以上治疗均每日一次。予热敏灸在热敏点上进行悬灸，30分钟/次·穴，6-10次/疗程。予腰部病变部位行肿痛消膏外敷以疏经通络止痛，中药热奄包外敷腰部痛处，每晚一次。中药拟身痛逐瘀汤加减如下：     川芎10        当归10        五灵脂10      香附10     甘草10        羌活10          没药10      牛膝10     秦艽10        桃仁10          红花10      地龙10     煎服法：上药加水500ml，煎30分钟，取汁100ml，分1次服完，日1剂。